四川省工业设备安装公司“12·5”车辆伤害事故调查报告

2016年12月5日10时25分左右，四川省工业设备安装公司在江苏省双星彩塑新材料股份有限公司D区工地施工过程中，发生一起车辆伤害事故。该事故致一人死亡，直接经济损失约150万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，根据宿迁市人民政府授权，市安监局牵头，会同市监察局、公安局、质监局、总工会、湖滨新区管委会组成事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，依法对该起事故进行了调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施。现将相关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位情况

四川省工业设备安装公司，注册地址：成都市人民中路三段2号，法定代表人：杜江，注册资本15000万元，经济性质：全民所有制，资质包括：建筑施工总承包壹级、石油化工工程施工总承包壹级、市政公用工程施工工程包壹级、机电工程施工总承包壹级、钢结构施工专业承包壹级、机场目视助航工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包壹级。

（二）事故相关单位情况

江苏省双星彩塑新材料股份有限公司（以下简称“双星彩塑”），注册地址：江苏省宿迁市彩塑工业园区井头街1号，法定代表人：吴培服，注册资本：55179.0494万元。

（三）工程情况

2016年8月26日，双星彩塑和四川省工业设备安装公司签订建设工程施工合同（合同编号：川安（沪）字2016-26号），将“江苏省双星彩塑新材料股份有限公司两条多尼尔光学膜生产线的安装”工程发包给四川省工业设备安装公司，工程施工范围：“（一）江苏省双星彩塑新材料股份有限公司两条多尼尔光学膜生产项目进口及国内配套设备、管道、分切机、电气安装及配合调试。（二）承包人提供除设备及电缆以外的所有材料，详情见合同的附件（包括没有列在附件中的主材和辅材）。（三）上料系统所需的平台制作安装。（四）冷冻机房总管进入设备的设管和阀门由承包人负责安装（包括总管道）。”合同工期为甲方实际开工日期起总日历天数150天。

事故发生在该建设工程的工程材料准备和预埋件埋设阶段。

二、事故发生经过、应急救援情况

（一）事故发生经过

2016年12月5日上午，一辆货车将两捆U型槽钢（销售单标明：槽钢16#，96支，总重量7.98吨）送达双星彩塑D区工地，货车南北方向停放在厂房东面道路的西侧，车头朝北。

10时20分左右，四川省工业设备安装公司工人江敏（本次事故死者，男，身份证号：512921196512278672，四川南充人）、陈德华（男，身份证号：510722196807030950，四川绵阳人，未取得叉车特种作业操作证）、时维体、唐建民到货车处准备卸槽钢，陈德华驾驶叉车（制造单位：杭叉集团股份有限公司，型号：CPCD30，牌照号：厂内 皖A·04427,额定起重量3000kg，标准荷载中心距500mm），时维体到货车上协助，江敏、唐建民在地面上协助。陈德华驾驶叉车先将第一捆48根槽钢中的16根卸下来堆放在道路东侧，然后试着将剩余的32根一次卸下来。因32根槽钢重量约2.66吨，叉车平衡重有要翘起的现象，江敏站到叉车平衡重上进行配重。

至10时25分左右，陈德华操作叉车叉起第一捆槽钢中剩余的32根槽钢，边后退边转向至槽钢与货车方向接近垂直时，叉车平衡重翘起，江敏从叉车平衡重上跌落到地面。因货叉上槽钢滑落到地面，叉车平衡重又立即回落，叉车转向桥中部偏右处砸中跌落在地面上的江敏的胯部。

（二）救援及现场处置情况

事故发生后，现场的工人把江敏从叉车下拉出来，拨打了120救护电话，医护人员到场进行检查后确认江敏已经死亡。

三、事故原因分析

（一）事故直接原因

1、陈德华未按规定经培训考核合格，未取得叉车特种作业操作证，违反叉车操作安全守则和使用须知，擅自操作叉车装卸施工材料。

2、江敏违反叉车操作安全守则和使用须知，站到叉车平衡重上进行配重。

（二）事故间接原因

1、施工单位四川省工业设备安装公司安全生产教育培训不扎实，从业人员不熟悉特种设备叉车的操作安全守则和使用须知，不熟悉公司的安全生产规章制度和安全操作规程，安全意识淡薄。

2、施工现场安全检查不到位。施工单位因施工处于材料准备和预埋件埋设阶段，公司的专职安全员未到施工现场，现场带班人员不具备相应安全生产知识和管理能力，未及时发现并消除施工过程中从业人员违章、违规作业等生产安全事故隐患。发包单位对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，未能及时发现相关安全问题。

（三）事故性质

经调查认定，四川省工业设备安装公司“12•5”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任的认定及对事故责任人员和单位的处理建议

（一）对事故责任人员的认定及处理建议

1、江敏，四川省工业设备安装公司施工人员，本次事故死者，未遵守叉车《操作及保养手册》中“不准人站在货车上，车上不准载人。”、“不允许其它人坐在货叉、托盘或叉车上。”的规定，擅自站到叉车平衡重上进行配重，跌落到地面后被叉车砸中导致死亡，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不追究其责任。

2、陈德华，四川省工业设备安装公司施工人员，未按规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，未取得场（厂）内专用机动车辆（叉车）特种作业操作证，未遵守叉车《操作及保养手册》中“经培训并持有驾驶执照的司机方可开车。”、“只有经过培训并得到认可的操作人员才允许操作叉车。”的规定，擅自驾驶叉车进行作业，违反了《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条规定，对本次事故发生负有直接责任，建议移送司法机关处理。

3、江振华，施工单位项目实际负责人，安全生产管理不到位，未有效组织对施工现场从业人员进行安全生产教育和培训；未有效督促、检查施工现场的安全生产工作，及时消除特种设备作业人员无证作业、施工人员违章作业等生产安全事故隐患，对本次事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议

1、四川省工业设备安装公司，本次事故中施工单位，安全生产管理不到位，未有效组织对施工现场从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程；未有效采取技术、管理措施，及时发现并消除特种设备作业人员无证作业、施工人员违章作业等事故隐患，对本次事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议由宿迁市安全生产监督管理局对其处以罚款的行政处罚。

2、江苏省双星彩塑新材料股份有限公司，工程发包单位，对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，委派的安全员发现承包单位从事特种作业的人员证件过期，未能有效督促施工单位采取措施杜绝同类隐患，建议由湖滨新区管委会对双星彩塑进行通报批评，对该公司相关人员进行约谈。

五、事故防范和整改措施

此次事故暴露出承包单位安全生产主体责任落实不到位，安全生产教育和培训不扎实，技术、管理措施不到位，从业人员安全意识不强，发包单位对承包单位统一协调、管理不到位等问题。针对此次事故提出如下防范措施：

（一）四川省工业设备安装公司要切实加强从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，提高从业人员的安全意识和事故防范能力，严格执行安全生产法律法规、规章制度，杜绝违反安全操作规程现象的发生。要建立健全事故隐患排查治理制度，进一步完善技术、管理措施，明确专门人员进行现场安全管理，及时发现并消除事故隐患，防止事故发生。

（二）江苏省双星彩塑新材料股份有限公司要完善与承包单位的安全生产管理协议，进一步明确各自的安全生产管理职责，加强对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，及时发现并督促整改安全问题。