天津市滨海新区“5·2”重大道路交通事故调查报告
2015年5月2日1时10分左右,天津市滨海新区津歧公路48公里+900米处发生一起重大道路交通事故,造成10人死亡(其中9人当场死亡,1人经医院抢救无效死亡)、3人受伤,直接经济损失约373.8万元人民币。
事故发生后,天津市主要领导做出重要批示,要求全力救治伤员,查明事故原因,依法依规严肃处理,认真吸取事故教训,举一反三,杜绝类似事故发生,确保人民群众生命安全和社会稳定。副市长王宏江、何树山带领有关部门第一时间赶赴现场指挥应急处置和伤员救治工作。国家安全监管总局、公安部也派员赶赴事故现场指导事故救援和调查工作。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定,天津市人民政府批准成立了天津市“5·2”重大道路交通事故调查组,由副市长何树山任组长,副秘书长周键任常务副组长,成员由市安全监管局、市公安局、市交通运输委、市监察局、市总工会、滨海新区人民政府、河北省人民政府及相关部门等单位组成,并邀请市检察院参加。事故调查组下设综合组、技术组和管理组三个小组。
事故调查组通过调查取证、现场勘查、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故车辆驾驶人情况
1.袁志伟,津RJ5133号灰色“江淮”牌小型普通客车驾驶人(男,1969年4月19日出生,户籍地址:黑龙江省克东县宝泉镇永丰村348号),持有准驾车型为C1型机动车驾驶证(驾驶证号:230230196904190433,档案编号:231100542145),初次领证日期为2014年2月16日,有效期2020年2月16日,核发驾驶证单位为黑龙江省黑河市公安局交通警察支队。
2.王学昌,冀JB1171号红色“豪泺”牌重型自卸货车驾驶人(男,1983年1月8日出生,户籍地址:山东省乐陵市朱集镇王双全村48号),持有准驾车型为A2型机动车驾驶证(驾驶证号:371481198301080958,档案编号:372400220387),初次领证日期为2012年7月12日,有效期2024年7月12日,核发驾驶证单位为山东省德州市公安局交通警察支队。无道路运输从业资格证。
(二)车辆情况
1.津RJ5133号灰色“江淮”牌小型普通客车(发动机号:G4JS61009278,车辆识别代码:LJ16AA23667011794,以下简称:事故小型客车),车辆所有人为袁志伟,核载7人,2006年8月15日在天津市公安交通管理局车辆管理所初次登记注册,检验有效期至2015年8月31日。车辆使用性质为非营运。车辆投保交强险期限至2015年8月27日,车辆投保商业保险期限至2016年2月15日。该车在天津市无违法行为记录。
2.冀JB1171号红色“豪泺”牌重型自卸货车(发动机号:090307038497,车辆识别代码:LZZ5ELM089W372881,以下简称:事故货车),车辆所有人为黄骅市鑫胜运输队,核定载质量12550千克,2009年4月24日在河北省沧州市公安局交通警察支队初次登记注册,检验有效期至2012年4月30日。车辆使用性质为货运。未投保交强险和商业保险。该车在天津市共有1条违法行为记录。
(三)道路情况
事故现场位于天津市滨海新区津歧公路大港段(省道),二级公路,南北走向,沥青路面(路基宽18米,路面宽16米),双向四车道,中心线两侧各有一条机动车道(宽3.75米)和一条机非混行车道(宽4.25米),两侧土路肩各1米。路段行车方向(大港至津南方向)位于两条反向平曲线之间的直线段,前后平曲线半径分别为700米和600米;纵向位于坡长300米缓坡段,纵向坡度为0.067%,设计横坡1.5%。
津岐公路津南至大港方向的48公里+430米处和大港至津南方向的49公里+046米处分别设有“反向弯路减速慢行”的交通警告标志(减速40km/h),道路西侧有路灯照明。
事故发生时天气为阴,能见度500至700米。
