紫云县“8•20”重大道路运输事故调查报告

2016年8月20日20时10分许，一辆牌号为贵GBC002的中型客车在紫云县境内209省道222km+300m处发生重大道路运输事故，造成11人死亡、28人受伤，直接经济损失861万元。
事故发生后，省委书记陈敏尔、省长孙志刚等领导分别作出批示，要求全力救治受伤人员，妥处善后，查明事故原因，严肃责任追究，进一步加强道路交通安全工作。省委常委、副省长慕德贵带领省政府办公厅、省公安厅、省安全监管局、省交通运输厅相关人员赶赴现场，指导抢险救援和事故善后处理工作。国家安全监管总局、公安部派员赶赴事故现场，指导事故处置和调查处理工作。
根据有关规定，8月22日上午，成立了由省安全监管局局长李尚宽任组长，省安全监管局、省监察厅、省公安厅、省交通运输厅、省总工会、安顺市人民政府等单位有关人员组成的省人民政府紫云县“8•20”重大道路运输事故调查组（以下简称事故调查组），对事故进行调查，并邀请省人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、检测鉴定等工作，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，制定了事故防范措施。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）肇事驾驶人基本情况。
袁仁海，男，身份证号522530197604100039，家庭住址紫云县松山镇教场路336号；持A1A2类驾驶证，驾驶证档案编号522500501275，初次领证日期2001年3月7日，2010年1月6日取得A1驾驶证，驾驶证审验有效期至2023年3月7日；从业资格证号5204250000110207015112，准许从事客运驾驶。非事故车辆所在公司合同聘用驾驶人,非事故车辆绑定驾驶人。事故后经检验，排除酒驾、毒驾。在事故中受伤。
（二）事故车辆情况。
贵GBC002号中型客车，所有人为安顺市佳和畅通汽车运输有限公司紫云分公司；品牌型号为中大牌YCK6898HP；使用性质为公路客运；初次登记日期2012年4月27日；档案编号520401001378；核载39人，在满载情况下允许再搭乘3名免票儿童，事故发生时实载成人35人、免票儿童5人；检验有效期至2017年4月。经营范围为省际、市际包车客运。机动车交通事故责任强制保险至2017年1月19日止，道路客运承运人责任保险和机动车辆保险至2016年6月30日止。事故后经鉴定，该车左前轮、右前轮、左后轮制动失效，驻车制动不良，不符合《机动车运行安全技术条件》（GB7258-2012）的要求。
（三）事故单位基本情况。
安顺市佳和畅通汽车运输有限公司紫云分公司，成立于2005年10月11日，统一社会信用代码为9152042578015697X2，公司类型为有限责任公司分公司（无独立法人资格），经营范围为班车客运、公交客运、旅游客运。共有客运车辆70辆，其中县际班车18辆、县内班车48辆、包车4辆（含贵GBC002号车）。分公司共7名管理人员，内设经理1人、办公室1人、财务室2人、动态监控中心2人，1名专职安全员。营业场所为紫云县松山镇教场路粮食局宿舍二栋，分公司经理、主要负责人周光羽。
安顺市佳和畅通汽车运输有限公司，成立于2005年6月22日，统一社会信用代码为91520402775308414H，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本1680万元，法定代表人、总经理燕松。道路运输经营许可证号为“黔交运管许可安顺客运字520402000003号”，有效期为2013年1月7日至2017年1月7日，经营范围为县内、县际、市际、省际班车客运，县内、县际、市际、省际包车客运，县内、县际、市际、省际旅游客运。公司下设紫云分公司、平坝分公司、普定子公司和旅游分公司，共有各类客运车辆298辆。公司住所在安顺市西秀区贵黄西路11号。
（四）事故车辆二级维护单位基本情况。
紫云自治县鸿运汽车修理有限责任公司，成立于2012年7月11日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为915204255993995989，注册资本50万元，公司地址在紫云县松山镇干桥村，法定代表人任建坤。道路运输经营许可证号为“安顺（维修）字520425001456号”，由紫云县交通运输局核发，有效期为2016年7月26日至2020年7月25日，经营范围为二类汽车维修（大中型货车维修、小型车辆维修）。
