三水区“11.15”较大道路交通事故调查报告
2016年11月15日5时10分许，在佛山市三水区乐平镇S361线与齐力大道交叉路口发生了一起致3人死亡的较大道路交通事故（以下简称“11.15”较大道路交通事故）。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，受佛山市人民政府委托，成立了由市公安局牵头，市安监局、市监察局、市交通运输局、市质监局、市总工会等单位组成的事故调查组，并邀请了市检察院派员参加，对三水区“11.15”较大道路交通事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、技术鉴定和调查取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，提出了对有关人员的处理建议和防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故相关情况概况
（一）事故车辆情况
1.粤AY1B94号轻型仓栅式货车，车辆登记使用性质为货运，发动机号码：02006796，车架号码：LVBV3JBBXDJ032054，登记注册日期为2013年9月22日，车辆检验有效期至2017年9月；车辆注册登记所有人：广州市多吉汽车服务有限公司，地址：广东省广州市荔湾区茶滘悦兴街17号第9号铺。
车辆实际支配人：李钊明，公民身份号码：440623196710194230，广东顺德人，广州市荔湾区金东三鸟加工场的经营者，事故中死亡3人均系其工人；该车投保于紫金财产保险股份有限公司广东分公司，交通事故强制保险单号：20590944000016026276，商业保险单号：20501944000016013909，第三者责任保险赔偿限额50万，车上人员（司机）责任保险限额2万元，车上人员（乘客）责任保险限额2万元，保险有效期至2017年9月12日。
该车事故后经拆检检验，发现后左轮、后右轮制动鼓磨损，超出使用极限参数，不符合技术标准要求（但是该车10月26日进行二级维护时，采用上线检测，制动力数据符合规定，检验合格），事故造成该车灯光线路严重损坏，事故造成该车转向机构严重损坏。
2.豫PD6760号重型半挂牵引车牵引豫PU586挂号重型厢式半挂车，车辆登记使用性质为货运，发动机号码：1507L228219、车架号码：LVBSNFJBX7H043949，登记注册日期为2008年02月28日，车辆检验有效期至2016年2月；车辆注册登记所有人：周口市金运汽车运输有限公司，地址：河南省周口市中州路南段。
车辆实际支配人：李朋理，住址：河南省沈丘县李老庄乡艾店行政村李寨村113号，公民身份号码：412728197706134276。
该车未购买保险，事故后经检验：整车制动技术状况不合格；事故造成豫PU586挂后右行车灯、后右转向灯、右刹车灯灯泡损坏，经检查线路有电源输出。豫PD6760前左行车灯、前右行车灯线路断路，后行车灯、后转向灯、刹车灯线路断路、灯泡缺失，不符合技术标准，灯光设备技术状况不合格；豫PU586挂号重型厢式半挂车车尾的反光标识不符合粘贴要求；该车曾于2016年9月19日被广州市公安局交通警察支队查处载物超长超高、未按规定喷涂放大号牌、未按规定喷涂或粘贴标识等交通违法行为。
（二）事故车辆驾驶人情况
谢金星，男，29岁，身份证号码：445322198708124656，户籍地：广东省云浮市郁南县东坝镇龙塘村委上围村41号，驾驶证准驾车型为B2，事故中驾驶粤AY1B94号轻型仓栅式货车，当场死亡。
广东通济司法鉴定中心出具谢金星司法鉴定检验报告书显示送检的谢金星血液中未检出乙醇成份，未检出氯胺酮、苯丙胺、甲基苯丙胺、亚甲基苯丙胺、亚甲基二氧苯丙胺、可卡因、杜冷丁成分。
李朋理，男，39岁，身份证号码：412728197706134276，户籍地：河南省沈丘县李老庄乡艾店行政村李寨村113号，驾驶证准驾车型为B2，事故中驾驶豫PD6760号重型半挂牵引车。
经现场对李朋理进行呼气测试，酒精含量为0，广东通济司法鉴定中心出具李朋理司法鉴定检验报告书显示的李朋理血液中未检出氯胺酮、苯丙胺、甲基苯丙胺、亚甲基苯丙胺、亚甲基二氧苯丙胺、可卡因、杜冷丁成分。
（三）事故路段基本情况
