京山县大洪山旅游开发有限公司绿林寨景区“3•4”较大交通事故调查报告
2016年3月4日17时30分，周启华驾驶的三轮汽车行驶至京山县绿林镇绿林寨景区侧翻，车上共有12人（含司机），造成7人死亡（2人当场死亡，5人送医抢救无效死亡），5人受伤，直接经济损失400万元。
事故发生后，省委、省政府主要领导高度重视，分别作出了重要批示，市委书记别必雄，副书记、市长肖菊华在第一时间作出指示，安排市委副书记、常务副市长胡功民带领相关部门组成的事故调查组赴京山县，传达省市主要领导指示精神，要求京山县要把人民群众生命安全放在首位，不惜一切代价抢救伤员；妥善处理善后事宜，做好死伤者家属的安抚工作，维护社会稳定；并迅速查明事故原因，严肃依法依规追究事故责任。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故调查报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，3月5日下午，市政府成立了由市安监局局长刘德舜同志任组长，市监察局、市总工会、市公安局、市交通运输局、市安监局等单位派人参加的京山县绿林镇3.4农用车侧翻事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加，开展事故调查工作。3月11日，省安委会办公室下达了《关于对荆门市京山县绿林镇“3.4”较大交通事故查处挂牌督办的通知书》（鄂安办督〔2016〕3号）。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和分析论证，查明了事故发生的经过、原因，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因和暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关事项报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位情况
京山大洪山旅游开发有限公司成立于2004年11月，系湖北广信科教集团有限公司旗下的独立子公司，法定代表人：吕家斌，注册资金：伍仟万圆整，营业期限至2034年11月12日。经营范围：旅游景点配套开发，漂流、观光、休闲、旅游信息咨询服务，温泉景区管理服务，餐饮服务，住宿服务，旅游工艺品生产销售，土特产品、日用百货、酒、副食批发和零售。营业执照注册号：420821000023867（1-1）；组织机构代码：76741610-8，有效期至2019年7月22日。该公司内设财务部、计调部、导游部、营销部、客房部、餐饮部、工程部、保安部、办公室、车队。
2004年7月17日，大洪山风景名胜区京山管理局（甲方）与湖北广信科教集团有限公司（乙方）签订了《开发经营大洪山风景名胜区绿林景区投资协议书》，甲方将大洪山风景名胜区绿林景区规划的鸳鸯溪景区、绿林寨景区、九龙探海景区资源的经营权依法许可给乙方独家投资开发经营，总面积80平方公里。
1996年3月5日，建设部批复了《关于大洪山风景名胜区总体规划的批复》（建城[1996]103号）大洪山风景名胜区范围为：北至随州市长岗镇三眼泉，南至京山县厂河镇美人潭，西至钟祥市客店镇月池、南庄珍珠泉，总面积约305平方公里。按照《风景名胜区管理暂行条例》等规定，加强对大洪山风景名胜区工作的领导，建立有权威的管理机构，对风景名胜区实行统一规划和管理。1997年7月29日，京山县机构编制委员会下达《关于大洪山风景名胜区京山管理局更名并改设的通知》（京机编[1997]53号），将原与县城乡建设环境保护局合署办公的“大洪山风景名胜区京山管理局”更名为“国家级大洪山风景名胜区京山管理局”，并改为与厂河镇人民政府合并办公，两块牌子，一套班子，不另增加人员编制和经费，业务上归口建委指导。1999年11月9日，京山县民政局批复了《关于将厂河镇更名为绿林镇的批复》（京民[1999]82号），将厂河镇更名为绿林镇，其行政区域不变。
（二）事故单位工程发包情况
2015年12月，京山大洪山旅游开发有限公司计划对绿林寨景区游览步道、连廊刷漆防腐等设施进行维修。陈文平（男，48岁，京山县罗店镇陈港村一组人）得知消息后，找到京山大洪山旅游开发有限公司工程部经理周光富（男，48岁，京山县绿林镇双桥村七组人）洽谈绿林寨景区游览步道、连廊刷漆防腐等工程维修事宜。
2016年1月，陈文平对绿林寨景区游览步道、连廊刷漆防腐等工程维修项目进行了报价。该公司最终确定陈文平承包该维修工程（工程款约3万元人民币）。因工程造价小，公司未要求陈文平提供施工相关资质（陈文平没有任何资质）。施工前该公司拟定了施工合同，陈文平未在施工合同上签字就开始了施工。春节前陈文平带领工人施工几天后，因雨雪天气停工。
