盐城市城东污水处理厂“5.11”一般机械伤害事故调查报告
2018年5月11日凌晨6时54分左右，位于盐城市亭湖区毓龙街道境内盐城市城东污水处理厂深度脱水车间发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约110万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定和市政府领导指示要求，受市政府委托，市安监局会同市公安局、市总工会、市城建局等部门组成事故调查组，对事故进行提级调查，并邀请市监委派员参加，聘请技术专家参与事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，并认定事故性质和责任，提出对有关责任人和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故发生单位概况及有关情况
（一）事故发生单位概况
1.盐城市城东污水处理厂（以下简称“污水处理厂”），为污水处理厂深度脱水车间发包单位，法定代表人：刘学琳，全民所有制企业，注册资本2000万元整，该厂成立于1998年11月27日，经营范围：污水处理，厂址位于盐城市文港路与解放东路交汇处，统一社会信用代码：913209007040966538，厂长：刘学琳，分管安全生产副厂长：王锋，专职安全员：储丽娟。
2.盐城金工起重设备安装有限公司（以下简称“金工安装公司”），为污水处理厂深度脱水车间承包单位，法定代表人：王雷，有限责任公司（自然人独资），注册资本50万元整，公司成立于2012年08月21日，经营范围：起重设备安装；建筑劳务分包；建筑装饰工程设计、施工；境内劳务派遣服务，处所位于盐城市区金色家园6、9幢M117室（3），统一社会信用代码：913209020518634550，公司实际控制人：孙利军（与王雷是夫妻关系），深度脱水车间主要负责人。
（二）深度脱水车间基本情况
污水处理厂深度脱水车间，位于厂区东北角，钢结构单层厂房，南北长16米、东西宽24米，高约11米。车间内自南向北依次放置三台（套）同型号（型号：LZDS-40-I）的直接压滤式污泥深度脱水设备，是于2011年12月和2014年8月从江苏海润环境科技有限公司购进、安装的。
直接压滤式污泥深度脱水设备主要由机架系统、静压系统、升降系统、压滤系统、电控系统、污泥进出系统及辅助系统组成，主要由4台机器构成，东西向排列，自东向西依次为包泥机、初压机、主压机、卸泥机，通过可编程序的PLC系统控制，通过转运小车、输送带等装置建立联系，形成工作循环流程。
该深度脱水设备工艺过程如下：将含水量超过80%的污泥通过污泥泵打入包泥机中滤布围成的滤包内，用小车转到初压机下面静压，压去部分水分后，通过小车将滤包转入主压机，进行高压数小时，使滤包内污泥的含水率降到55%以下，再将滤包通过小车转到卸泥机，由机械装置打开滤包将压干的污泥卸下转出车间，滤布再转到包泥机循环使用。
深度脱水车间三套直接压滤式污泥深度脱水设备正常工作时两套运行，一套备用。每套设备分别设有包泥和下泥两个岗位，各安排一名操作工。车间设白班和夜班两班，并设有班组长。夜班为晚八点到第二天早八点。
（三）污水处理厂污泥无害化处置项目概况
为提升城市环境卫生水平，2013年10月14日，经盐城市发展和改革委员会批复（盐发改审〔2013〕145号），同意盐城市市政公用投资有限公司申请新上盐城市城东污水处理厂污泥无害化处置项目，项目总投资约690万元。
2014年8月18日，经公开招标，江苏海润环境科技有限公司与盐城市市政公用投资有限公司签订工矿产品购销合同，合同约定，以628.1万元的总价向盐城市市政公用投资有限公司出售两台（套）直接压滤式污泥深度脱水设备（包括配套设备及土建部分）。2015年初，污水处理厂深度脱水车间改造和设备安装工作完成，在未经安全设施“三同时”竣工验收合格的情况下投入使用。
2017年3月，污水处理厂未经公开招标将深度脱水车间运行管理承包给金工安装公司，合同约定，测算污泥量每日约70吨，每月承包费用为12.6万元，承包期两年。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年5月10日晚八点夜班，深度脱水车间三套直接压滤式污泥深度脱水设备位于中间的一套处于停机备用状态，南北两侧共两套正常运行。当班班组长路冬梅和路锦明、路培玉、周德珍三名工人上班，路培玉、周德珍负责运行车间北侧深度脱水设备，路冬梅和路锦明负责运行车间南侧深度脱水设备，路冬梅在包泥岗位，路锦明在下泥岗位。
