云南省红河州建水县通建高速公路“8·22”重大道路交通事故调查报告
2016年8月22日5时25分许，红河州建水县通建高速公路K20+261M处，发生一起10人死亡、2人受伤、直接经济损失约350万元的重大道路交通事故。
8月25日，经省人民政府批准，成立由省安全监管局牵头，省监察厅、公安厅、交通运输厅、总工会和红河州人民政府及其相关部门组成的省政府红河州建水县通建高速公路“8.22”重大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请省人民检察院派员参加，对事故进行了全面调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、检验鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议及事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故车辆、驾驶人及事故道路情况
（一）事故车辆情况
1.云F.50684号“中联牌ZLJ5320JQZ25V”重型非载货专项作业车。所有人：杨春花，使用性质：非营运，车辆发动机号码：1611C079706，车辆识别代码：L5E5H3D33BA033176，车辆核定载人数为2人，注册登记、发证日期为2011年07月21日，检验合格有效期至2017年7月，该车第三者责任强制保险于2016年8月15日到期，商业保险于2016年6月18日到期。
经检验：云F.50684号车制动系不合格。
2.云G.G6328号“解放牌CA5030XYK11L3RE31”轻型仓栅式货车。所有人：吴崇康，使用性质：非营运，车辆发动机号码：01408564，车辆识别代码：LFNA3KBB4ATA43869，车辆核定载人数为6人，注册登记、发证日期为2010年11月04日，检验合格有效期为2016年11月，该车第三者责任强制保险、商业保险有效期均至2016年11月5日。
经检验：云G·G6328号车发生事故时转向系、制动系、照明信号装置、行驶系部件齐全，连接完好，功能有效。
（二）事故车辆驾驶人情况
1.云F.50684号车驾驶人：吴自克，男，准驾车型：B2，初次领证日期：2016年08月11日，有效期始止：2016年08月11日至2022年08月11日，驾驶证在有效期内，属实习期。车主杨春花与驾驶人吴自克系继母子关系，不存在雇佣关系。
经检验：吴自克的血液中未检出乙醇成分。
2.云G.G6328号车驾驶人：吴崇康，男，准驾车型：B1E,初次领证日期：2003年06月20日，有效期始止：2015年06月20日至2025年06月20日，驾驶证在有效期内。
经系统查询，吴崇康共有两条违法处理记录，分别为驾驶云G.G6328号车2013年11月25日载货长度、宽度、高度超过规定和2015年7月9日因擅自改装机动车被现场处罚。
经检验：吴崇康的血液中未检出乙醇成分。
（三）事故现场道路情况
事故现场位于红河州建水县境内通建高速公路20千米加261米处。道路系双向四车道高速公路，呈南北走向，南至建水方向,北至通海方向,其中,通海至建水方向道路有效路面宽度8.25米，建水至通海方向道路有效路面宽度9.6米。事故现场中心路段为弯坡，由北向西南为右转弯下坡,坡度-3%,弯道半径210米,行车视距150米，路面性质为干燥沥青；通海至建水方向18千米处、19千米加100米处，分别设置有2个自救匝道，设置有小车限速100千米/小时、大车限速60千米/小时的限速标志牌（事故路段设计车速60千米/小时）,并设置有多块警示标识、标牌,事故路段各项指标符合相关技术规范、标准和设计文件要求。事故发生时天气晴。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2016年8月22日4时20分许，吴崇康驾驶云G.G6328号轻型仓栅式货车搭载南庄镇村民11人（其中驾驶室4人、货箱8人）由建水县南庄镇南庄铺村出发，一同前往昆明进货，4时32分经羊街收费站驶入通建高速公路。4时45分许，从昆明前往蒙自大屯方向的吴自克驾驶云F.50684号重型非载货专项作业车进入通建高速公路由通海驶往建水方向，5时25分许，行驶至通建高速公路K20+261M处，撞击中央隔离防护栏，驶入对向车道（建水至通海方向）与吴崇康驾驶的云G.G6328号车相撞，造成云G.G6328号车驾乘人员10人死亡、2人受伤的重大道路交通事故。
（二）事故救援及善后处置情况
2016年08月22日5时29分，红河州公安局交通警察支队鸡石通建高速公路交巡警大队接到建水县公安局110指挥中心指令后，立即出警赶赴事故现场抢救受伤人员、保护现场、核实事故伤亡情况、维护交通秩序。建水县委、政府接到事故报告后，立即启动应急预案，及时成立事故应急处置工作领导小组，及时展开伤员救治、善后处置。红河州委政府主要领导、党政分管领导率相关部门负责人第一时间赶赴事故现场指挥救援处置，指导伤员救治、安抚死者家属、安排部署善后等工作；当日，迅速成立事故调查组展开工作。