(四)事故相关单位情况
1.黄骅市鑫胜运输队。
事故货车注册在黄骅市鑫胜运输队。该单位持有黄骅市工商行政管理局于2013年5月20日核发的《个体工商户营业执照》,注册号130983600046870,经营者韩培功,经营场所吕桥镇周西村,经营范围普通货运服务;持有黄骅市交通运输货运管理局核发的《道路运输经营许可证》,证号为冀交运管许可沧字13098330582号,有效期至2016年9月6日。黄骅市鑫胜运输队于2015年2月5日,在《沧洲日报》上刊登该事故货车的销户声明。
2.事故路段的公路产权单位为天津市公路管理处。
3.事故路段的公路管养单位为滨海新区第三公路管理处。
4.公路设施管养单位为天津市公路养护工程处。
(五)检验鉴定情况
1.驾驶人血液酒精含量及吸食毒品检验情况
经天津市天通司法鉴定中心检验出具的津通〔2015〕酒检字第04177-11号、津通〔2015〕尸检字第04177-04号鉴定意见证实:驾驶人王学昌、袁志伟血液中未检出酒精成份。
经天津市公安局毒品检验鉴定中心检验出具的津公禁(毒检)〔2015〕0516号鉴定意见证实:驾驶人王学昌、袁志伟血液中未检出吗啡类、甲基苯丙胺和氯胺酮成分。
2.死亡人员尸表检验情况
经天津市天通司法鉴定中心出具的检验报告证实:因颅脑损伤死亡2人、因颅脑损伤合并创伤性休克死亡6人、因创伤性休克死亡2人。
3.车辆技术检验鉴定情况
经天津市天通司法鉴定中心出具的津通〔2015〕交鉴字第04177-26号《交通事故鉴定意见书》证实:事故小型客车碰撞前的瞬时速度约为55km/h,事故货车制动前的瞬时速度约为49km/h。
经天津市天通司法鉴定中心出具的津通〔2015〕交鉴字第04177-34号《交通事故鉴定意见书》证实:事故小型客车右前轮制动盘不能正常运转是造成该车转向失控的机械原因。
4.事故路段现场勘查情况
经现场勘查,津歧公路事故路段两侧多处商铺、仓库、厂区等出入口未设置交通安全设施;津歧公路多处平交路口(津歧公路48公里+300米处东侧通往古林工业区柏油路与津歧公路“T”型交叉口、48公里+700米东侧土路与津歧公路“T”型交叉口、49公里+200米东侧柏油路与津歧公路“T”型交叉口,上述三路口均通行社会机动车)未设置标志;事故路段交通标线模糊不清。
二、事故经过及救援情况
(一)事故经过
5月1日17时左右,包工头高松克(事故发生时坐在小客车副驾驶位置,已在事故中死亡)在津南区小站桥口找到10名临时工,租乘袁志伟(已在事故中死亡)驾驶的事故小型客车(实载12人),赴河北省沧州市黄骅市南排河码头进行卸船作业。作业由1日21时开始,共卸了7条船的货物,2日0时40分左右结束。卸船作业结束后,11人仍乘坐袁志伟驾驶的事故小型客车,由黄骅市南排河码头返回天津。
2日1时10分左右,车辆沿津歧公路中心线东侧机动车道由南向北行驶至津歧公路48公里+900米处时突然驶入对行车道,在西侧机动车道内其车右前角及右侧与沿津歧公路由北向南行驶的事故货车(驾驶员:王学昌)前部相撞,造成9人当场死亡、1人经医院抢救无效死亡,3人受伤。
(二)事故应急处置情况
2015年5月2日1时16分,滨海新区公安局港南治安分局交警大队接到“110”报警后,迅速调派警力赶赴事故现场进行处置,经现场确认后,立即启动应急预案,按要求逐级上报事故情况。天津市、滨海新区人民政府及有关部门领导高度重视,第一时间赶赴事故现场,全力以赴开展应急救援工作。
截止5月20日,10名死者均得到了政府救助,3名伤者伤势平稳,受害者家属情绪稳定。
(三)经济损失情况
经初步测算,该起事故造成的直接经济损失约373.8万元人民币。
三、事故原因及性质
(一)直接原因
驾驶人袁志伟驾驶的事故小型客车右前轮制动盘不能正常运转,导致所驾车辆转向失控驶入对行车道,是造成本次事故发生的直接原因。
事故小型客车超员载客,是本次事故扩大的主要原因。