5月11日凌晨6时53分左右，南侧深度脱水设备下泥岗位由南向北行进的拆布小车上滤布脱落，当班操作工路锦明发现后没有使用工具拿取脱落的滤布，在未按急停按钮并确认电源是否关闭的情况下，进入拆布小车运行区域内徒手拿取滤布，在拿取滤布过程中，被由北向南行进的拆布小车缓慢推向刮泥压辊处，因躲避不及，6时54分左右，路锦明胸部被夹在拆布小车与刮泥压辊之间，受到机械挤压。
（二）事故应急救援情况
事故发生后，路冬梅听到路锦明的叫喊声，发现路锦明被夹在拆布小车与刮泥压辊之间，迅速跑到车间西侧深度脱水设备控制开关柜，将设备运行模式从“自动”调为“手动”状态，并扳动拆布行走电机后退手柄，但拆布小车由于被卡而未动作。随后，在现场的其他操作工周德珍、路培玉和随后赶来的锅炉房2名工人使用撬杠试图撬开刮泥压辊，但无法将路锦明从拆布小车与刮泥压辊之间救出。7点10分左右，路冬梅现场拨打“110”、“120”，并将事故情况报告孙利军，经孙利军同意，施救人员使用深度脱水车间内的行车吊拉刮泥压辊致其弯曲变形，最终使路锦明脱离受压状态后救出。路锦明随后被“120”急救车送至盐城市中医院，经抢救无效死亡。
（三）事故善后处理情况
接到事故报告后，盐城市公安局亭湖分局、亭湖区毓龙街道办事处等相关单位负责人立即赶到事故现场进行应急处置，开展事故善后处理，安抚、稳定死者亲属情绪。5月12日，金工安装公司与路锦明家属达成赔偿协议，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡。
死者路锦明，男，60岁，金工安装公司临时聘用工人、污水处理厂深度脱水车间操作工，盐城市射阳县海河镇永坛村人，身份证号码：320924195812082513。
（二）直接经济损失
按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》进行计算，该起事故直接经济损失约110万元。
四、事故原因分析
（一）直接原因
设备操作人员违章作业。深度脱水车间下泥岗位操作工路锦明发现运行中的拆布小车上滤布脱落后，没有按照规定按急停按钮关闭电源，冒险进入拆布小车运行区域，违章作业，被运行的拆布小车挤压致死。
（二）间接原因
1.未按规定开展安全培训。未按规定对新上岗人员开展安全教育培训和考核，未经考核合格违规安排上岗作业，操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能、生产设备性能和应急处置措施。
2.安全防护措施缺失。深度脱水车间生产现场和脱水设备均未设置必要的安全警示标识标语，下泥岗位拆布小车运行区域未设置防护栏杆，并悬挂相关安全警示标识。
3. 未按规定开展安全检查。安全检查不彻底，安全生产督查不严格、不细致，未对夜班作业开展巡查，未能及时发现、纠正违章和不安全作业行为，隐患排查治理责任不落实，未及时发现和消除事故隐患。
五、相关部门和单位履职情况
（一）盐城市城乡建设局
根据《盐城市政府有关部门和单位安全生产工作职责规定》（盐政发〔2017〕39号），盐城市城建局负责对市政公用行业的安全生产工作进行监督管理，该局城建处负责污水处理行业的行业管理工作。
2017年12月，市城建局召开系统安全生产大检查大整治大落实专项行动动员会议，制定下发了《关于开展全市城乡建设领域安全生产大检查大整治大落实专项行动的通知》，在重点时段和重点领域开展了专项行动。近年来，市城建局一直将污水处理厂的安全管理工作纳入重点检查范围，重点节假日、专项行动、大检查等工作正常开展，但是，对污水处理厂污泥无害化处置项目安全设施“三同时”工作和对外发包深度脱水车间运行管理中存在的违法违规行为失察，对污水处理厂安全生产工作督查、指导存在不足。
（二）亭湖区毓龙街道办事处
亭湖区毓龙街道办事处对辖区范围内安全生产工作负全面监管责任，其安监站在街道办事处的领导下，负责对辖区范围内安全生产工作实施综合监管，指导协调和监督检查街道有关站所（中心）、村（居）委会、生产经营单位的安全生产工作，制定年度安全生产监督检查计划，并组织实施。
