上海轨道交通11号线北段（二期）GT-9标段“5•10”车辆伤害事故调查报告
2012年5月10日14时40分左右，在上海轨道交通11号线北段工程（二期）GT-9标段的上海体育馆站-龙华站上行线区间隧道内，发生一起车辆伤害事故，造成2人死亡，1人受伤。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和市领导的批示精神，市安全监管局会同市建设交通委、市监察局、市公安局、市总工会，并邀请市检察院组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析并委托进行相关技术鉴定等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程基本情况
上海轨道交通11号线北段（二期）GT-9标段盾构区间工程，包括上海体育馆站-龙华站-云锦路站-石龙路站区间隧道及旁通道3座、泵站2座，3个盾构区间工程。
该标段工程的建设单位是上海轨道交通申嘉线发展有限公司（以下简称“申嘉线公司”），设计单位是上海市隧道工程轨道交通设计研究院，监理单位是上海市市政工程管理咨询有限公司（以下简称“市政咨询公司”），总承包单位是上海城建市政工程（集团）有限公司（以下简称“城建市政公司”）。上海裕众建筑工程有限公司（以下简称“裕众公司”）、上海通阳劳动服务有限责任公司（以下简称“通阳公司”）作为劳务分包单位参与工程施工。
（二）事故相关单位基本情况
1. 总承包单位
城建市政公司，资质：市政公用工程施工总承包一级，房屋建筑工程施工总承包一级，公路工程施工总承包一级，地基与基础工程专业承包一级，桥梁工程专业承包一级，城市轨道交通工程专业承包资质。
2. 监理单位
市政咨询公司，资质：房屋建筑工程监理甲级，公路工程监理甲级，市政公用工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
3. 劳务分包单位
通阳公司，资质：砌筑作业分包劳务分包二级，焊接作业分包劳务分包二级，水暖电安装作业分包劳务分包资质，钣金作业分包劳务分包资质。
裕众公司，资质：砌筑作业分包劳务分包二级（暂定），钢筋作业分包劳务分包二级，混凝土作业劳务分包不分级，木工作业分包劳务分包二级，抹灰作业分包劳务分包不分级。
二、事故发生经过和事故救援情况
5月10日14时40分左右，通阳公司电机车司机任树顺驾驶电机车，从上海体育馆站的隧道口沿隧道向龙华站方向行进到958环（离上海体育馆站南端头井约1149.6米）时，碰撞到用于管片修补作业的移动操作平台，致使裕众公司在平台上作业的3名施工人员跌落，造成3人不同程度受伤。
事故发生后，城建市政公司项目部拨打120、119报警，3名伤员被送往市第六人民医院抢救。其中2人经医院确认来院前已死亡，1人经诊疗后于5月25日出院。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故伤亡情况
事故造成2人死亡，1人受伤。死者陈海港，男，42岁，浙江嵊州人；死者蔡春荣，男，60岁，浙江嵊州人。伤者王光启，男，39岁，河南商丘人，经诊疗后于5月25日出院。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约166万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
电机车司机驾驶无视频探头的电机车，在通过缺少安全防护设施的移动操作平台时，电机车载运的垃圾土箱与移动操作平台的立杆发生碰撞，导致在平台上的施工人员跌落。
（二）间接原因
1. 施工现场的设备、设施安全管理存在盲点。一是施工现场存在电机车的视频探头缺失、无行车记录、平板车上搭载未固定土箱的情况；二是移动操作平台没有设置护栏等安全防护设施，且验收通过。
2. 安全教育培训不到位，施工人员的安全生产意识淡薄。一是管片修补人员在施工前的安全辨识不足，未严格遵守高处作业的相关规定，操作平台脚轮未锁死。二是电机车司机在无法观察到前方路况的情况下，凭经验驾车行驶，未严格执行电机车安全操作规程。