（五）事故道路基本情况。
事故现场位于紫云县境内209省道222km+300m处（小地名：枫香塘），二级公路，现场道路呈南北走向，北至安顺，南至紫云，东侧为深6.2m的路沟，西侧傍山。事故路段弯道半径125.4m，安顺往紫云方向为1km、纵坡度4.5%的连续下坡，视距50m，道路全宽8.55m，其中两侧路肩分别为0.5m，有效路面（沥青路面）为7.55m，道路东侧设置有高0.8m的钢筋混凝土防护栏。在事故发生点来车方向4.5km处公路右侧设置有20km/h限速标志，车行方向前方0.4km处设置有恢复40km/h标志。事故发生时天气为阴有阵雨，路面潮湿。
二、事故发生经过和应急处置情况
2016年8月中旬，紫云县松山镇干桥村、磨南村等38名村民准备前往安顺龙宫旅游，于是找到紫云县松山镇磨南村村民陈永康，按照每人160元收费，由陈永康负责联系车辆、购买门票、安排吃饭和负责摄影，剩下的钱为陈永康的报酬。随后，陈永康电话联系詹学勇（安顺市佳和畅通汽车运输有限公司紫云分公司驾驶员、股东）包车，商定由詹学勇派车运送客人，价格为1500元。在未向运管机构备案包车信息的情况下，8月19日下午，詹学勇电话联系袁仁海（非安顺市佳和畅通汽车运输有限公司紫云分公司合同驾驶员），让袁仁海驾驶贵GBC002号中型客车接送客人。8月20日5时30分，袁仁海驾驶贵GBC002号中型客车到龙泉山庄、海子大道等地装载乘客，于6时40分往安顺龙宫方向行驶，到达龙宫景区大门口，乘客下车后，袁仁海将车开到旋塘（龙宫景区一个景点）停放等候乘客。18时5分，乘客上车后从安顺龙宫驶往紫云县城。19时51分至20时10分之间，袁仁海连续5次接打手持电话，20时10分许，车行至209省道222km+300m处（小地名：枫香塘）时，连续下坡转弯，路面潮湿，驾驶人感觉车速过快，试图刹车制动时，车辆发生侧滑，致使右侧车身与道路左侧钢筋混凝土防护栏端头碰撞后翻坠入6.2m深的路沟中，造成4名乘车人当场死亡，7人经抢救无效死亡，共11人死亡、28人受伤的重大道路交通事故（1名乘车人未受伤。经鉴定，车辆碰撞钢筋混凝土护栏端头瞬间行驶速度为53.3km/h）。
8月20日20时12分，紫云县公安局110指挥中心接群众报警后，于20时14分指令紫云县交警大队出警。20时28分民警赶到现场，初查事故已造成4人死亡、其他人员受伤，立即向县委、县政府和有关上级部门报告情况。接到事故报告后，县委、县政府组织相关部门人员迅速赶到现场组织开展救援和善后工作。省有关部门和安顺市委、市政府及市有关部门人员及时赶赴事故现场，指导、帮助事故处置工作。至21日1时30分许，受伤人员全部送医院救治，死者遗体送殡仪馆停放，现场救援工作结束。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
驾驶人袁仁海违反道路交通安全法规，驾驶不符合安全技术条件的营运客车在行驶过程中连续接打手持电话、未集中精力谨慎驾驶、超速行驶，是导致此次事故的直接原因。
（二）间接原因。
1.安顺市佳和畅通汽车运输有限公司紫云分公司安全管理混乱。一是动态监控形同虚设，2名监控人员未经培训考核，不熟悉动态监控操作规程，未能发现事故车驾驶人超速行驶以及驾车过程中连续接打手持电话等违法行为和乘客不系安全带现象；二是对承包经营车辆疏于管理，事故车辆系周明书、詹学勇等人承包经营，该分公司未对事故车辆的运行和维护保养等进行有效管理；三是未设立负责车辆技术管理的机构，未配备专业车辆技术管理人员，对事故车辆二级维护管理不到位；四是未设置专门的安全生产管理机构，未足额配备专职安全管理人员；五是未按规定提取、设立安全生产专项资金；六是事故车辆承运人责任险过期未及时续保；七是安全管理制度不健全，未建立派车单制度；八是使用事故车辆开展包车客运业务未按规定向运管机构备案。
2.安顺市佳和畅通汽车运输有限公司未履行对分公司的安全管理职责。对分公司车辆长期违法开展包车业务问题未能及时发现并纠正；公司自身存在安全管理制度及机构不健全，专职安全管理人员配备不足等问题。
3.紫云鸿运汽车维修有限责任公司二级维护作业弄虚作假。事故车辆8月15日进场进行二级维护，该公司未进行维护保养便出具维护合格证，致使车辆存在的左前轮、右前轮、左后轮制动失效以及驻车制动工作不良等安全隐患未能得到及时发现和消除。