经天津市滨海新区公安局港南治安分局出具的《道路交通事故认定书》(津公交认字〔2015〕第1315054507号)认定:事故小型客车驾驶人袁志伟对本次事故负有全部责任。
(二)间接原因
1.天津市公安交通管理部门
天津市滨海新区公安局港南治安分局交通警察大队及津岐公路中队、天津市公安交通管理局津南支队津港公路大队分别负责各管辖路段的道路交通安全管理工作。在严厉整治道路交通违法行为中,道路巡查、打击车辆超员等违法行为不力。
2. 天津市交通运输管理部门
(1)天津市客运交通管理办公室稽查执法大队对非营运车辆无证经营、非法载客行为打击不力。
(2)天津市公路养护工程处公路设施养护所贯彻执行《道路交通标志和标线》(GB5768-2009)不到位,标线线段长度未及时进行调整。
(3)滨海新区建设和交通局运输管理中心七所未充分履行交通运输行业监管职责,打击货运非法营运工作不力。
3.河北省公安机关交通管理部门
黄骅市公安交通警察大队对车辆源头管理工作存在漏洞,未按规定注销漏检车辆。
(三)事故性质
经调查认定,天津市滨海新区“5·2”重大道路交通事故是一起重大道路交通安全责任事故。
四、责任认定及处理建议
(一)建议不再追究责任人员
袁志伟,肇事车驾驶人。驾驶机件不符合技术标准的机动车上路行驶。致使所驾车辆失控转向驶入对行车道,对该道路交通事故发生负有直接责任,其行为涉嫌交通肇事罪,因其在事故中死亡,不再追究刑事责任,由公安交通管理部门注销其机动车驾驶证。
(二)责任认定及建议给予政纪处分的人员
天津市滨海新区公安局港南治安分局交通警察大队及津歧公路中队、天津市公安交通管理局津南支队津港公路大队,分别负责各管辖路段的道路交通安全管理工作。对事故的发生,在履行监督检查职责和防范不力上负有责任。
1.张洪海,作为天津市滨海新区公安局港南治安分局交通警察大队津歧公路中队中队长(副科级,公务员编制),在具体负责事故发生路段道路交通安全管理和查处交通违法行为工作中,未及时发现事故小型客车超员行驶及漏检事故货车长期违法上路的问题,对事故的发生,在履责和防范不力上负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项之规定,建议给予其行政记大过处分。
2.郭跃武,作为天津市滨海新区公安局港南治安分局交通警察大队副大队长(副科级,公务员编制),在负责道路交通安全管理和查处交通违法行为工作中,组织开展辖区内路面巡查、检查工作不力,未及时发现和查处事故小型客车超员行驶及漏检事故货车长期违法上路的问题,对事故的发生,在履责和防范不力上负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项之规定,建议给予其行政记过处分。
3.李鹏,作为天津市公安交通管理局津南支队津港公路大队现勤警长(副科级,公务员编制),在负责管辖路段的道路交通安全管理和查处交通违法行为工作中,对勤务巡查站点设置上安排不当,未及时发现辖区内事故小型客车超员行驶的违法问题,对事故的发生,在履责和防范不力上负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项之规定,建议给予其行政记过处分。
天津市客运交通管理办公室稽查执法大队及滨海新区交通运输管理中心第七分所,负责对全市行政区域客运市场实施监督管理、对所属辖区内营运车辆道路运输资质和驾驶员从业资格的检查工作。对事故的发生,在履行监督管理职责和防范不力上负有责任。
4.张玉华,作为天津市客运交通管理办公室稽查执法大队大队长(副处级,事业编制),在负责对全市行政区域内客运市场监督管理及查处无证从事客运违法行为工作中,未将事故小型客车揽客地纳入稽查执法范围,对事故发生地客运市场监督管理不到位,对事故的发生,在履责和防范不力上负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项、第十七条之规定,建议给予其行政记过处分。