事故现场位于佛山市三水区S361线与齐力大道交叉路口，该路口是S361线与乐平镇齐力大道相交成“T”型交叉路口，S361线呈东西走向，东往乐平镇，西往南丰大道，道路中央设有花基分隔带，隔离带两侧各有二条机动车道，从道路中央花基隔离带数起，第一条是直行和左转弯车道，第二条是直行车道，两侧各设有非机动车道，没有限速标志，道路南侧与乐平镇工业园区的齐力大道相交叉，路口北侧是明昌农庄。该路口设有交通信号灯控制，事故发生时交通信号灯运作正常。事故路段交通安全设施的设置符合国家和行业相关标准。
（四）相关企业情况
1.广州市荔湾区金东三鸟加工场，工商注册号为：440103600836764，注册日期2007年8月30日，地址：广州市荔湾区花地大道商业街南88号之二，类型个体工商户，经营者李钊明，居民身份证号：440623196710194230，组成形式：个人经营，经营范围：零售业。
经调查，该加工场未与工人签订正式的劳动合同，在日常经营中未按规定建立安全生产管理制度，未建立人员安全培训档案，未对其工作人员进行安全生产教育培训。
2.广州市多吉汽车服务有限公司，工商统一社会信用代码为：91440103304669774L，地址：广州市荔湾区滘悦兴街17号第9号铺（临时经营场所有效期至2017年7月31日），公司类型：有限责任公司，法人代表郭俊升，居民身份证号，440107198811170037，经营范围：道路运输业；营业期限：2014年8月20日至长期。该公司建立了安全生产管理相关制度，有安全检查和安全教育台帐。但该公司未与驾驶员订立劳务合同，对粤AY1B94号轻型仓栅式货车日常运输货物种类、运输目的、交通违法事实等事项不清楚，对该车及驾驶员日常管理松弛；未能及时检查发现该车制动性能不符合行车安全技术标准和要求，未确保车辆处于良好的技术状况，履行《道路运输车辆技术管理规定》（交通运输部令2016年第1号）法定职责不到位。
3.河南省周口市金运汽车运输有限公司，公司工商统一社会信用代码为：91411600775115065Y，地址：河南省周口市周漯路北侧，公司类型：有限责任公司，法定代表人姓名：曹保山，经营范围：普通货运、汽车信息服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；营业期限：2005年5月13日至2020年5月13日。
经调查询问该公司委托代理人、河南陈州律师事务所姬辉辉律师，及查核相关资料，该公司建立安全生产管理相关资料、对豫PD6760号重型半挂牵引车进行日常管理。挂靠该公司的豫PD6760号重型半挂牵引车于2015年脱管后，金运公司及时将相关情况报告该市主管部门，并由周口市车辆源头管理办公室在当地报纸上公告豫PD6760号重型半挂牵引车号牌、行驶证、登记证书作废，但该做法并不符合《机动车登记工作规范》（公安部124号令）有关注销登记的规定。事故发生时，该公司对名下从事货运的豫PD6760号重型半挂牵引车违法状态、年审、保险情况及驾驶人等情况不清楚，未按规定履行日常监管职责。
（五）有关部门监管和履职情况
1.三水区公路局公路管理局公路管养中心，系三水区公路局的下属单位，负责对辖区公路养护、巡查、管养管理等工作，事故发生的S361线属该公司日常养护。经调查询问管养中心负责人陈永超，及查核相关资料，发现该中心对S361公路养护作业有巡查制度，有工作安排计划、有“四班三运作”路政巡查、有相关巡查记录和电子签到记录，台账清晰，对发现的问题能够及时处理。事故发生时，该路段照明良好，道路标志标线清晰完整，道路顺畅无破损。经调查，确认该部门在事故中没有管理责任。
2.佛山市公安局三水分局乐平派出所乐平交警中队，系佛山市公安局三水分局的下属部门，负责对三水区乐平镇交通管理等工作。经调查询问乐平交警中队长吴少年，核查相关资料，证实该中队对辖区道路交通安全有日常管理，有工作安排计划、有相关巡逻记录和执勤记录，台账清晰，并且发生事故的S361线是该中队的重点管理路段，事发当日该中队也在上述路段查处了16宗道路交通违法，日常执法中，该中队也针对货车超载、擅自改装、安全设施不全等重点违法行为开展了专项整治，有相关台账予以证实。经调查，确认该部门在事故中没有管理责任。
3.云浮市公安局交通警察支队车辆管理所，系云浮市公安局交通警察支队的下属单位，负责谢金星驾驶证的核发和日常管理机关。经调查，谢金星于2016年8月30日在该车管所参加机动车驾驶员年度审验学习，然后按照要求清分通过审验。调取谢金星驾驶证考试的有关材料，发现其体检、学习培训、考试记录完整，所有项目均正常通过。经调查，确认该部门在事故中没有管理责任。