2018年年初，该站制订下发了《毓龙街道安全监督管理站2018年度安全生产监管检查计划》，对2018年安全生产检查工作做了详细部署（污水处理厂安排在12月份），街道滩涂社区与污水处理厂签订了安全责任书。街道先后组织召开6次安全生产工作会议，并下发了《毓龙街道集中开展除隐患防事故保安全专项行动实施方案》等一系列文件，对辖区内单位进行安全检查，共检查各类单位200家，下达了90份整改通知书，排查了约240条隐患，已经整改220条。但是，安全生产大检查大整治大落实专项行动期间，毓龙街道未能严格对污水处理厂开展安全检查，专项行动开展不细致、不彻底。
六、事故性质认定
经调查认定，盐城市城东污水处理厂“5·11”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。
七、事故责任分析和对相关事故责任者的处理建议
（一）事故相关责任人的处理建议
1.路锦明，男，60岁，深度脱水车间下泥岗位操作工。安全意识淡薄，没有按照规定按急停按钮关闭电源，冒险进入拆布小车运行区域，违章作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
2.路冬梅，女，33岁，深度脱水车间班组长。未认真履行班组长安全生产职责，未按规定开展岗位安全教育，未严格开展本班安全检查，并督促本班操作人员按安全操作规程作业，未及时纠正违章和不安全行为，对该起事故发生负有管理责任，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚。
3. 孙利军，男，40岁，金工安装公司总经理、污水处理厂深度脱水车间主要负责人。未认真履行安全生产管理职责，未严格执行安全生产规章制度，未按规定对操作人员开展安全教育培训，违规安排未经安全培训考核合格的操作人员上岗作业，未按规定开展安全检查，未及时发现和消除事故隐患，对该起事故负有重要责任，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚。
4.王雷，女，37岁，金工安装公司法定代表人。作为安全生产工作主要负责人，未认真履行职责，安全生产责任不落实，督促、检查不到位，对事故的发生负有责任，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚。
5.储丽娟，女，41岁，污水处理厂专职安全员。未认真履行安全管理职责，未按规定对深度脱水车间操作人员开展安全生产教育培训，日常检查巡查不到位，未能及时排查整改生产安全事故隐患，对事故发生负有管理责任，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚。
6.王锋，男，41岁，污水处理厂分管安全生产副厂长。未认真履行安全管理职责，未组织、制订深度脱水车间安全管理规章和深度脱水设备安全操作规程，安全检查不彻底，未落实事故隐患排查治理责任和各项安全管理措施，对深度脱水车间安全生产工作监督管理不到位，对事故发生负有管理责任，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚。
7.刘学琳，男，57岁，城东污水处理厂厂长、书记。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产管理职责，未严格落实各岗位安全生产责任制和事故隐患排查整改责任，未按规定组织、参加安全检查，对事故发生负有领导责任，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚。
8.卢瑞中，男，50岁，亭湖区毓龙街道安监站站长。对污水处理厂安全生产管理缺失，安全检查不细、不实。建议由毓龙街道办事处给予诫勉谈话。
9.潘卫权，男，51岁，亭湖区毓龙街道办事处副主任，分管安全生产。安全生产工作督查、指导不力。建议由亭湖区监委给予提醒谈话。
10.韩咏生，男，48岁，盐城市城乡建设局城建处处长。对污水处理厂安全生产工作督促、指导不力。建议由盐城市城乡建设局给予提醒谈话。
（二）事故相关责任单位的处理建议