（三）事故车辆情况
该车车型为方向盘式正三轮汽车，蓝色，发动机为常发牌12马力柴油发动机，无牌，无车架号，车身总长4.4米，其中车厢长2.37米、宽1.58米、高0.38米，后轮轴距1.55米，轮距3.14米。经查，2006年该车由随州市均川镇高本福自行设计、自行焊接组装后卖给京山县绿林镇祁世安。2013年12月，祁世安又将该车转卖给绿林镇双桥村七组周启华。周启华（驾驶人），男，54岁，京山县绿林镇双桥村7组人，身份证证号：422432196105252010，持两轮摩托车驾驶证E证,初次领证日期为2008年11月21日，驾驶证号422432196105252010，换发的新驾驶证有效起始日期为2014年11月21日，有效期10年（驾驶三轮汽车须持C4证）。
（四）事故车辆改装情况
2016年2月，周启华将三轮汽车送到京山县绿林镇农机、农具个体户李智经营店，将液压制动装置改装为气压制动装置。经查，气压制动装置配件系李智以800元价格从随州市购得，改装费总计1200元（李智，京山县绿林镇人，系绿林镇农机、农具销售个体经营户）。
二、事故发生经过、伤亡和救援情况
(一)事故发生的经过
2016年3月2日至3月3日，陈文平雇请周启华驾驶三轮汽车将维修景区游览步道物料运输到景区施工地点。
2016年3月4日上午，周启华受陈文平委托在当地雇请11名村民，用其三轮汽车载到绿林寨景区施工地点做临时工。下午17时许，施工完工后，周启华启动装有建筑石料的三轮汽车，11名小工陆续爬上该三轮汽车（其中1人乘坐在驾驶室，10人站在车厢，此时陈文平不在现场）。随后周启华驾车下山准备返程回家，当行驶到绿林寨风景区旅游公路会盟台与日月池段面（鸳鸯树景点旁）下坡弯道处，车辆侧翻，造成7人死亡（2人当场死亡，5人送医抢救无效死亡），5人受伤。
(二)事故伤亡人员情况
1、夏世宽，男，67岁，京山县三阳镇光武岭村人，身份证号码：422432194811022512，死亡。
2、王甫仁，男，67岁，京山县绿林镇双桥村七组人，身份证号码：420821194901172013，死亡。
3、曾凡林，男，67岁，京山县绿林镇天门观村一组人，身份证号码：422432194809202012，死亡。
4、周贤义，男，63岁，京山县绿林镇天门观村一组人，身份证号码：422432195301102015，死亡。
5、蒋从武，男，60岁，京山县绿林镇天门观村四组人，身份证号码：42243219551009201X，死亡。
6、陈崇高，男，59岁，京山县绿林镇天门观村人，身份证号码：422432195607102018，死亡。
7、宋显洪，男，48岁，京山县绿林镇厂河村一组人，身份证号码：422432196709282050，死亡。
8、孙明发，男，67岁，京山县绿林镇天门观村八组人，身份证号码：422432194902102016，轻伤。
9、周启明，男，54岁，京山县绿林镇六房村三组人，身份证号码：422432196105042013，轻伤。
10、杨先则，男，57岁，京山县绿林镇天门观村一组人，身份证号码：422432195811272014，轻伤。
11、江琼泽，男，54岁，京山县绿林镇万福路人，身份证号码：422432196104252537，轻伤。
12、周启华（驾驶员），男，54岁，京山县绿林镇双桥村七组人，身份证号码：422432196105252010，重伤。
（三）事故报警及应急情况
2016年3月4日17时48分，京山县公安局110指挥中心接到群众的事故报警后，京山县交通警察大队四中队迅速赶往现场救援。接到事故报告后，副市长、市公安局局长朱高文、副市长张尚贵，率领市公安局、市安监局等部门连夜赶到事发现场指导救援和善后工作；连夜请同济医院专家对伤员进行会诊，安排专班对每名伤员进行治疗护理，同时做好伤员及亲属的心理疏导工作。3月5日下午，市委、市政府组织召开了全市安全生产紧急工作会议，要求各地各部门各行业要举一反三，吸取事故教训，全面开展大排查大检查，关停全市所有矿山开采企业，确保安全生产形势稳定。
（四）善后工作情况
截止3月10日下午15时，相关赔付、善后工作基本完成，7名死者遗体全部火化，死者亲属情绪稳定，5名受伤人员均得到妥善救治，伤情稳定。
三、事故原因与性质认定
（一）直接原因
经综合分析现场勘查、调查取证和检验鉴定等有关情况，认定事故的直接原因是：周启华违法驾驶不符合国家技术标准的三轮汽车，违法载人，在行驶连续弯道下坡路面时操作不当，刹车失灵，导致车辆失控，造成车辆侧翻。
（二）管理原因