4.紫云县交通运输管理部门安全监管不力。紫云县运管所管理混乱，监管责任不落实，对辖区内道路运输企业长期存在的违法包车现象监管不力，对辖区内道路运输企业和汽车维修单位安全监管不力。紫云县交通运输局对道路运输工作领导不力，对所属紫云县运管所存在的上述问题未能及时发现和纠正，未及时配齐配强运管所管理人员、整治管理混乱状况，未指导运管所加强业务监管和安全监管。
5.紫云县公安交管机构路面管控不力。县交警大队对客运车驾驶人长时间连续接打手持电话、超速行驶等交通违法行为查处不力。紫云县公安局未及时发现并纠正县交警大队工作中存在的上述问题，对县交警大队工作指导不力。
6.安顺市交通运输管理机构工作指导不力。安顺市道路运输局内部管理混乱，领导班子及中层管理干部职权不明确、配备不到位，对紫云县运管所业务指导不力。安顺市交通运输局未能及时发现并纠正市道路运输局存在的上述问题，未及时配备道路运输管理领导班子及任命各科室负责人。
7.安顺市公安交警支队工作指导不力。对紫云县公安交警大队开展路面管控工作指导不力，对辖区内客运车辆超速、驾驶人行车途中接打手持电话等交通违法违规行为查处不力。
（三）事故性质。
经调查认定，紫云县“8•20”重大道路运输事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关追究责任人员。
1.袁仁海，男，事故车辆驾驶人，驾驶营运客车超速行驶，驾驶过程中连续接打手持电话，未按操作规范安全驾驶导致事故发生。对事故负有直接责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
2.詹学勇，男，事故车辆股东。擅自聘用非客运公司合同驾驶人驾驶公司营运客车。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
3.王刚，男，事故车辆绑定驾驶人。明知客运车辆未开展二级维护，开具虚假二级维护合格证书报公司存档，致使车辆存在重大安全隐患带病上路。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
4.周光玉，男，安顺市佳和畅通汽车运输有限公司紫云分公司专职安全员，负责分公司安全隐患排查治理。未认真履行工作职责，从未对事故车辆进行隐患排查，致使车辆带病上路行驶；未严格审核客运车驾驶人是否符合要求，致使非公司合同驾驶人驾驶公司营运客车发生事故。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
5.周光羽，男，安顺市佳和畅通汽车运输有限公司紫云分公司主要负责人。放任公司客运包车非法经营，未履行企业主要负责人的安全管理职责，企业安全管理混乱。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。按照《安全生产法》第九十一条规定，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终生不得担任道路运输行业生产经营单位主要负责人。
6.周怀劲，男，中共党员，安顺市佳和畅通汽车运输有限公司副总经理，分管客运业务、安全生产、动态监控等工作。安全生产管理工作失职，公司安全管理混乱，对下属分公司安全生产工作疏于监管,对下属分公司客车长期违规开展包车业务失察。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
7.张涛，男，紫云县鸿运汽车维修有限责任公司质量检验员、技术负责人。明知事故车辆未进行二级维护作业，仍签发合格证，致使车辆带病行驶。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
8.任建莉，女，紫云县鸿运汽车维修有限责任公司实际负责人。明知事故车辆未进行二级维护作业，仍开具合格证，致使车辆带病行驶，且指使张涛补签相关单据。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
9.周奎勇，男，中共党员，紫云县公路运输管理所所长。该所内部管理混乱，安全责任不落实。分管安全的副所长2015年3月被聘为紫云县交通发展有限责任公司副经理后，未及时对其分管的安全工作进行统筹安排；对上级任命的安全法规股股长，未调整到岗，仍一直在财务室工作；稽查大队长被抽调到县交通运输局工作后，未对稽查工作进行统筹安排等。致使该所对道路运输企业的安全监管不力，对企业存在的重大安全问题不能及时发现和处理,对企业长期非法经营包车业务打击不力。对事故负有重要责任，涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