二、事故发生经过和应急处置情况及评估
（一）事故发生经过
2016年11月15日，谢金星驾驶制动性能不符合技术标准的粤AY1B94号轻型仓栅式货车装载有运装活鹅的空胶笼（该车核载1490kg，实载1590kg，超载6.71%）搭载工友邬高英、李六阳沿佛山市三水区S361线由东往西方向直行，5时10分，当车辆从左侧快速车道行驶至佛山市三水区S361线与齐力大道交叉路口，在行进方向交通信号灯由红灯转为绿灯信号时，遇前方同车道李朋理（准驾车型为B2）驾驶的豫PD6760号重型半挂牵引车牵引豫PU586挂号重型厢式半挂车装载5760kg的家俱等物品（该车核载30000kg）准备起步往前直行，在此过程中，谢金星在没有采取任何措施的情况下，粤AY1B94号轻型仓栅式货车车头剧烈碰撞豫PU586挂号重型厢式半挂车尾部，造成谢金星、邬高英2人当场死亡、李六阳受伤经送医院抢救无效于当天死亡及粤AY1B94号轻型仓栅式货车严重损毁、豫PU586挂号重型厢式半挂车损坏的道路交通事故。
（二）事故应急处置情况和评估
1.应急处置情况。事故当日5时17分接到警情后，“110”迅速下达处警指令，乐平派出所乐平交警中队民警于5时30分到达事故现场后，迅速将现场有关情况报市公安局指挥中心，并按要求通知消防、欣华医院到场，积极组织施救，对现场路段采取交通管制措施，封闭三水区S361线由乐平镇城区往南边方向（由东往西）全道路开展事故救援调查工作。期间，公安局、安监、交通等部门负责同志均及时赶赴现场指挥事故现场应急救援、勘查及调查工作，现场得到及时妥当的处置，至当日上午8时许，事故现场恢复通车。截至11月17日，3名死者共计有10名家属已先后到达三水区处理善后事宜，并从三水公安分局交警事故中队领取死亡证明及《尸体处理通知书》，情绪稳定，无发现过激言论。经核实人员伤亡情况后，该起事故确定为较大道路交通责任事故，并按照《较大道路交通事故处置预案》要求，迅速将事故有关情况通过“110”逐级报到区公安分局、市交警支队、市公安局、省公安厅、三水区政府、佛山市政府以及省市区安监部门。
2.应急处置评估。事故发生后，各有关部门事故信息报送准确及时、处理程序得当，应急反应较为迅速及时，应急力量调度配置迅速合理，现场救援开展有序，善后工作合理及时，事故应急处置较好。经评估，本次事故应急处置及时、有效。
三、事故人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡及善后情况
该起事故造成粤AY1B94号轻型仓栅式货车上3人死亡，死亡人员的具体情况如下：
1.谢金星，男，29岁，户籍地：广东省云浮市郁南县东坝镇龙塘村委上围村41号，驾驶证准驾车型为B2，事故中驾驶粤AY1B94号轻型仓栅式货车，当场死亡。
2.邬高英，男，41岁，户籍地：广东省怀集县马宁镇湖郎村委会林屋队0260号，事故中搭乘粤AY1B94号轻型仓栅式货车，当场死亡。
3.李六阳，男，47岁，户籍地：广州市从化区吕田镇吕新村生口队7号，事故中搭乘粤AY1B94号轻型仓栅式货车，送医院抢救无效死亡。
上述3人均系李钊明所经营的广州市荔湾区金东三鸟加工场的工人，是同场同事关系。目前，各方当事人均已签收由佛山市公安局三水分局交通警察大队开具的《道路交通事故认定书》，死者家属情绪稳定，责任认定后未发生激烈争执，各方也未提出赔偿调解，均表示通过司法程序解决赔偿问题。
（二）事故造成直接经济损失情况
经对肇事车辆损失价格鉴定及伤亡人员经济赔偿，此事故造成的直接经济损失约为223.5万元。
四、事故发生的原因、责任和事故性质
（一）直接责任
1.谢金星，驾驶制动性能不符合技术标准、具有安全隐患的机动车行驶至事发路段时，没有注意观察、判断前方路面交通情况，没有按照操作规范做到安全驾驶，以致未能够发现同车道前方车辆而采取相应的措施，导致发生该起道路交通事故，负主要责任。
2.李朋理，驾驶车辆尾部反光标识不符合安全技术标准（车辆尾部粘贴的反光标识不合格而且有部份反光标识被车厢帆布遮挡）的机动车上道路行驶，且存在驾驶安全技术不符合标准、未定期进行安全技术检验、在行驶证上伪造签章和未投保交强险的机动车上道路行驶的道路交通违法行为，导致发生该起道路交通事故，负次要责任。
（二）其他责任