1.盐城市城东污水处理厂。未开展污泥无害化处置项目安全设施“三同时”工作，未履行法定招投标程序对外发包深度脱水车间运行管理，以包代管，未落实安全生产责任，未按规定对外包车间新上岗人员开展安全培训教育和告知有关安全生产要求，未按规定定期开展安全检查，夜班生产安全巡查缺失，对外包单位安全生产工作督促检查不严格、不细致，未及时督促整改并消除事故隐患，安全生产统一协调管理不到位，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚。
2.盐城金工起重设备安装有限公司。未健全和落实岗位安全生产责任制，未严格执行安全生产管理规章制度和设备操作规程，未按规定对从业人员特别是新上岗人员开展安全培训教育和考核，违规安排上岗作业，从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能、生产设备性能和应急处置措施，生产现场和设备未设置必要的安全警示标识和安全防护措施，未认真开展安全检查和隐患排查治理工作，对事故发生负有责任，建议由亭湖区安监局依法给予罚款的行政处罚，并纳入安全生产不良记录“黄名单”管理对象。
3.毓龙街道办事处。未能认真落实全市安全生产大检查大整治大落实专项行动要求，对辖区内企业安全生产管理不到位，打非治违不力，责成其向亭湖区人民政府作书面检查。
4.盐城市城乡建设局。作为盐城市城东污水处理厂的主管单位，安全生产行业监管履职尽职不到位，安全生产工作部署、督查不力，责成其向盐城市人民政府作书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任。盐城市城东污水处理厂、盐城金工起重设备安装有限公司要深刻吸取这起事故的教训，认真贯彻落实《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》等安全生产法律、法规规定，切实落实企业安全生产主体责任。污水处理厂要严格按照招投标程序外包生产经营项目，加强新上项目安全设施“三同时”工作，落实外包场所的安全管理责任，加强安全生产管理力度，督促、检查安全教育培训和隐患排查整改工作，切实将外包单位安全生产纳入统一协调管理。盐城金工起重设备安装有限公司要健全和落实岗位安全生产责任制，严格督促、检查安全生产管理规章制度和设备操作规程的执行情况，提高安全生产条件。
（二）加强安全生产教育和培训。盐城市城东污水处理厂、盐城金工起重设备安装有限公司要严格按照《生产经营单位安全培训规定》的相关规定，认真做好从业人员安全生产教育和培训工作。对所有从业人员都要做到先培训后上岗，未经安全生产教育培训合格的，不得上岗作业。对新上岗从业人员必须严格执行三级安全培训教育制度，要学透培训内容，打足学习时间，严格培训考核，保证从业人员具备必要的安全生产知识，具备本岗位安全操作、应急处置能力，切实提高安全生产意识和风险防范能力。
（三）扎实开展安全检查和隐患排查治理。盐城市城东污水处理厂进一步加大安全检查力度，强化安全风险辨识管理和隐患排查整治，要加强对外包项目安全生产工作的督促、检查，建立健全安全检查、反“三违”、隐患排查治理和绩效考核奖惩制度。定期对承包单位的安全基础管理、作业现场情况进行全面评价。盐城金工起重设备安装有限公司要认真开展日常安全巡查特别是夜班作业巡查，及时发现和纠正不安全作业行为，要加大作业现场事故隐患排查整改力度，在作业场所和设备设置明显的安全警示标识，增加安全防护设施设备投入，确保安全生产。
（四）加大部门监管和属地管理力度。盐城市城乡建设局要认真落实行业监管责任，要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，深入开展污水处理领域安全生产专项治理行动，加强对直属企业项目招投标、出租（外包）项目、外包单位安全管理、安全教育培训、安全检查等重要环节的监管，及时消除安全生产监管薄弱环节，确保安全生产。亭湖区毓龙街道办事处要认真按照“属地管理”的原则，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，严格按照《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》的相关规定，加强对辖区内各类企业监管力度，强化安全管理措施，做到监管层级点线面结合，加大隐患排查治理力度，消除辖区安全管理薄弱环节，真正将安全监管工作措施落到实处。
盐城市人民政府“5·11”事故调查组
2018年7月8日