常州江南鼎业混凝土有限公司“1·16”一般机械伤害事故调查报告
2018年1月16日，位于南夏墅街道的常州江南鼎业混凝土有限公司在维修作业过程中发生一起机械伤害事故，导致1名工人死亡。
事故发生后，根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关规定和武进区人民政府（武政复〔2007〕82号）文件的要求，武进区安监局会同区监察委、武进公安分局、区总工会等有关部门依法组成事故调查组（具体名单附后），对事故进行全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位概况
常州江南鼎业混凝土有限公司（以下简称：江南鼎业公司），成立于2011年6月23日，注册地址：武进区南夏墅街道戴家村，类型：有限责任公司，统一社会信用代码：9132041257674095XG，注册资本：1000万元，法定代表人：张锋，经营范围：商品个混凝土及构件制造、加工等。公司目前有员工59人，2017年产值约9000万元。公司因堆场整治将于2018年3月关闭。
（二）属地安全监管情况
南夏墅街道于2017年8月8日对该企业发放了《关于全面开展安全生产大检查通知书》，8月底事故企业按照通知要求将开展隐患自查自纠表格上交街道安监科。10月11日，戴家村组织对该企业进行了检查并查出3个问题， 10月8日复查时3个问题都整改完毕。
二、事故发生简要经过及事故应急救援和善后处理情况
（一）事故发生简要经过
2018年1月16日上午8时37分，江南鼎业公司3号线皮带吊轴滚筒上的一根防滑钢筋脱焊导致运行时发出异响。该公司维修工龙登文发现后电话报告维修主管杨长军后，便将电焊机拉到了维修现场。9时许，杨长军到达维修现场后，龙登文开始爬皮带支架（此时3号线未启动），杨长军跟龙登文说等一下爬，等他到控制室确认3号线确实停机之后再电话通知。而龙登文未听劝阻仍然爬上了皮带支架，杨长军便转头走向控制室。这时3号线控制室工作人员按照程序启动皮带，龙登文被皮带卷到吊轴滚筒里受伤。
（二）事故应急救援和善后处理
事故发生后，杨长军立即对上方控制室内大喊“停掉、停掉”。操作室听见呼救后立即关机。杨长军立即报告公司分管生产的副总范素龙。随后公司负责人张锋及范素龙均赶到现场，并报了“110”、“120”及“119”。消防官兵到场后全力救援将龙登文从皮带滚筒中救出，经“120”急救人员现场确认龙登文已经死亡。
接到事故报告后，区安监局、武进公安分局、南夏墅街道办事处及其有关部门先后派员赶赴事故现场，对事故现场进行了勘查和应急处置，要求江南鼎业公司全力做好事故的善后处理工作。2018年1月19日，江南鼎业公司与死者家属就善后赔偿事宜达成一致意见，善后工作得到妥善处理，维护了社会稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1、死者简况
龙登文，男，侗族，50岁，维修工，贵州省镇远县人。
2、直接经济损失：约85.98万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
维修工龙登文自我保护意识不强，未经专门培训并领取电焊作业的特种作业操作证，违章作业。违反公司制定的《维修中心工作管理制度》第6章第24条：“机械设备故障需要维修时，必须在醒目部位悬挂‘正在维修’标识牌，防止他人启动设备造成事故。”的规定，既未告知控制室需要维修3号线的情况，也未在控制室内悬挂“正在维修”标识牌，其不安全行为是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、维修主管杨长军安全意识差，维修作业管理混乱。违反公司制定的《维修中心工作管理制度》第6章第24条的规定，明知维修前未通知控制室停机，未能有效制止龙登文的违章冒险行为。
2、副总经理范素龙安全管理工作不到位，维修作业的管理存在漏洞，对不具备电焊特种作业资格的龙登文进行电焊作业制止不力，对维修作业人员的安全教育培训不到位。
3、总经理张锋未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，安全生产教育培训工作开展不到位。
4、江南鼎业公司安全生产管理不到位，对维修作业重视不够，管理不力，安排未经专门的安全作业培训并取得电焊特种作业资格的人员从事临时性电焊作业，未制定事故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产作业现场存在的事故隐患，未督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。
（三）事故性质
经调查认定，江南鼎业3号线发生的“1·16”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、维修工龙登文自我保护意识不强，无证电焊，违章作业，违反公司制定的《维修中心工作管理制度》第6章第24条的规定导致机械伤害，造成严重后果，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、维修主管杨长军安全意识差，维修作业管理混乱。违反公司制定的《维修中心工作管理制度》第6章第24条的规定，明知要维修，但维修前未通知控制室停机，未能有效制止龙登文的违章冒险行为，对事故发生负有重要管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
3、副总经理范素龙安全管理工作不到位，维修作业的管理存在漏洞，对不具备电焊特种作业资格的龙登文进行电焊作业制止不力，对维修作业人员的安全教育培训不到位，对事故的发生负有重要管理责任。建议司法机关立案侦查，依法追究其刑事责任。
4、总经理张锋未切实履行主要负责人的安全生产管理职责，未制定安全生产教育和培训计划，安全生产教育培训工作开展不到位，对事故发生负有管理责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对张锋个人实施行政处罚。
5、江南鼎业公司安全生产管理不到位，对维修作业重视不够，管理不力。存在无证人员从事电焊维修作业行为，未制定事故隐患排查治理制度，未能及时发现并消除生产作业现场存在的事故隐患，未督促员工严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，对该起事故的发生负有责任。建议常州市武进区安全生产监督管理局对江南鼎业公司实施行政处罚。
六、事故防范和整改措施
这起事故教训十分深刻，相关单位要引起高度重视，举一反三，吸取教训，防微杜渐，杜绝类似事故的发生。
1、江南鼎业公司作为事故发生单位要认真吸取事故教训，举一反三，强化企业安全生产主体责任意识，要牢固树立“安全第一，预防为主，综合治理”的方针。一是要加强从业人员的安全教育培训，尤其是对特种作业人员的安全培训，严禁安排未经专门的安全作业培训并取得相应资格的人员从事特种作业；二是要认真开展隐患排查治理工作。切实提高生产现场的安全防护措施；三是要加大对生产现场的安全监管力度，杜绝员工的“三违”现象，确保安全生产。
2、南夏墅街道办事处及其有关职能部门要以党的十九大精神为指引，深入学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想，树立安全发展理念，弘扬生命至上、安全第一的思想，深刻吸取事故教训，要召开专题会议研讨安全生产工作，采取有效措施防范事故，要层层落实责任，加强事故警示教育，督促辖区内企业切实加强生产作业现场的安全管理，防止类似事故再次发生。