5.韩军,作为天津市滨海新区交通运输管理中心第七分所代理所长(副科级,事业编制),在主持该所道路运输监督管理和查处违法运输工作中,对辖区内货车无证从事货运行为查处不力,未发现事故货车长期无证运输的问题,对事故的发生,在履责和防范不力上负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项、第十七条之规定,建议给予其行政记过处分。
天津市公路养护工程处公路设施养护所,负责国、省级公路交通设施日常养护工作。在交通设施日常养护和防范事故发生方面负有责任。
6.李冬,作为天津市公路养护工程处公路设施养护所副所长(副科级,事业编制),在负责国、省级公路交通设施的日常养护管理工作中,未及时安排按照新的《道路交通标志和标线》调整标线线段长度,导致事故路面标线模糊不清,可视性差,对事故的发生,在履责和防范不力上负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项、第十七条之规定,建议给予其行政警告处分。
7.滕莱功,中共党员,河北省沧州市黄骅市交通大队安监中队负责人(科员,事业编制),在负责道路交通安全管理工作中,未按规定注销漏检事故货车,对事故的发生,在履责和防范不力上负有主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第五项、第十七条之规定,建议给予其行政警告处分。
五、整改措施建议
为认真吸取天津市“5·2”重大道路交通事故教训,举一反三,切实落实相关部门的监管责任,深入推进安全生产“六打六治”打非治违专项行动,有效防范类似事故再次发生,提出以下措施建议:
(一)全面整改事故路段安全隐患
要严格落实《国务院办公厅关于实施公路安全生命防护工程的意见》要求,加强组织领导和责任落实,制定措施,严格执行相关技术标准要求,落实工程建设资金,按计划有序组织实施。公安交通管理部门为切实提高津歧公路交通安全管理水平,对津歧公路道路情况及隐患问题进行了全面排查,就改善津歧公路道路通行条件保障道路交通安全,从完善路网规划、拓宽整修路面、增设交通设施方面提出了具体工作意见。协调滨海新区政府在津歧公路主要路口路段加装了15处爆闪警示灯,对津岐公路道路标线进行重新施划,对相关交通设施进行修复,已专门安排47.2万元用于津歧公路警示性交通设施增设维修,确保通行安全。同时,增设了两处固定执勤点位,进一步加强路面管理,全力消除道路安全隐患。
(二)开展农村面包车、大货车专项治理
公安交通管理部门组织开展农村面包车、大货车交通违法行为专项治理行动,采取异地用警、流动治理的方式,加强重点路段、重点时段“三超一疲劳”、酒后驾驶、逆向行驶等严重交通违法行为治理力度。同时,全面掌握各区、县务工人员聚集点情况,加强对拉载务工人员车辆的检查,严格依法查处超员、疲劳驾驶等交通违法行为,消除交通事故隐患。
(三)强化交通安全源头监管
公安交管、交通运输、安全监管等部门,对客货运、危化品运输企业及所属车辆进行一次全面检查,对营运驾驶人逐一开展一次交通安全教育提示。深化交通事故多发点段治理,科学部署警力,完善交通安全设施。
(四)严厉打击道路交通违法行为
交通运输管理部门要进一步明确内部各工作部门和派出机构在交通运输市场监管和行业行政执法工作中的具体职责和责任分工,切实落实交通运输行业监管职责;要加大对车辆非法载客、无证运营等行为的打击力度;要积极主动会同公安交管等有关部门加强联合执法,加大对非客运车辆在人员密集地非法揽客、货运车辆无证或证照不全运营行为的打击力度。
(五)强化对本市异地牌照货运车辆的监管
公安交管、交通运输管理部门要针对辖区内异地牌照货车从事运营的情况,有针对性的采取措施,强化管理;要加强对此类车辆及驾驶员的管理,要加大对货运场站、货运集散地及建筑施工工地等业务场所的检查频次和执法力度,针对发现的货运车辆无证运营、证照过期、超载超限行驶等非法行为要进行严厉打击。