“5.20”郑州局焦柳线武村站至留庄站间下行线0725信号机升级显示一般C8类事故
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1.事故概况
2015年5月20日22时08分,郑州局新乡机务段HXD2C型0026号机车牵引16079次列车运行至焦柳线武村站至留庄站间,司机汇报在下行进站信号机显示红灯的情况下,区间通过信号机(预告)0725升级显示为绿灯,机车越过0725信号机在下行二接近区段k73+011m处停车,22时15分司机确认进站信号机开放后开车。电务23时16分销记,延时68分钟,影响货车7列,构成铁路交通一般C8类事故。
2.事故原因
0725通过信号机错误升级显示为绿灯、16079次机车信号接收绿码的直接原因是:0725信号点继电器箱内微电子交流计数电码设备老化,译码器电源抗干扰能力下降,遇到电气化强干扰时,轨道电路译码器1、2死机并错误输出,错误将绿灯继电器LJ励磁吸起,点亮0725信号机绿灯并向第一接近区段X1JG发送绿码,导致16079次列车在错误的信号显示下运行至第二接近区段。
3.事故责任
西安思源科创轨道交通局开发有限公司主要责任,新乡电务段重要责任,追究郑州局电务处、计划统计处重要责任。
4.事故教训
(1)设备源头质量不良。西安思源科创轨道交通局开发有限公司存在如下问题:一是设计考虑不足,对设备长期使用老化后的技术指标变化存在的安全隐患预想不足,后期跟踪监测不及时,未及时发现电源劣化后对整体系统带来的安全风险。二是对设备超期服役后发生的掉码、故障、机车信号升级未进行全面技术分析和评估,未向设备管理单位提出合理化措施和建议,而是仅仅应设备管理单位的要求做了一批译码器以降低译码器不良引发的故障,对电源劣化隐患未及时发现解决。三是微电子交流计数电码设备在最不利条件下使用,未实现“故障导向安全”基本原则,是造成本次事故主要原因。
(2)维护单位对超期设备维修养护不到位,采取措施不力。新乡电务段在明知微电子交流计数设备存在质量缺陷,在电化区段使用可靠性、安全性不足的情况下,没有针对性的加强日常维修测试,仅停留在“打报告,等解决”的层面,未认真的从日常检查检测数据和故障处理上发现问题,没有积极和厂家沟通解决问题,是造成本次事故的重要原因。
(3)铁路局专业部门履责不到位。电务处对超大修期设备存在安全隐患预想不足,采取措施不力,安全风险警惕性不高,日常检查技术手段滞后,未及时发现微电子交流计数电码设备可能给行车造成的危害,设备大修安排迟缓,设备长期超期服役,带病运行;技术管理和设备改造管理不到位,负有不可推卸的管理责任。计划统计处安全敏感性不够,对超大修期设备更新改造工作重视不够,协调不力,在一定程度上造成设备改造滞后,负有一定管理责任。