深圳市“10·19”较大道路交通事故调查报告
2014年10月19日20时许，深圳市南山区北环大道广深高速桥底路段，发生一起中型半挂牵引车与小型轿车碰撞的较大道路交通事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失48.5万元。
事故发生后，市领导高度重视，许勤市长作出批示，要求全力抢救伤员，做好善后工作，尽快查明事故原因，清理事故现场，恢复交通秩序，并要求全市对四季度安全生产、消防安全、交通安全等工作进行再检查、再布置。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府授权市安委办牵头组成了市政府“10·19”较大道路交通事故调查组，由市安委办副主任杨峰任组长，市监察局副局长李丁文任副组长，市交通运输委、市法制办、市公安交警局、市总工会及南山区政府为成员单位，并邀请市检察院参与。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和专家分析，查清了事故发生的经过、原因和性质，在对事故原因和责任认定的基础上，提出了对有关责任单位和人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了防范措施建议。
一、事故基本情况
（一）事故车辆情况
1、粤B/F7556号中型半挂牵引车，车辆类型：中型半挂牵引车；品牌型号：解放牌CA4117K2R5E;车辆识别代号：LFWNA9LF99AD57201;机动车所有人：深圳市骏球物流有限公司；使用性质：货运；登记机关：深圳市公安局交通警察支队；注册日期：2009年12月18日；发证日期：2009年12月21日；行驶证检验有效期至2014年12月；行驶证发证机关：广东省深圳市公安局交通警察支队。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号：粤交运管深字001250640号，核发机关：深圳市交通运输委员会，发证日期：2011年8月15日。该车已于2014年6月4日分别完成了综合性能检测和二级维护工作，该车的综合性能检测及二级维护均在有效期内。该车已于2014年7月8日完成本年度的道路货运车辆审验，车辆年度审验在有效期内。
粤B/F7556号中型半挂牵引车（粤BU177重型集装箱半挂车）右前轮制动片表面锈迹陈旧、工作面基本无接触，制动系存在安全隐患。
车辆承保单位：中国太平洋财产保险股份有限公司深圳分公司；投保种类：交强险及商业险，交强险保险凭证号:PDAA201344030000069277，商业险保险凭证号：PDAA201344030000070466。
该车为深圳市骏球物流有限公司名下所有，深圳市骏球物流有限公司与赵克签订了合作经营合同，合同规定由赵克投资购买该车，并与深圳市骏球物流有限公司合作经营道路集装箱运输业务，赵克自主经营该车，享有营运收益并承担营运成本，并向深圳市骏球物流有限公司支付经营管理费用600元/月。
2、粤BU177重型集装箱半挂车，车辆类型：重型集装箱半挂车；号牌号码：粤BU177挂，注册日期：2009年12月23日；发证日期：2009年12月24日；所有人：深圳市骏球物流有限公司；品牌型号：中集牌ZJV9350TJZ；车辆识别代号：LJRC1227091009880；检验有效期：2014年12月。
该车办理了《道路运输证》，《道路运输证》号：粤交运管深字001250725号，核发机关：深圳市交通运输委，发证日期：2011年8月15日。
3、粤B/9AE41号小型轿车，车身颜色：白/蓝 ；品牌型号：比亚迪牌QCJ7006BEVF ；车辆识别代号：LGXCE4DB5C1081628 ；发动机号码：112000472 ；注册日期：2012-12-04 ；车辆所有人：深圳市鹏程电动汽车出租有限公司 。投保公司：中国太平洋财产保险股份有限公司 ，强制保险单号：ASHZ661CTP13B002401B ，商业保险单号：ASHZ661ZH913B002303V。