1、京山大洪山旅游开发有限公司落实企业安全生产主体责任不到位；未建立健全安全生产责任制；未组织实施本单位安全生产培训教育工作；安全管理人员和景区门卫值守人员履行职责不到位，未严格落实安全管理制度，随意放行施工承包方三无载人车辆出入景区；对景区内存在的安全隐患排查不彻底，整改不及时；未签订施工合同和制定安全施工方案允许工程承包人陈文平带领人员进入景区施工作业；未督促陈文平履行承包人安全管理职责。
2、国家级大洪山风景名胜区京山管理局未履行安全生产管理责任；未建立安全生产管理责任体系和工作职责。对辖区风景名胜区安全生产管理工作存在缺失。
3、绿林镇党委、政府，落实属地管理责任不到位；督促大洪山旅游开发有限公司落实安全生产主体责任不到位；督促旅游景区加强安全宣传教育培训不到位；监督京山大洪山旅游开发有限公司安全隐患排查治理工作不力。
4、京山县住房和城乡建设局未履行“三定方案”中赋予的负责风景名胜区的监督管理职责；对辖区风景名胜区安全监督管理工作存在缺失。
5、京山县旅游局履行行业监督管理职责不到位。对辖区内经营旅游业务的企业单位行业监管不到位，指导、监督、检查京山大洪山旅游开发有限公司落实安全管理制度不到位；组织、协调有关部门对景区旅游安全监管工作督办不到位，未督促京山大洪山旅游开发有限公司建立健全和组织实施安全规章制度。
6、京山县公安局交通警察大队、中队履行道路交通安全监管职责不到位。对辖区无牌、无证照车辆长期上路行驶等违法行为管控不力；对驾驶人长期无证（准驾不符）驾驶三轮汽车行为打击不力，对非法载人行为督查检查不力；对车辆驾驶人宣传教育培训不到位；组织开展道路交通违法违规行为整治工作不到位。
7、京山县工商局三阳工商所履行监管职责不到位。对辖区内个体经营户日常检查未全覆盖；对李智个体经营户长期进行维修活动、违法改装车辆经营行为检查不到位。
8、京山县委、县政府未健全完善安全生产工作机制；组织、督促相关部门依法履行安全生产监督管理职责不到位；未理顺绿林镇人民政府与国家级大洪山风景名胜区京山管理局之间安全生产关系；对有关职能部门履行监管职责情况指导检查不到位。
（三）事故性质
经调查认定，京山县大洪山旅游开发有限公司绿林寨景区“3.4”较大交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见和建议
（一）司法机关已采取措施和介入调查的人员
1、周启华，男，三轮汽车驾驶员，违法驾驶不符合国家技术标准的三轮汽车，违法载人，在行驶连续弯道下坡路面时操作不当，导致刹车失灵，车辆失控，造成车辆侧翻。对事故的发生负有直接责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。2016年3月25日京山县公安局以涉嫌重大责任事故逮捕。
2、陈文平，男，工程承包人，未履行承包人安全管理职责。违章指挥、违章作业，未签订施工合同擅自带领人员进入景区施工作业；对驾驶人违法载人行为未采取任何制止措施。对事故的发生负有直接管理责任，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。2016年3月18日京山县公安局以涉嫌重大责任事故罪逮捕。
3、周光富，男，中共党员，京山大洪山旅游开发有限公司工程部经理，执行企业安全管理制度不严，未签订施工合同，未制定安全施工方案的情况下放任承包方进入景区施工作业；未对施工作业人员进行安全交底，对景区内发生的事故负有直接管理责任。公安机关已立案调查。
4、张子进，男，中共党员，京山大洪山旅游开发有限公司总经理助理，负责景区安全生产工作。履行职责不到位，未将承包项目纳入公司安全生产工作统一管理；未制止和纠正违章指挥、违章作业等行为；对进入景区施工作业人员未开展安全宣传教育培训，对景区内存在的安全隐患排查不彻底，整改不及时，对景区内发生的事故负有直接管理责任。公安机关已立案调查。
5、张正伟，男，中共党员，作为大洪山风景名胜区京山管理局日常工作的副局长，未认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规；作为绿林镇负责旅游、国土、住建、环保等方面工作负责人，履行安全监管职责不到位，对绿林寨景区安全生产工作督促检查不力，督促绿林寨景区开展安全宣传教育培训、隐患排查治理工作不到位，工作失职，对景区内发生的事故负有直接责任。检察机关已立案调查。
6、张正平，男，作为京山县绿林镇经济发展办公室主任，2016年2月18日绿林镇党委调整分工兼镇安办主任，对景区落实安全管理制度不到位，落实属地管理职责不到位，工作失职，对事故的发生负有直接责任。检察机关已立案调查。
（二）建议实施党纪政纪处分人员