1..广州市多吉汽车服务有限公司，不清楚名下粤AY1B94号轻型仓栅式货车日常运输货物的种类、运输目的、道路交通违法等情况，未及时检查发现该车制动性能不符合行车安全技术标准和要求，未确保车辆处于良好的安全状况，未按规定履行运输车辆安全管理责任，与本次事故发生没有直接因果关系。
2.河南省周口市金运汽车运输有限公司，对名下从事货运的豫PD6760号重型半挂牵引车违法状态、年审、保险情况及驾驶人等情况不清楚，未按规定履行日常监管职责，与本次事故发生没有直接因果关系。
3.广州市荔湾区金东三鸟加工场，未与工人签订正式的劳动合同，未给工人购买社会保险，未按规定建立企业安全生产管理制度，未对员工进行安全生产培训，但上述涉嫌违法行为是该企业内部安全生产日常管理缺失，与本次事故发生没有直接因果关系。
（三）事故性质
该起事故是一起生产经营过程中发生的较大道路交通安全责任事故。
五、对事故相关人员的处理建议
（一）不予追究刑事责任人员建议
鉴于该事故中主要责任人谢金星已死亡，按照有关法律规定，不予追究其刑事责任。
（二）相关单位和人员的行政处理建议
1.李朋理，豫PD6760号重型半挂牵引车实际支配人。李朋理驾驶车辆尾部反光标识不符合安全技术标准（车辆尾部粘贴的反光标识不合格而且有部份反光标识被车厢帆布遮挡）的机动车上道路行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条规定，承担事故次要责任；驾驶安全技术不符合标准、未定期进行安全技术检验、自行在行驶证上伪造签章和未投保交强险的机动车上道路行驶的道路交通违法行为，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十一条、第十三条、第九十六条和第十七条有关规定，建议由佛山市公安局交警部门依法对其作出处理。
2.广州市多吉汽车服务有限公司，对名下粤AY1B94号轻型仓栅式货车日常运输货物的种类、运输目的不清楚，未能及时检查发现制动性能不符合行车安全技术标准和要求，未确保车辆处于良好的技术状况，对车辆的安全管理履职不到位。因其企业属于广州市，建议由佛山市交通运输局函告广州市交通运输管理部门对其违法行为进行查处。
3.河南省周口市金运汽车运输有限公司，对名下从事货运的豫PD6760号重型半挂牵引车违法状态、年审、保险情况及驾驶人等情况不清楚，未按规定履行日常监管职责，因其企业属于河南省周口市，建议由佛山市交通运输局函告河南省周口市交通运输行政主管部门对其违法行为进行查处。
4.广州市荔湾区金东三鸟加工场，经营者李钊明在日常经营活动中未与工人签订正式的劳动合同，未按规定建立安全生产管理制度，未对工作人员进行安全培训，涉嫌违反《安全生产法》等相关规定，因其安全生产违法行为发生地在广州市荔湾区，建议由佛山市安全监管局函告广州市安全监管部门对其违法行为进行查处。
六、事故预防和整改措施
为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和减少道路交通事故，提出以下建议：
（一）加强违法行为打击力度。交通运输、公安交警部门要加强道路交通运输管理，进一步整治货车违法超限超载行为；公安交警部门要加大对交通违法行为打击力度，重点查处“三超一疲劳”、酒后驾车、准驾不符、机动车逾期未检验和多宗违法未处理等交通违法行为，切实做好交通事故预防工作，坚决遏制群死群伤事故发生。
（二）加强重点车辆监督管理。市交通运输部门要致函广州市、河南省周口市交通运输部门，督促相关运输企业加强对挂靠托管车辆的日常安全管理。市交通运输部门组织加强对佛山市运输企业的督导检查，强化源头管理，定期对挂靠车辆进行安全检查，做好车辆、驾驶人信息备案，加强管理人员、从业人员的安全生产教育和培训工作，确保各企业严格落实安全生产责任。
（三）加强交通安全宣传工作。交通运输、公安交警部门要针对客货运车辆等重点管理对象，以电视台、电台、互联网、车主小秘书、电子显示屏等为平台，做好宣传引导，通过派发宣传单张、悬挂标语横幅、张贴宣传挂图、播放宣传教育警示片、发送车主小秘书短信、微博和微信等提示信息，引导交通参与者遵章守法；结合各区实际，有针对性的深入厂企、学校和客货运站场等重点场所开展宣传活动；邀请新闻媒体多参与交通安全宣传工作，通过社会全方位多渠道地开展宣传工作，广泛传播安全出行理念，不断提高全民的交通守法意识、安全出行意识。