青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程“5·9”一般车辆伤害事故调查报告
2018年5月9日15时30分，青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程发生一起一般车辆伤害事故，造成1人死亡（曾宪中，男，70岁，黄陂区人）。事故直接经济损失70万元。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）等有关规定，成立了武汉市“5·9”一般车辆伤害事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。
一、事发工程及参建各方基本情况
（一）事发工程基本情况
事发工程为青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程，主要工程项目为岸坡开挖、陆上铺石、铺钢丝网格、浆砌块石、水下沉排、水上抛石等分项工程。
（二）参建各方基本情况
1.建设单位为武汉青山长江大桥建设有限公司，类型：其他有限责任公司，住所：武汉市江岸区花桥街黄孝河路47号1-3栋，法定代表人：陈顺平，注册资本：壹亿贰仟万元整，经营范围：对建筑工程项目的投资、建设及经营管理。
2.施工单位为长江武汉航道局，类型：全民所有制，住所：江岸区洞庭街50号凯旋花园B栋1-9层，法定代表人：邓乾焕，注册资金：玖仟捌佰壹拾伍万元整，经营范围：航标设置；航道工程测量；筑坝围堰；水下清障；河流疏浚；航道工程、港口与海岸工程、河湖整治工程、堤防工程等。资质类别及等级：航道工程专业承包贰级。
3.监理单位为长航监理有限公司（武汉），类型：其他有限责任公司，住所：江岸区上海路16号（声直大厦17层A1号房），法定代表人：程铁军，注册资本：叁佰万元整。经营范围：承担大、中、小型水运工程及其辅助和配套项目；一般工业与民用建筑二、三等工程；大中小型内河水运工程机电设备（含工程船舶机电设备）的制造与安装工程的监理；工程咨询。监理资质等级：水运工程甲级。
4.劳务单位为黄石亮建建筑安装有限公司，类型：有限责任公司，住所：黄石港区沈家花园1030栋，法定代表人：陈国亮，注册资本：捌佰万元整，经营范围：船舶修理；船舶租赁；金属结构件制作、安装；土石方工程；建筑工程施工、航道工程施工；水电安装、房屋维修；装饰工程；水泥预制品工程施工；劳务服务。
2017年12月10日，长江武汉航道局青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程项目经理部与黄石亮建建筑安装有限公司签订了《武汉市四环线青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程护岸劳务施工合同》，主要内容为：土方开挖、陆上铺石、铺钢丝网格、浆砌块石等分项工程的劳务施工。
二、事故发生经过、救援及善后情况
（一）事故发生经过和救援情况
2018年5月9日，黄石亮建建筑安装有限公司现场负责人陈复平组织人员在青山长江公路大桥天兴洲右缘下段守护工程进行排水沟施工作业。下午15时30分，负责做排水沟的作业人员曾宪中向陈复平提出需要石料做水沟用，当时工程装载车（俗称铲车）司机还未来上班，陈复平于是自行驾驶装载车运载石料，曾宪中则安排其他人把石料搬到装载机里。陈复平驾驶装载车从西边工地到东边工地运送了一车石料。当陈复平驾驶装载车返回西边工地时，只行驶几米，听见有人喊停车，于是陈复平下车查看情况，发现曾宪中头部被装载车左后轮压住，当场死亡。
（二）善后赔付情况
2018年5月11日，黄石亮建建筑安装有限公司与死者家属达成赔付协议，共计赔付70万元。
三、事故原因及性质
事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和专家技术分析，认为造成事故的原因如下：
（一）直接原因
劳务单位现场负责人陈复平无操作资格证擅自驾驶工程装载车，因在行驶过程中未放下铲斗挡住了驾驶视线，不慎将在车辆前方行走的作业人员曾宪中碾压致死，是事故发生的直接原因。
（二）管理原因
1.黄石亮建建筑安装有限公司安全生产责任不落实：一是违法承接劳务施工项目，现场施工管理不力，无资质人员擅自操作工程装载车。二是公司主要负责人和管理人员未取得安全管理方面资质证书。三是公司未建立安全生产管理制度和基础台账。
