益阳市凯迪绿色能源开发有限公司“3•1”一般车辆伤害事故调查报告
2016年3月1日14时10分，益阳市凯迪绿色能源开发有限公司燃料场发生一起车辆伤害事故，致1人死亡,直接经济损失69.8万元（不含事故罚款）。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）及《益阳市人民政府办公室关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（益政办发[2013]19号）规定，经市人民政府批准，成立了由市安监局牵头的事故调查组，市安监局副局长刘轶才任组长，益阳高新区管委会、市监察局、市交警支队、市总工会为成员单位，同时邀请市检察院参加事故调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、制作询问笔录、收集相关书证、物证及影像资料，查明了该起事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
（一）事故发生时间：2016年3月1日14点10分
（二）事故发生地点：益阳市凯迪绿色能源开发有限公司露天燃料场
（三）事故肇事车辆：1号装载机
（四）事故责任单位：益阳市凯迪绿色能源开发有限公司
（五）事故类别：车辆伤害
（六）事故伤亡人数：死亡1人
（七）直接经济损失：69.8万元(不含事故罚款)
二、事故基本情况
（一）事故单位相关情况。
益阳市凯迪绿色能源开发有限公司（以下简称益阳凯迪电厂），成立于2007年2月12日，公司法定代表人李满生，公司类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），公司住所：益阳市高新区谢林港镇北峰山村，注册资本：陆仟万元整，营业期限2007年2月12日至2027年2月11日，经营范围：政策允许的绿色能源开发与管理。
益阳凯迪电厂下设发电部和燃料部，燃料部属于湖南格薪源生物质燃料有限公司益阳项目部，湖南格薪源生物质燃料有限公司（以下简称格薪源公司）, 成立于2015年1月22日，公司法定代表人朱华银，公司类型为有限责任公司（法人独资），公司住所：长沙市芙蓉区五一大道158号，注册资本：壹亿元整，营业期限2015年1月22日至2035年1月22日，经营范围：生物质燃料的开发、收集、加工、销售及利用。
（二）益阳凯迪电厂料场管理及燃料收购相关情况
益阳凯迪电厂与格薪源公司同属凯迪生态环境科技股份有限公司子公司，安全管理实行层级管理，根据集团公司分工，格薪源料场安全管理工作纳入项目部所在地电厂安全管理体系、由所在地电厂负责消防及安全管理。益阳凯迪电厂总经理胡峰波为安全生产第一责任人，格薪源公司益阳项目部总经理李建华，负责燃料部全面工作，料场的安全与日常管理由料场管理部部长詹鹏具体负责。益阳凯迪电厂料场分1、2、3期干料棚和露天料场，其中1、2期干料棚由电厂发电部负责，3期干料棚与露天料场由格薪源公司益阳项目部负责，料场采用定置化管理，具体工作在料场部长和料场主管的领导下开展。
益阳凯迪电厂根据生产需求收购燃料，入厂燃料根据卸料需求及标准，采用人工卸料和机械卸料两种方式。2015年9月益阳市朝阳恒昌房屋设备维修有限公司承包益阳凯迪电厂卸料业务，承包期为一年，并签订了《生物质燃料卸料承揽合同》。
（三）肇事车辆及驾驶人情况
1、肇事车辆基本情况：肇事车辆为山东临工装载机，型号;LG953,出厂编号：C9019762，购买日期:2012年4月12日，使用地点：厂内,车辆所有人：益阳凯迪电厂。
2、驾驶人基本情况：邓跃海，男，1982年9月出生，益阳市赫山区谢林港镇北峰山村人，事发时为肇事装载机驾驶人。机动车驾驶证证号：430903198209121212，准驾车型为C1E，档案编号：430900139535，初次领证日期：2005年11月7日，有效期至2017年11月7日。邓跃海于2014年接受益阳凯迪电厂聘用，从事公司安排的相关工作，2015年7月18日经公司安排到燃料部开装载机，负责对公司收购的燃料进行收堆。
三、事故发生经过及善后处理情况
2016年3月1日，益阳凯迪电厂入厂燃料量较多，1期干料棚是厂区燃料掺配和上料区域，2、3期干料棚已堆满，由于干料棚场地有限，入厂燃料车辆不能及时进入棚内卸料，于是被安排到露天料场卸运燃料。13时40分，稻壳车湘11-M3682运送稻壳到露天料场，在靠近西边整料区域从南朝北由卸料队长曹国平带领盛放军等6名卸料工对稻壳进行卸料。14时，卸料完毕，稻壳车湘11-M3682驶离燃料场，6名卸料工离开卸料区到整料区域准备休息，此时曹国平仍在卸料区域由东向西行走，并边走边接打电话。14时10分，司机邓跃海驾驶1#装载机沿燃料场边缘至西边整料区域将卸运的稻壳由南北方向进行收堆，邓跃海看到稻壳车驶离卸料区，卸料工已坐到整料区开始休息，但未注意到曹国平还在卸料区行走，于是驾驶装载机倒车，在倒车过程中装载机左侧保险杆将曹国平撞倒，此时邓跃海并未发现装载机已撞人，继续快速倒车，导致倒地后的曹国平被装载机左侧后轮刮伤，同时头部遭装载机左侧前轮压伤，这时正在整料区休息的卸料工盛放军看到装载机撞了人，立即呼叫邓跃海停车，邓跃海停车后立即与其它卸料工对受伤的曹国平进行查看，此时曹国平因头部受伤严重当场死亡。