4、粤B/X9697号牌小型轿车，车身颜色：白 ；品牌型号：杰德牌DHW7182FRASD ；车辆识别代号：LVHFR1810E6045407 ；发动机号码： 2045402；注册日期：2014-04-30 ；车辆所有人：廖敏捷 。投保公司：中国人民财产保险股份有限公司 ，强制保险单号：PDZA20144403T000058136 ，商业保险单号：PDAT20144403T000056816。
5、粤B/370AA号牌小型越野客车，车身颜色：红 ；品牌型号：吉姆尼JS3JB43V ；车辆识别代号：JS3JB43V194104971 ；发动机号码：M13A2186463 ；注册日期：2009-09-16 ；车辆所有人：黄炜新 。投保公司：中银保险有限公司 ，强制保险单号：3050720144403000001939 ，商业保险单号：3050980144403000000121。
6、粤B/90F78号牌小型普通客车，车身颜色：灰 ；品牌型号：奥德赛牌HG6480BB ；车辆识别代号：LHGRB187872046267 ；发动机号码：6746269；注册日期：2007-12-27 ；车辆所有人：陈福汉 。投保公司：中国平安财产保险股份有限公司 ，强制保险单号：10516003900014585384 ，商业保险单号：10516003980005000643。
7、粤B/G45R5号牌小型轿车，车身颜色：灰 ；品牌型号：北京现代牌BH7161HAY ；车辆识别代号：LBEMDAFB2EZ355983 ；发动机号码：EB700870；注册日期：2014-07-16 ；车辆所有人：邓集文 。投保公司：中国平安财产保险股份有限公司，强制保险单号： 10578003900038541301，商业保险单号：10578003900038541300。
8、粤B/Y351G号牌小型轿车，车身颜色：白 ；品牌型号：马自达牌CAF7161A1 ；车辆识别代号： LVSFDFAB3BN249211 ；发动机号码：3313013 ；注册日期：2012-04-27 ；车辆所有人：杨果 。投保公司：中国平安财产保险股份有限公司，强制保险单号：10528003900031403709，商业保险单号：10578003900038541300。
9、粤B/Y430R号牌小型越野客车，车身颜色：灰 ；品牌型号：大众汽车牌SVW6451MED ；车辆识别代号： LSVUM25N6D2049572；发动机号码：N01197 ；注册日期：2013-05-16 ；车辆所有人：饶德刚 。投保公司：安盛天平财产保险股份有限公司 ，强制保险单号：21040000105140008094，商业保险单号：21040000104140007382。
（二）事故车辆驾驶员情况
1、赵克, 粤B/F7556号中型半挂牵引车驾驶员，男，43岁，民族：汉，身份证住址：湖南省湘潭市岳塘区湘钢新三村48栋16号；持有《中华人民共和国机动车驾驶证》，证号：430304197103230516,准驾车型：A2，发证机关：湖南省湘潭市公安局交通警察支队；从业资格证号：430304197103230516，从业资格类别：货运驾驶员，有效期至：2020年7月3日，发证机关：深圳市交通运输委员会。
深圳市骏球物流有限公司没有与赵克签订劳动合同，但该公司为赵克缴纳了医疗保险和工伤保险。
2、蔚志亭，粤B/9AE41号小型出租轿车驾驶员，男，汉族，52岁，住址：河南省西华县艾岗乡潘北行政村潘北村071号，准驾车型：B2 ，初次领证日期：2005年7月14日，有效起始日期：2011年7月14日，有效期限：10年，发证机关：河南省周口市公安局交通警察支队。
3、廖敏捷，粤B/X9697号小轿车驾驶员，男，汉族，27岁，广东省深圳市人，住址：深圳市罗湖区文锦中路2019号A205。准驾车型：C1，驾驶证档案编号：440302453154。
4、黄炜新，粤B/370AA号小型越野客车驾驶员，女，汉族，39岁，广东省深圳市人，现住址：深圳市南山区沙河东路中信红树湾8B203。准驾车型：C1，驾驶证档案编号：440300801621。