1、李 巍，男，中共党员，作为京山县绿林镇主持党委、政府（镇长空缺）全面工作的党委书记、人大主任，作为大洪山风景名胜区京山管理局局长，未建立健全辖区风景名胜区监督管理责任体系，对辖区风景名胜区监督管理工作存在缺失；作为安全生产工作第一责任人，履行属地监管职责不到位，对辖区安全生产工作管理不到位；对事故的发生负监督管理主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予李巍行政降级处分。
2、尹少波，男，中共党员，作为京山县绿林镇负责安全生产、工业经济、信访维稳等工作的党委副书记、政协联络处主任，落实属地管理责任不到位，督导旅游景区加强安全宣传教育培训和隐患排查工作不到位，对事故的发生负监督管理主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十八条、第一百二十五条的规定，建议给予尹少波党内警告处分。
3、杨传超，男，中共党员，作为京山县住房和城乡建设局党组书记、局长，未履行“三定方案”中赋予的负责风景名胜区的监督管理职责，对辖区风景名胜区安全监督管理工作存在缺失，未组织开展对辖区风景名胜区的监督管理工作，对事故的发生负监督管理重要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十八条、第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予杨传超行政记过处分。
4、黄厚铭，男，中共党员，京山县旅游局监督管理股股长（副主任科员）履行行业监督管理职责不到位。对辖区内经营旅游业务的企业单位行业监管不到位，指导、监督、检查京山大洪山旅游开发有限公司落实安全管理制度不到位；依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予行政记大过处分。
5、邵小丽，女，中共党员，京山县旅游局党组书记、局长（正科级），履行行业监督管理职责不到位；组织、协调有关部门对辖区旅游安全监管工作综合协调不到位。未监督、指导京山大洪山旅游开发有限公司建立健全和组织实施安全规章制度。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予行政记过处分。
6、周 伟，男，中共党员，作为京山县公安局交警大队四中队党支部书记、中队长，履行道路交通安全监管职责不到位，对辖区（绿林镇）无牌、无证照车辆长期上路行驶等违法行为管控不力，对驾驶人长期无证驾驶三轮汽车行为打击不力，对非法载人行为检查不到位，对事故的发生负交通安全监管直接责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予周伟党内严重警告、行政撤职处分。
7、唐开斯，男，中共党员，作为分管交通安全的京山县公安局交警大队副大队长，履行道路交通安全监管职责不到位。对辖区无牌、无证照车辆长期上路行驶等违法行为管控不力，对辖区道路交通违法违规行为督查检查不到位，对事故的发生负交通安全监管主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予唐开斯行政记大过处分。
8、蒋 涛，男，中共党员，作为京山县公安局交警大队党总支书记、大队长，履行道路交通安全监管职责不到位，督促大队、中队开展辖区道路交通违法违规行为整治工作不到位，对京山县道路交通违法违规行为督办不到位，对事故的发生负交通安全监管主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予蒋涛行政记大过处分。
9、潘 敏，男，中共党员，作为分管京山县公安局交通警察大队的京山县公安局党委委员、副局长，指导督促京山县公安局交通警察大队组织开展辖区道路交通违法违规行为整治工作不到位，对事故的发生负有交通安全监管重要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予潘敏行政记过处分。
10、陈伟，男，中共党员，作为京山县工商局三阳工商所副所长，履行监督管理职责不到位。对辖区个体工商户日常检查未全覆盖，对个体工商户李智长期进行维修活动、违法改装车辆经营行为检查不到位，对事故的发生负监督管理直接责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第三十八、第一百二十五条和《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予陈伟党内严重警告、行政撤职处分。
11、贺利军，男，中共党员，作为京山县工商局三阳工商所所长，履行监督管理职责不到位，组织开展督办检查工作不到位，对辖区个体工商户日常检查未全覆盖，对事故的发生负监督管理主要领导责任。依据《行政机关公务员处分条例》第二十条第（一）项的规定，建议给予贺利军行政记大过处分。
（三）建议对相关人员进行问责