事故发生后，益阳凯迪电厂积极、迅速处理善后事宜，于3月2日与死者家属达成赔偿协议，善后工作平稳有序。
四、事故原因及性质
（一）事故的直接原因
1、装载机驾驶员邓跃海安全意识淡薄，违规违章操作，倒车前未察明作业车辆周围情况，倒车速度过快。
2、1号装载机左侧后视镜缺失、倒车语音警示系统损坏。
（二）事故的间接原因
1、益阳凯迪电厂安全生产主体责任落实不到位。未按要求对装载机司机及卸料人员进行必要的安全教育培训，从业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强。
2、益阳凯迪电厂安全管理制度不健全，燃料场现场管理混乱，卸料与堆垛交叉作业，企业安全生产管理人员督促、检查安全生产工作不力，现场安全管理不到位，料场作业装载机左侧后视镜缺失、倒车语音警示系统损坏的事故隐患未及时发现并消除。
（三）事故性质
经调查认定，益阳市凯迪绿色能源开发有限公司“3·1”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
曹国平，益阳凯迪电厂卸料工，安全意识淡薄，自我保护意识不强，卸料结束后未及时撤离卸料区域，行进过程中接打手机，注意力不集中，未能及时避让装载机，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议追究责任人员
1、邓跃海，益阳凯迪电厂装载机驾驶员，安全意识淡薄，在驾驶装载机进行作业前未按要求检查车辆是否处于良好状态，倒车前未察明车后左右情况，倒车速度过快，违规违章操作，对事故的发生负有直接责任，建议由公安机关依法追究其责任。
2、胡峰波，益阳凯迪电厂总经理，督促、检查安全生产工作不力，对从业人员安全培训教育不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定，建议由益阳市安全生产监督管理局依法给予罚款的行政处罚。
3、李建华，格薪源公司益阳项目部总经理，督促、检查安全生产工作不力，对聘用的卸料人员把关不严，对装载机驾驶员违章操作行为发现不及时，对燃料场检查监督不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任，建议公司依据内部规定给予处理。
4、詹鹏，格薪源公司益阳项目部管理部部长，负责料场安全与日常管理，未能认真履行职责，未认真组织开展隐患排查治理工作，对料场管理混乱等问题未及时进行整改，管理不力，对事故的发生负有主要领导责任，建议公司依据内部规定给予处理。
5、刘尔东，格薪源公司益阳项目部料场主管，对设备管理业务不熟悉，对装载机带故障缺陷作业情况掌握不清，设备维护保养不到位，对事故的发生负有直接领导责任，建议公司依据内部规定给予处理。
6、姜鑫，益阳凯迪电厂安健环专干，负责公司日常安全管理，检查指导燃料场安全工作不力，对事故的发生负有领导责任，建议由公司依据内部规定给予处理。
7、左彬，益阳凯迪电厂质检员，未认真履行现场安全监管职责，现场安全巡查不力，未合理控制和引导卸料车辆到指定区域进行卸料，对事故的发生负有直接领导责任，建议由公司依据内部规定给予处理。
（三）对责任单位的处理建议
益阳市凯迪绿色能源开发有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训不到位，燃料场现场安全管理不力，设备管理和维护、保养不到位，教育和督促从业人员严格遵守安全规章制度、安全操作规程不力，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由益阳市安全生产监督管理局依法给予罚款的行政处罚。
六、防范及整改措施
（一）益阳市凯迪绿色能源开发有限公司要深刻反思和吸取“3·1”事故教训，严格履行企业安全生产主体责任。
（二）公司要建立健全生产安全管理制度和生产安全事故隐患排查治理制度，完善装卸作业安全操作规程，规范料场区域的定置化管理，加大料场现场的安全管理力度，教育和督促从业人员严格执行各项规章制度和安全操作规程。
（三）公司要加强员工及临时聘请人员的安全培训教育，对从业人员的聘用要严格把关，对不符合公司聘用要求的人员一律予以清退。
（四）公司应建立健全厂内机动车辆安全管理规章制度、安全技术管理档案，加强对厂内机动车辆的安全管理，确保厂内机动车辆的安全运行。
（五）公司主要负责人及安全管理人员要认真履行安全生产管理职责，及时了解和掌握本单位安全生产状况，及时发现并消除事故隐患，杜绝生产安全事故的发生。
（六）益阳高新区谢林港镇人民政府要加强辖区内企业安全生产监管执法，相关职能部门切实履行监管职能，帮助企业整治周边环境，规范生产秩序，保证企业正常生产，防止各类生产安全事故的发生。