时任省委书记李纪恒、省长陈豪，副省长丁绍祥、张太原、董华分别作出重要批示，要求全力救治受伤人员，妥善处理死者善后事宜，严肃事故查处和责任追究；深刻吸取事故教训，坚决整治超员超载等违法违规行为，切实加强道路交通安全监管。省安全监管局、省公安厅有关负责同志及时赶赴事故现场，指导事故救援和善后处置工作。
国家安监总局、公安部有关同志及时赶赴现场指导、督促应急处置和事故调查处理工作。
三、事故责任认定、事故发生的原因和事故性质
（一）事故责任认定
云F.50684号重型非载货专项作业车驾驶人吴自克承担本次交通事故全部责任。
（二）直接原因
驾驶人吴自克在实习期内没有由持相应或更高准驾车型驾驶证三年以上的驾驶人陪同下，进入通建高速公路行驶，夜间途经长下坡、多弯路段时超速行驶（发生事故时车速约为83km/h，该路段大车限速60 km/h，超速38.3%），车辆失控临危采取措施未成功，导致车辆撞击中央隔离护栏后，驶入对向车道侧翻后与吴崇康驾驶的由建水驶往通海方向的云G.G6328号轻型仓栅式货车相撞，是导致本次道路交通事故的直接原因。
（三）间接原因
1.云G.G6328号事故车辆货箱违法载人上高速公路行驶，加大了事故的损害后果，是造成重大人员伤亡的重要因素。乘车人员安全意识淡薄，乘坐货箱禁止载人的货车，缺乏自我保护意识。
2. 建水县、南庄镇党委政府落实道路交通安全工作责任不够全面，强化道路交通安全工作，堵住监管盲区，加强辖区内车辆的动态、长效监管存在漏洞；南庄铺村委会开展道路交通安全宣传教育工作存在死角，对辖区内存在人货混装、货车载人等道路交通违法行为情况掌握不清，报告不及时，辖区内机动车驾驶人、群众交通安全意识淡薄，交通违法行为在一定程度上存在。
3.公安交管部门监管工作有死角，执法检查工作存在盲点。建水县南庄镇派出所对农村道路交通安全源头管理存在疏漏，针对货车违法载人等交通违法行为缺乏有效的监管措施。建水县公安局及县交警大队对乡镇派出所、交警中队道路交通安全工作督促、检查、指导力度不够；对辖区内的交通违法重点未能全面把握，对当地派出所、交警中队采取有针对性的督促、指导工作力度不够。
4.交通、运政部门对道路运输管理工作指导监督力度不够。根据有关规定，运政部门负有对辖区道路客、货运等相关行业市场监管和许可、驾驶人员培训教育的职责，但对辖区内取得从业资格驾驶人的管理和教育存在疏漏。
（四）事故性质
经调查认定，该起事故属非生产安全事故，是一起重大道路交通责任事故。
四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.吴自克，肇事车辆云F∙50684驾驶人。对该起重大道路交通事故发生负全部责任，依法承担民事赔偿责任，涉嫌交通肇事罪，建议依法追究其刑事责任。吴自克于2016年8月22日被建水县公安局刑事拘留，于2016年8月31日被建水县人民检察院批准逮捕。
（二）建议免予追究责任的人员
2.吴崇康，云G∙G6328号车驾驶人。驾驶货车违法载人，鉴于在该事故中死亡，不再追究其责任。
（三）建议给予行政处罚的人员
3.杨春花，云F∙50684车主，未按规定对机动车办理第三者强制责任保险，由鸡石通建高速公路交巡警大队按照《道路交通安全法》第98条规定进行处罚，并依法承担民事赔偿责任。
（四）建议予以党纪政纪处分的人员
该起事故虽不是生产安全事故，但鉴于该事故造成了较大社会影响，为汲取教训、推动工作，建议对下列人员进行党纪政纪处分：
4.尚跃，中共党员，建水县南庄镇南庄铺村委会村主任，南庄铺村道路交通安全工作第一责任人，在开展道路交通安全工作中，未严格督促检查，对事故车辆未予认真监管；开展宣传教育成效不明显，当地驾驶人员、群众安全意识淡薄，交通违法行为在一定程度上存在。对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条之规定，建议给予党内严重警告处分。
5.张震亚，中共党员，建水县南庄镇南庄铺村委会党总支书记，落实“党政同责，一岗双责”，加强道路交通安全工作存在差距，开展宣传教育成效不明显，未严格督促检查，交通违法行为在一定程度上存在。对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第113条之规定，建议给予党内严重警告处分。
6.朱学跃，中共党员，建水县南庄镇镇长，南庄镇道路交通安全工作第一责任人，开展打非治违、推广丘北经验等道路交通安全工作成效不够明显，未严格督促检查指导南庄镇有关部门、南庄铺村委会履行职责，当地交通违法行为在一定程度上存在。对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条之规定，建议给予行政警告处分。