以上人员属于中共党员或行政监察对象的，待司法机关作出处理后，由纪检监察机关或具有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
（二）建议给予党政纪处分人员。
1.文永兵，男，中共党员，紫云县交通运输局党组成员、县海事处副处长（主持工作），在交通运输局分管安全生产。对道路运输安全工作督促指导不力，明知运管所安全监管工作存在重大问题，但未督促采取措施解决。对事故负有主要领导责任，建议给予撤销党内职务、行政撤职处分。
2.李登明，男，中共党员，紫云县交通运输局党组书记、局长。党组班子未安排人员分管运管所工作，对运管所工作监督指导不力，不能及时发现和处理运管所管理混乱、安全监管不力等问题。对事故负有重要领导责任，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
3.李鑫，男，中共党员，紫云县公安局交警大队副大队长兼一中队中队长。作为事故发生路段辖区管控责任人，对辖区道路交通管控不力，对客运车辆超速、驾驶人行车途中接打手持电话等交通违法行为查处不力。对事故负有重要责任，建议给予行政记大过处分。
4.钱刚，男，中共党员，紫云县公安局交警大队大队长。未加强危险路段交通管控，未采取有效手段整治危险路段超速、驾驶人行车途中接打手持电话等违法违规行为。对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。
5.张凯，男，中共党员，紫云县公安局副局长，分管公安交警工作。对交警大队工作开展督促指导不力。对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。
6.马照亮，男，2014年6月至2016年8月2日任紫云县常务副县长，期间分管交通工作（现任中共普定县委副书记）。对道路运输安全工作领导不力，对道路运输企业安全监管工作督促不力。对事故负有领导责任，建议给予党内警告处分。
7.王永胜，男，中共紫云县委副书记、紫云县县长。对道路运输安全工作领导不力。对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。
8.蒲志刚，男，中共党员，原安顺市交通运输局党组成员、副局长，安顺市道路运输局局长（2016年8月15日起任安顺市交通建设投资有限责任公司党委书记、董事长）。任安顺市道路运输局局长期间，对全市道路运输安全监管工作领导不力，道路运输局行政管理混乱,对紫云县运管所工作指导不力。对事故负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
9.廖正海，男，中共党员，安顺市交通运输局党组书记、局长。未能及时调整理顺安顺市运管、客管机构合并后的道路运输管理机构及其人员配备，致使安顺市道路运输局领导班子不齐，安全责任不落实，管理混乱。对事故负有领导责任，建议给予党内警告处分。
10.邱梦飞，男，中共党员，安顺市公安局交警支队副支队长，分管交通秩序管控工作。对紫云县交警大队交通秩序管控工作指导不力，未能有效督促紫云县交警大队有效查处车辆超速和驾驶人行车途中接打手持电话等交通违法行为。对事故负有领导责任，建议给予行政记过处分。
11.魏虓，男，中共党员，安顺市公安局党委委员、交警支队支队长。对紫云县交警大队工作指导不力。对事故负有领导责任，建议给予诫免谈话。
以上国家机关工作人员涉嫌渎职犯罪的，由检察机关依法追究。
（三）建议给予行政处罚人员。
1.任建坤，男，紫云鸿运汽车维修有限责任公司法人代表，紫云县工商联副主席。作为公司法人代表，对公司汽车维修业务疏于监管。对事故负有重要管理责任，建议按照《安全生产法》第九十一条规定，终生不得担任道路运输行业生产经营单位主要负责人。
2.燕松，男，安顺市佳和畅通汽车运输有限公司总经理、法人代表，安顺市、西秀区政协委员，中国民主建国会安顺市支部委员。履行企业主要负责人安全生产管理职责不到位，企业安全管理混乱。对事故负有重要领导责任，建议撤销其总经理职务，由安顺市安全监管局对其处上一年收入60%罚款。按照《安全生产法》第九十一条规定，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人，终生不得担任道路运输行业生产经营单位主要负责人。