5、陈福汉，粤B/90F78号小型普通客车驾驶员，男，汉族，39岁，广东省电白县人，住址：广东省电白县观珠镇大水坡村一片。准驾车型：C1，驾驶证档案编号：440300202321。
6、邓集文，粤B/G45R5号小型轿车驾驶员，男，汉族，24岁，广东省五华县人，现住址：深圳市西丽学苑达到崇文小区1栋1916.准驾车型：C1，驾驶证档案编号：441400995387。
7、杨果，粤B/Y351G号小型轿车驾驶员，女，汉族，29岁，湖南省湘阴县人，现住址：深圳市南山区学府路阳光棕榈园26栋4单元8D。准驾车型：C1，驾驶证档案编号：440302334811。
8、饶德刚，粤B/Y430R号小型越野客车驾驶员，男，汉族，35岁，湖北省大治市人，现住址：深圳市福田区梅山街梅山苑二期4栋405房。准驾车型：C1，驾驶证档案编号：440301962014。
经查，事发时，上述人员驾驶证均在有效期内。
（三）事故单位情况
深圳市骏球物流有限公司为粤B/F7556号中型半挂牵引车的所有人，该公司注册地址为深圳市南山区兴海大道月亮湾花园B栋2单元303室，注册号为440306104273871,法定代表人李细球，成立日期：2009年9月16日，企业类型为有限责任公司。该公司取得了道路运输经营许可，许可证编码为：粤交运管许可深字440300014004号，经营范围：货物专用运输（集装箱）；核发机关为深圳市交通运输委员会，证件有限期至2017年9月3日。
深圳市骏球物流有限公司任命企业法定代表人李细球为公司安全生产第一责任人。2014年1月1日，李细球与事故车辆驾驶员赵克签订了安全生产责任书。公司制定了安全生产责任制度，对安全生产第一责任人，直接责任人、安全管理人员及驾驶员的职责作了规定。该公司制定了安全生产业务操作规程、安全生产管理方案、安全检查制度、应急预案及事故处理、驾驶员和车辆安全生产管理制度、安全生产教育和培训等规章制度。
根据公司《安全生产管理方案》，安全领导小组成员信息与实际在岗人员信息不符；根据公司安全生产教育和培训制度，要求对车队长、安全员及调度员开展的安全生产教育和培训每年不少于2次，考核方式为笔试，凡考核不合格者，须重新培训考核，但该公司无上述人员的相关培训记录；公司对粤B/F7556号中型半挂牵引车驾驶员赵克开展了日常安全生产教育和培训工作，并有赵克签字记录，但未进行笔试考核；公司安全检查制度规定由李细球每月组织开展一次安全检查工作，但企业日常检查记录无检查人员及主要负责人签名；公司定期开展了粤B/F7556号中型半挂牵引车二级维护和综合性能检测工作，但日常安全检查记录没有粤B/F7556号中型半挂牵引车的检查信息。
（四）事发路段基本情况
事故现场位于北环大道广深高速桥底路段，道路为机动车道，路面完好、干燥，东往西走向，单向辅道两车道宽度为7米，主道四车道宽度为15米，照明条件为夜间有路灯照明，交通控制方式为交通标志、标线，辅道道路类型为一般城市道路，主道道路类型为城市快速路。
（五）政府相关部门履职情况
1、市交通运输委负责全市货运行业、道路危险货物运输的安全生产监督管理等工作。2014年度针对事故发生单位深圳市骏球物流有限公司下发了营运车辆年审通知，公司按照通知要求，于2014年7月18日向该局递交了其名下全部营运车辆的年审材料，经审查，其营运车辆已完成了二级维护及综合性能检测，并已经建立了车辆技术档案，符合继续从事道路货物运输资质，故对其车辆进行年审评分，准予其办理《道路运输证》IC卡签注；结合车辆年审工作与深圳市骏球物流有限公司签订了《安全生产工作目标责任书》，明确了企业安全监管的各项责任；制定了所辖行业的安全监管手册，深圳市骏球物流有限公司已于2014年9月参加了该手册的培训。
2、市公安交警支队负责管理辖区的道路交通安全、秩序，涉事车辆均办理了相关证照，组织开展了包括对货运车辆的交通安全整治，完善交通设施，消除交通事故隐患，预防各类交通事故发生。
在调查中未发现我市交通运输、公安交警等行政主管部门及其工作人员在涉事企业、车辆、人员的行政许可管理，以及执法过程中存在失职、渎职及其他腐败行为。