1、梁成文，男，中共党员，京山县绿林镇党委委员、副镇长（2015年12月29日，从京山县曹武镇调入绿林镇；2016年2月18日调整班子分工负责安全生产工作；3月1日组织开展了辖区安全生产工作大检查）。作为分管工业经济、交通、商务、安全生产等工作的负责人，履职时间不到一月。建议京山县委、县政府对其诫勉谈话。
2、孙中林，男，中共党员，京山县旅游局党组成员、执法大队大队长（2016年2月5日，因身体原因书面向局党组请假3个月就医治疗，同时申请不再担任局党组成员、执法大队大队长职务，局党组同意并报县组织部）。建议京山县委、县政府对其诫勉谈话。
3、责成京山县委对京山县工商行政管理局局长邵在华、副局长李海峰进行诫勉谈话。
4、责成京山县委对京山县副县长钱先斌进行诫勉谈话。
5、责成京山县委对京山县副县长、县公安局局长万祖国进行诫勉谈话。
6、责成京山县委对京山县委常委、宣传部长、县旅游工作领导小组副组长杨孟富作批评教育。
7、责成京山县委对京山县分管工商行政管理局的副县长蒋彬作批评教育。
（四）建议对相关单位进行问责
1、责成京山县委县政府就“3.4”较大交通事故向省安委会，市委市政府、市安委会作深刻书面检查。
2、责成京山县绿林镇委、镇政府、国家级大洪山风景名胜区京山管理局、县住房和城乡建设局、县公安局、县旅游局、县工商局向京山县委县政府作出书面检查。
（五）建议实施行政处罚单位和人员
1、京山大洪山旅游开发有限公司。安全管理制度不健全，未建立安全责任体系，安全管理人员履行职责不到位，安全隐患整改不及时，安全管理缺失，导致事故发生，依据《安全生产法》相关规定，建议安监部门依法给予行政处罚。
2、随州市均川镇人高本福，非法组装和销售不符合国家技术标准的三轮汽车。建议移交随州市相关部门对其依法处理。并将处理结果抄送荆门市安监局备案。
3、京山县绿林镇个体经营户李智，非法将事故车辆液压制动装置改装为气压制动装置；长期超出经营范围，进行维修、违法改装车辆经营行为。建议工商部门对其依法处理，并将处理结果报市安监局备案。
五、事故防范措施
（一）增强责任意识，切实落实企业主体责任。全市各企业要进一步增强法律意识、责任意识，认真学习贯彻《安全生产法》等法律法规，牢固树立安全发展理念；建立、健全安全生产责任制，将责任落实到岗位，落实到人头；组织制定安全生产规章制度和操作规程；组织制定并实施安全生产教育和培训；督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。尤其是旅游领域要切实增强安全生产责任意识，迅速修订完善监管责任体系，通过动态监控、开展联合安全检查等措施，进一步提高旅游企业的本质安全度，杜绝类似事故的发生。
（二）严格监督管理，落实政府部门安全监管责任。各地、各部门要深刻吸取事故教训，举一反三，牢固树立安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的总体要求，加快推进省、市、县、乡（镇）、行政村（居委会）“五级五覆盖”和企业安全生产责任体系“五落实五到位”。要进一步建立健全政府部门责任体系，规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。
（三）深化“打非治违”，严厉整治和打击道路交通违法违规行为。各地公安、运管、工商等部门要切实强化道路交通安全管理，立即开展车辆非法改装“打非治违”专项整治行动，重点对辖区非法生产、改装、拼装、维修机动车的窝点进行彻底清查整治，堵塞非法改装车的源头；要进一步加强道路交通秩序管理，严厉打击违法载人、严厉打击无牌无证等违法行为，从源头上预防和遏制道路交通事故；要进一步加大执法检查力度，对无证驾驶、饮酒驾驶、超速、超载等违法违规行为严惩不贷。要大力开展交通安全知识的宣传教育和培训。通过警示教育活动，切实增强广大人民群众安全意识，在全市营造“关爱生命，文明出行”的浓厚氛围。
（四）强化行业监管，依法责任追究。各风景名胜区、旅游景区监督管理部门和管理机构要全面排查辖区景区和旅游企业单位存在的安全隐患，特别是在节假日前要对景区内正在使用或施工的游览步道、马车道、漂流河道、栈道、护栏、码头等基础设施，缆车、索道、吊（索）桥、各种游船、车辆等服务设施和游乐设施，以及其他各种救护、防护设施等进行认真排查，发现问题要及时解决。对不符合安全管理要求或暂时不能消除安全隐患的设施或者区域，要立即停止使用或者暂停开放；对不具备安全生产经营条件、安全管理混乱的企业，要依法责令整改；对屡禁不止、整改不力的，要依法降低或取消其经营资质。要强化安全问责，凡是没有依法履行安全职责或安全管理不到位造成严重后果的，按照“四不放过”原则实行责任倒查，对有关责任人要依法依规严肃追责，以儆效尤。