（四）对有关单位的处理建议。
1.安顺市佳和畅通汽车运输有限公司。安全管理混乱，对分公司的监督管理缺位，其紫云分公司安全管理失控，导致事故发生。建议依照《安全生产法》第一百零九条规定，由安顺市安全监管局给予100万元罚款的行政处罚；依照《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》（国发﹝2012﹞30号）规定，道路运输管理机构3年内不得受理该公司新增客运班线申请和新增旅游车辆申请。由安顺市道路运输管理机构组织工作组对该公司进行全面整顿，省交通运输厅对整顿工作进行督办。
2.紫云鸿运汽车维修有限责任公司。对事故车辆未进行二级维护作业便出具二级维护合格证，导致车辆隐患未能得到消除，造成事故。建议吊销该公司道路运输经营许可。
3.紫云县运管所。内部管理混乱，人员职责不清，对道路运输从业单位安全监管不力。建议紫云县人民政府派驻工作组对其进行整顿，健全管理机构，配齐配强干部，理清岗位职责，切实加强道路运输安全监管。
4.责成紫云县人民政府向安顺市人民政府作出深刻书面检查。由安顺市对中共紫云县委、紫云县政府主要负责人进行约谈。
5.责成安顺市人民政府向省人民政府作出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施
（一）切实强化安全生产红线意识。安顺市、紫云县要深刻汲取本次重大道路运输事故沉痛教训，认真贯彻落实党中央、国务院及省委、省政府领导关于安全生产工作的一系列重要批示精神，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守安全生产红线意识，坚持“党政同责、一岗双责”、“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，落实属地安全监管责任和企业安全生产主体责任，认真研究事故预防和工作改进措施，强化道路客运安全监管，坚决避免类似事故再次发生。
（二）切实加强客运车辆二级维护监管。全省特别是安顺市、紫云县要切实加强对客运车辆二级维护企业监管，立即组织开展专项检查，全面清查各二级维护企业是否按标准进行维修作业、是否存在开具虚假合格证行为，严厉打击客运车辆维修保养过程中存在的各种违法违规行为，坚决避免未经检测出具虚假合格证行为，防止客运车辆带病上路运行。紫云县要立即组织相关单位，安排今年以来经紫云鸿运汽车修理有限公司进行二级维护的所有营运客车，到具有相应资质的二级维护点进行复检，消除隐患。
（三）立即开展道路交通安全专项整治活动。安顺市要针对事故暴露出的突出问题，进一步加强客运车辆安全监管，立即在全市范围内组织开展一次专项整治行动，集中整治客运车辆驾驶人在驾驶过程中接打手持电话、超速行驶等严重违法行为；依法对未按规定申报线路牌、不按规定线路经营等非法包车业务行为进行严肃查处；严格客运场站“三关一监督”制度，督促客车驾驶员落实“五不两确保”，大力整治不按标准开展车辆例检、客车超员、乘客不系安全带等行为，多措并举保障道路运输安全。
（四）强化道路运输行业安全监管。安顺市、紫云县要针对目前道路运输管理部门存在的安全监管人员不到位、职责不清晰等没人管、不会管的问题，及时进行研究，采取措施解决，切实提高道路运输安全监管水平。要加强对道路运输企业安全监管，认真系统检查道路运输企业安全管理制度是否健全完善、安全经费是否按规定提取和使用、安全管理机构是否健全、专职安全管理人员配备是否符合要求、动态监控人员是否满足监控需要、发现隐患和违规行为是否严格处理等。要指导督促道路运输企业加强对所属分公司、子公司的安全管理，严格管理标准，不折不扣落实各项安全管理措施。要认真研究进一步加强承包经营客运车辆的安全管理工作，切实将客运车辆承包人、驾驶人和车辆纳入道路运输企业的统一管理，严肃处理以包代管行为。
（五）进一步加强公路安全生命防护工程建设。全省特别是安顺市要深入贯彻落实《国务院办公厅关于实施公路安全生命防护工程的意见》，切实树立“安全设施只能加强不能减弱”的理念，进一步加强公路隐患的排查治理，逐步消除存量，不增新量，区分轻重缓急，突出重点，切实实施好公路安全生命防护工程。对急弯、陡坡、路侧险要等路段，要作为重点加强安全防护设施建设。要严格公路安全防护设施建设程序和建设标准，规范设计，严格审批，确保安全防护效果。