二、事故发生经过和应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2014年10月19日20时许, 赵克驾驶粤BF7556号中型半挂牵引车牵引粤BU177挂车，在北环大道自东向西方向辅道行驶，当行驶至广深高速桥底路段时，车辆时速为54.9－57.8公里/时（事发路段限速40公里/时），因关空调注意力不集中，在该车距离前方车辆5至6米时，才发现前方车道有车，此时，该车辆采取按喇叭、踩刹车、拉手刹及打方向等措施无效，分别与前方辅道内行驶的由廖敏捷驾驶的粤BX9697号小型轿车、由黄炜新驾驶的粤B370AA号小型越野客车、由陈福汉驾驶的粤B90F78号小型普通客车、由邓集文驾驶的粤BG45R5号小型轿车、由杨果驾驶的粤BY351G号小型轿车发生碰撞后，失控驶入主道并越过路中间的绿化隔离带，撞压在对向主道内行驶的由蔚志亭驾驶粤B9AE41号小型出租轿车，导致粤B9AE41号小型轿车与饶德刚驾驶粤BY430R号小型越野客车发生碰撞。造成粤B9AE41号小型出租轿车驾驶人蔚志亭当场死亡，乘客陈汝芹、方某正当场死亡，方某重伤，八车不同程度受损、绿化带受损的道路交通事故。
（二）事故救援及应急处置情况
2014年10月19日20时04分，南山交警大队指挥中心接到警情后，立即派值班大队、中队及辖区民警、事故处理民警赶赴现场处置，并联系120、消防、城管等部门到场处置。20时09分，南山公安分局接报后，桃源派出所民警迅速到达现场，维持秩序，协助救援。20时05分，市120调度中心接报后，迅速安排市急救中心和西丽医院的急救点出车。20时25分至21时01分，市急救中心三次向调度中心报告人员伤亡情况，21时12分，调度中心确定事故造成3人死亡，1人重伤，21时18分，南山交警大队指挥中心向南山区总值班室报告事故简情，值班员核实情况后，立即启动应急预案。
事故发生后，南山区领导和市公安局、公安交警局领导立即作出响应，区委书记李小甘、区长余新国分别作出指示、批示，市公安局苏振威副局长、副区长王东、市交警支队郭向阳支队长立即赶赴现场指挥救援。20日0时30分，在相关单位的努力下，现场清理完毕，道路交通恢复正常。
综上，深圳市“10·19”较大道路交通事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象，事故救援处置行动成功。
（三）善后处理情况
事故共造成3人死亡（蔚志亭，粤B/9AE41号比亚迪牌电动出租车驾驶员，男，汉族，52岁，河南省西华县人，事故当场死亡；陈汝芹，粤B/9AE41号比亚迪牌电动出租车乘客，女，汉族，32岁，广东惠来人，事故当场死亡；方某正，粤B/9AE41号比亚迪牌电动出租车乘客，男，汉族，6岁，广东惠来县人，与陈汝芹是母子关系），1人受伤（方某某，粤B/9AE41号比亚迪牌电动出租车乘客女，汉族，8岁，广东深圳市人，与陈汝芹是母女关系）。
事故发生后，南山区人民医院对伤者进行了积极治疗，副区长王东在部署相关工作后，随即赶赴南山医院看望伤者，并要求尽全力抢救伤者；南山交警大队组织深圳市骏球物流有限公司等开展死者家属安抚及善后处置工作。目前，伤者已脱离生命危险，仍继续治疗。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
粤BF7556号牌中型半挂牵引车驾驶员赵克驾驶制动系存在安全隐患的机动车上路行驶，超过限速标志标明的最高时速，未注意前方道路状况，发现险情时采取措施不当，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第四十二条第一款之规定，其过错行为是导致此事故的直接原因。无证据证明廖敏捷、黄炜新、陈福汉、邓集文、杨果、蔚志亭、饶德刚、陈汝芹、方某正、方某有导致此事故过错。
（二）间接原因
1、深圳市骏球物流有限公司作为粤B/F7556号中型半挂牵引车车属单位，公司安全生产管理机构成员缺失，未按要求组织开展安全培训教育活动，安全培训教育工作不到位，安全生产责任制落实不到位。
2、李细球作为深圳市骏球物流有限公司主要负责人，未认真履行建立、健全公司安全生产责任制职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，安全生产责任制落实不到位。