7.王滔，中共党员，建水县南庄镇党委书记，落实“党政同责，一岗双责”存在差距，未严格督促检查指导南庄镇有关部门、南庄铺村委会履行职责。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第6条、第7条之规定，建议对其进行谈话诫勉。
8.欧红文，中共党员，建水县南庄镇派出所副所长、交警中队长。分管道路交通安全工作，对辖区内的货车载人违法行为查处力度不够，对事故发生负有主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条之规定，建议给予行政警告处分。
9.马建军，中共党员，建水县人民政府副县长、县公安局局长，分管建水县道路交通安全管理等工作，督促公安交警部门落实路面管控有关措施有死角。对事故发生负有重要领导责任。依据《中国共产党问责条例》第6条、第7条之规定，建议对其进行书面诫勉。
10.赵鸿斌，中共党员，建水县公安局副局长、县交警大队长，对建水县农村货车违法载人行为的整治督促、指导力度不够。对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条之规定，建议给予行政警告处分。
11.王珽宇，中共党员，红河州建水交通运政管理所副所长，分管运政稽查、驾驶员培训工作。对辖区内持有从业资格驾驶人员的管理和教育力度不够。对事故发生负有重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第20条之规定，建议给予行政警告处分。
(五)对相关责任单位处理建议
12.责成建水县人民政府向红河州人民政府作出深刻书面检讨。
13.责成红河州人民政府向省人民政府作出深刻书面检讨。
五、事故防范和整改措施
红河州建水县通建高速公路“8˙22”重大道路交通事故，暴露出驾驶人员安全意识、法纪意识淡薄，违法载人等严重问题，也暴露出有关部门监管责任落实力度不够，安全监管还存在死角和盲点。为深刻汲取事故教训，进一步强化道路交通安全隐患排查治理和管控措施，坚决杜绝类似事故发生，提出以下防范措施。
（一）强化责任落实，细化防范管控措施。全省各级公安交管部门，要进一步强化对重型非载货作业车辆上高速公路行驶的监管，落实监管措施，杜绝监管死角。红河州要针对南庄镇驾驶人员安全意识差、货车违法载人夜间上高速公路行驶躲避监管的问题，认真排查监管体系、责任落实和监管措施等方面存在的薄弱环节，制定整改措施，加强盯守、劝导和执法监管。
（二）加强宣传教育，全面排查治理隐患。红河州各级公安交警、交通运输、运管部门，要多方式、多渠道、多频次开展交通违法行为大曝光和道路交通安全知识宣传教育工作，各乡镇和村委会要采取切实有效措施，深入农村及边远山区进村入户开展宣传教育活动，提高全社会的交通安全意识和参与意识。红河州人民政府要针对此次事故暴露出来的问题，全面开展安全隐患大排查大整治，要进一步加强对事故高发路段的隐患排查治理，通过采取增加设置事故多发路段标志牌、设置彩色网络振荡减速带、将部分中央隔离带和路侧波形护栏改为消能防护墙并将中央隔离带加高，对路面进行防滑处理等措施，提高安全防护能力。
（三）强化监管执法，严查违法违规行为。红河州要加大执法力度，加强公路巡逻管控，重点查处“两客一危”车辆、校车（接送学生车辆）、“营转非”车辆、货车、微型面包车的违法行为；加大对赶集天、婚丧嫁娶、学生收放假日、重要节假日等群众出行比较集中时段的管控；严厉打击非法营运、超员、超载、酒后驾驶、货车违法载人等违法行为。全省各级公安交警部门要适时开展专项行动，加大对实习期驾驶人单独驾驶车辆进入高速公路等违法行为的查处力度。
（四）发挥劝导作用，大力整治农村交通违法行为。红河州要进一步加强农村道路交通安全管理组织体系建设，落实工作职责，规范工作行为，加大劝告盯守、打击非法行为力度，加强隐患排查、专项整治、督导检查，切实消除货车违法载人、人货混装等监管的“死角”和“盲区”。大力推进农村地区“两站、两员”建设，建立健全“五个一”防控体系，强化乡镇（街道）、村（居）委会道路交通安全监管责任，推动乡镇（街道）成立专兼职农村道路交通安全联合检查和交通协管队伍建设，形成“乡镇（街道）主导、相关部门联动、村（居）委会参与”的农村道路交通安全管理机制。
（五）完善工作机制，加大群防群治力度。要建立健全道路交通安全监管制度，完善举报奖励机制，畅通交通违法行为举报渠道；红河州要认真落实辖区车主、驾驶人签订道路交通安全责任书、承诺书制度，落实农村道路交通安全包保责任；建立健全辖区机动车、驾驶人基础台账管理，落实“一车一档”、“一人一档”、“一盯一”、“一帮一”监管措施。
（六）建立联动机制，堵住监管漏洞。各类道路一旦建成通车，监管力量必须同步配合跟上，各职能部门要根据职责分工，组织人员加强巡逻管控。红河州公安交警、交通运输、运政、公路运营单位要建立联合管控机制，特别是针对夜间违法载人、超载、超速、人货混装等车辆上路行驶问题，在收费站出入口、集市街口、车站口、进入主干公路口、出入村口加强检查，堵住监管漏洞。