3. 施工组织和项目管理存在疏漏，安全生产责任制落实不到位。工程项目部对多班组立体交叉作业的协调不到位，对可能存在的风险认识不足，没有制定当作业交叉时的避让程序和防护措施。
4. 施工监理不到位。监理人员未及时发现移动操作平台不符合规范要求的情况，对未按操作规程使用电机车的情况监督不到位，对总承包单位项目经理空缺的情况失察。
（三）事故性质
事故调查组认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任的处理建议
（一）对通阳公司事故责任者（单位）的责任认定和处理建议
1. 任树顺，通阳公司电机车司机，对事故发生负有直接责任。
2. 任树迎，通阳公司施工班组负责人，对事故发生负有管理责任。
3. 刘卫忠，通阳公司施工安全员，对事故发生负有责任。
4. 刘志康，通阳公司项目负责人，对事故发生负有管理责任。
5. 孙辉，通阳公司总经理，公司安全生产第一责任人，对事故发生负有领导责任。
通阳公司对事故发生负有责任，建议市安全监管部门、市建设行政主管部门给予行政处罚。建议通阳公司对上述人员和其他责任人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全监管部门备案。
（二）对裕众公司事故责任者（单位）的责任认定和处理建议
1. 李锦山，裕众公司施工班组班长，对事故发生负有责任。
2. 陈我真，裕众公司施工安全员，对事故发生负有责任。
3. 陈胜利，裕众公司施工现场负责人，对事故发生负有管理责任。
4. 吴林华，裕众公司经理，对事故发生负有领导责任。
裕众公司对事故发生负有责任，建议市安全监管部门、市建设行政主管部门给予行政处罚。建议裕众公司对上述人员和其他责任人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全监管部门备案。
（三）对城建市政公司事故责任者（单位）的责任认定和处理建议
1. 黄炜，城建市政公司项目部机管员，对事故发生负有管理责任。
2. 郑杰，城建市政公司项目部技术负责人，对事故发生负有管理责任。
3. 赵建军，城建市政公司项目部施工负责人，对事故发生负有管理责任。
4. 陈伟，城建市政公司上海轨道交通11号线（二期）GT-9标段工程常务项目副经理，对事故发生负有领导责任。
5. 张峰，城建市政公司上海轨道交通11号线（二期）GT-9标段工程项目经理，对事故发生负有领导责任。
城建市政公司对事故发生负有管理责任，建议市安全监管部门、市建设行政主管部门给予行政处罚。建议城建市政公司对上述人员和其他责任人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全监管部门备案。
（四）对市政咨询公司事故责任者（单位）的责任认定和处理建议
韩为峰，市政咨询公司项目总监理工程师，对事故发生负有责任。
市政咨询公司对事故发生负有责任，建议市建设行政主管部门对市政咨询公司给予处理，对韩为峰给予行政处罚。建议市政咨询公司对其他责任人员按照企业有关规定给予处理，处理结果报市安全监管部门备案。
六、事故防范和整改措施
各有关单位要认真吸取事故教训，举一反三，完善安全生产管理体系，采取有效措施，查找隐患，加强整改，防范事故发生。
（一)通阳公司要加强安全生产教育培训，提高作业人员遵守安全操作规程的自觉性，加强督促检查，发现设备设施故障及时报告进行维修。
（二）裕众公司要加强安全生产教育培训，提高作业人员的安全生产意识，做好班前检查和风险辨识，杜绝在安全防护措施不足的情况下施工的现象。
（三）城建市政公司要对所有在建工程项目进行一次全方面的隐患排查，加强施工作业现场的安全管理，严格落实安全生产责任制和各项安全操作规程，合理安排施工作业，加强督促与检查，确保施工安全。
（四）市政咨询公司要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提高工程现场控制能力，及时制止工程施工中存在的安全隐患，定期向建设单位和质量安全监督机构报送施工现场监理情况。
（五）申嘉线公司要切实采取有效安全措施，加强对在建项目的安全检查，督促参建各方落实安全生产责任，避免各类事故的发生。