（三）事故性质
经调查认定，南山区“10·19”较大道路交通事故是一起由于粤B/F7556号中型半挂牵引车驾驶员赵克驾驶存在安全隐患的车辆、超速行驶、未谨慎驾驶且发现险情后采取措施不当，以及深圳市骏球物流有限公司安全管理工作不到位等原因造成的生产经营性道路交通安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）相关单位责任及处理建议
深圳市骏球物流有限公司为粤B/F7556号中型半挂牵引车的车属单位，安全生产责任制和企业安全教育培训等工作不到位，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输委依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十七条的规定，对其进行行政处罚。
（二）相关人员责任及处理建议
1、李细球，深圳市骏球物流有限公司法定代表人，未认真履行建立、健全公司安全生产职责制的职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未按要求组织开展安全培训教育活动，安全生产责任制落实不到位，对事故发生负有重要责任。
建议由市交通运输委依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条，对其进行行政处罚。
2、赵克，粤B/F7556号中型半挂牵引车驾驶员，驾驶存在安全隐患的机动车上路行驶时，超过限速标志标明的最高时速，未谨慎驾驶，发现险情时采取措施不当，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第二十二条第一款、第四十二条第一款的规定，对事故发生负有主要责任。
鉴于其行为涉嫌犯罪，建议移交司法机关处理。
五、事故防范措施建议
（一）进一步加强对道路交通安全的监管。市公安交警部门要针对近期我市发生的道路交通事故类型认真分析、深入剖析，有针对性地加强道路交通安全管理。建立健全联动协调、齐抓共管的机制，切实解决本地区道路交通安全管理工作中存在的突出问题，以“降事故、保安全、保畅通”为目标，对事故多发路段道路交通安全隐患进行排查整治，进一步优化城市道路交通环境，有效遏制重特大道路交通事故。
（二）认真组织开展全市道路交通安全生产大检查工作。市公安交警部门要会同市交通运输等部门加强道路交通安全整治，严把道路货运企业和营运车辆市场准入关，严格按照《深圳市安全管理委员会关于印发全市安全生产大检查工作方案的通知》（深安〔2014〕11号）要求，排查道路交通安全隐患，重点检查和整治货运车辆、泥头车、搅拌车等重点车辆的超载超限超速、疲劳驾驶等交通违章违法行为，做好重点违规企业约谈工作，防范道路交通事故发生。
（三）督促企业落实安全生产主体责任。市交通运输部门要督促企业建立健全安全生产责任制，进一步加强对企业内从业人员的安全生产教育和培训工作，从严要求、从严考核、从严管理，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，重点做好司机驾驶员安全驾驶操作技能培训，提升司机驾驶员应对突发事件的应急处置能力。存在合作经营的道路货运企业必须将合作经营车辆、驾驶员纳入公司安全管理范畴，除做好车辆二级维护、综合性能检测以及驾驶员教育培训外，要按照安全生产法律、法规、规章要求，做好车辆安全隐患排查治理和从业人员安全教育培训等工作。
（四）强化货运合作经营企业日常监管工作。市交通运输部门要进一步加强货运行业合作经营企业日常监管工作，重点做好合作经营模式下“以包代管、包而不管”安全责任不落实的企业安全检查工作，发现货运企业只收取管理费、不履行安全生产管理主体责任、存在严重安全隐患的，要依法责令整改。
（五）加强交通安全宣传教育工作。各相关部门要坚持宣传先行，不断拓展宣传的广度和深度，充分发挥主管部门、车辆使用单位、运输行业协会以及社区、学校等社会单位的作用，广泛开展道路交通安全宣传活动，不断提高全民的交通守法意识和安全出行意识。