2.长江武汉航道局安全生产管理不到位：一是劳务项目发包管理不到位，对劳务单位和人员日常安全生产工作督促指导不力，劳务单位安全管理能力不足。二是现场安全管理不到位，对无资质人员操作工程装载机的情况未及时发现和制止，现场“三违”行为查处不到位。三是未严格落实安全教育培训制度，作业人员安全培训教育台账不健全，无培训考试合格记录。
3.长航监理有限公司（武汉）安全监理责任不落实：一是现场安全巡查不到位，未及时发现和制止无资质人员操作工程装载机。二是对设备安全监理不到位，未对工程装载机操作人员进行资格审查。
四、事故性质、事故责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故处理如下：
1.黄石亮建建筑安装有限公司现场负责人陈复平，负责项目现场施工。现场违章作业，无操作资格证驾驶工程装载车致人死亡。陈复平对事故发生负有直接责任，建议司法机关依法追究刑事责任。
2.黄石亮建建筑安装有限公司法定代表人、项目经理陈国亮，负责公司全面工作。公司违法承接劳务施工项目，对项目部安全生产工作管理不力，安全生产履责不到位，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，由安监部门对其实施行政处罚。
3.依据《安全生产法》第一百零九条第一款第一项规定，由安监部门对黄石亮建建筑安装有限公司实施行政处罚。
4.长江武汉航道局安全员柯其隆，负责项目安全管理。现场安全隐患排查治理不到位，未认真开展现场安全检查，对现场违章行为未及时发现和制止。柯其隆对上述问题负有直接责任，建议给予行政记过处分。
5.长江武汉航道局项目副经理戴国奇，负责项目日常施工管理。对劳务单位和人员安全生产监督管理不到位，对进场设备操作人员资质审核把关不严格。戴国奇对上述问题负有直接责任，建议给予行政记过处分。
6.长江武汉航道局项目经理王国洪，负责项目全面工作。对劳务单位发包和项目部安全生产工作督促管理不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。同时，根据《安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，由安监部门对其实施行政处罚。
7.长航监理有限公司（武汉）监理员曾庆国，负责现场安全监理。现场安全检查不到位，未及时发现和制止现场人员无操作资格证擅自驾驶工程装载车的情况。曾庆国对上述问题负有直接责任，建议给予行政记过处分。
8.长航监理有限公司（武汉）驻地监理工程师贺威，负责工程项目全面监理工作。对项目的安全生产监理工作督促指导不力，对事故负有主要领导责任，建议给予行政警告处分。同时，根据《安全生产法》第九十二条第一款第一项规定，由安监部门对其实施行政处罚。
五、事故防范及整改措施
工程参建各方要深刻汲取“5·9”一般机械伤害事故教训，牢固树立安全发展理念，时刻紧绷安全生产这根弦，进一步强化责任意识和政治意识。要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，认真学习贯彻党的十九大精神，切实按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”的要求，健全安全生产责任体系，完善安全生产管理制度，扎实开展安全隐患排查治理工作，采取有力措施，杜绝类似事故再次发生。一是要强化对劳务队伍和人员的安全管理。要严格把好工程项目准入关，加强安全生产条件审查，加强施工现场组织协调，强化过程监控，严厉查处“三违”行为，确保人员规范作业。二是要加强机械设备设施进场前的审核验收，现场使用的机械设备必须有安全警示标志和挂牌。机械使用必须按照“管用结合，人机固定”的原则，实行定人、定机、定岗位的责任制。要定期组织对机械设备进行检查、维修和保养，建立相应的管理台帐，及时反馈机械设备使用情况和性能状况，保证设备的使用安全。三是要健全事故隐患排查治理制度，认真开展日常安全检查和隐患排查治理，加大日常安全巡查力度，发现隐患及时要督促整改，对一时难以整改的，要严格按照“五落实”的要求整改到位。四是要严格落实安全生产教育培训和技术交底制度，认真落实新进场作业人员的安全培训教育和考核。特别在施工前，要对作业人员进行安全技术交底和危险因素告知，确保作业人员能够全面掌握现场和工作岗位存在的危险因素、防范措施。做到谁用工谁负责，切实履行安全管理责任。