大丰区新草线提档升级工程“7.26”一般车辆伤害事故调查报告
2017年7月26日6时30分左右，响水县公路养护工程处承建的盐城市大丰区新草线（大龙桥至赵场村）提档升级工程发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失101.18万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）的规定和5月23日全市安全生产工作推进会议精神，对该起事故实行提级调查。市政府委托市安监局会同市监察局、市公安局、市总工会、市交通运输局及大丰区相关部门和单位派人组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请检察院派员参加，并聘请交通工程专家参与事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议，同时提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）有关单位情况
1.建设单位：盐城市大丰区兴通建设工程有限公司（以下简称：大丰兴通公司）。该公司为盐城市大丰区交通投资有限公司（以下简称：大丰交投公司）下属公司，成立于2013年3月14日，位于盐城市大丰区幸福西路6号，公司类型为有限责任公司，法定代表人徐文新，注册资本27000万元整，经营范围为房屋拆迁、土地整理、工程管理、绿化工程、道路桥梁工程、市政工程施工。大丰交投公司及其下属的大丰兴通公司，为国有控股公司，正处于政企逐步剥离过程中，目前，实际上仍然由该区交通局的相关内设机构和单位负责其实施项目的日常安全管理工作。
2.施工单位：响水县公路养护工程处。该工程处为响水县公路管理站下属单位，成立于2000年6月16日，位于响水县城公园路3号，公司类型为全民所有制，法定代表人袁海兵，注册资本3200万元整，经营范围为公路工程施工承包二级、公路养护工程专业承包二级、公路路面工程专业承包二级、公路路基工程专业承包二级、爆破与拆除工程专业承包三级以及建材销售、建筑机械租赁。《安全生产许可证》编号：苏JZ安许证字〔2005〕170132-1，有效期至2020年5月28日。该项目部项目经理周为中、项目总工周海鹏、项目部专职安全员祁杰，均具有《公路水运工程施工企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产考核合格证书》。
3.监理单位：盐城市交通工程咨询监理有限责任公司（以下简称：盐城交通监理公司）。该公司成立于1995年1月9日，位于盐城市建军中路26号，公司类型为有限责任公司，法定代表人夏春柏，注册资本400万元整，经营范围为交通工程咨询服务、代理交通工程监理服务以及工程项目管理，具有公路工程甲级监理资质。该公司受大丰兴通公司委托对新草线（大龙桥至赵场村）提档升级工程实施监理，成立了大丰区X206新草线提档升级工程总监办，总监理工程师为吕邦宝、安全监理为陈友军、现场监理为张永宜，均具有相应的资格证书。
（二）工程基本情况
根据大丰区委、区政府《关于加快推进十项交通重点工程的实施意见》（大发〔2016〕57号），新草线（大龙桥至赵场村）提档升级工程被列入大丰区“十三五”十项重点工程建设计划，由大丰区交通运输局负责实施。2017年6月8日，大丰兴通公司委托江苏兴华工程项目管理咨询有限公司承担该工程的施工招标代理工作。经招标，2017年7月10日，大丰兴通公司确定响水县公路养护工程处为中标单位。2017年7月12日双方签订《新草线（大龙桥至赵场村）提档升级工程施工合同》，施工范围位于盐城市大丰区西团镇境内，起于西团镇大龙桥附近，终点至赵场村四中河桥，全长7.666公里，二级公路标准，工程总价约1903.43万元。计划工期为2017年7月10日至2017年11月7日。2017年7月14日，大丰兴通公司与盐城交通监理公司签订《监理合同》，委托其对大丰区X206新草线提档升级工程实施监理。2017年7月16日，该建设项目取得大丰区交通运输局《准予交通行政许可决定书》（案号：大建许字〔2017〕018号）。响水县公路养护工程处于2017年7月21日进场正式施工。
（三）事故车辆基本情况
发生事故的挖掘机为DH150W-7轮式液压式挖掘机，工程机械编号为苏A00888，车主沈金国，驾驶员王如进，2014年8月由斗山工程机械（中国）有限公司生产，出厂合格证编号为YE75X4201003077，外廓尺寸（长宽高）分别为7250mm、2493mm和3534mm，总质量为12900kg，最高设计车速为37km/h，铲斗容量为0.57m3，最小转弯半径为7000mm。王如进持有中国建设教育协会建设机械职业教育专业委员会颁发的《建设机械施工作业操作证》，操作证编号：1142016431498，操作项目：挖掘机操作。响水县公路养护工程处在大丰新草线项目施工中，租用了该挖掘机，按每小时200元支付费用，并与驾驶员王如进签订了《建筑工人劳动合同》。
二、事故发生经过和应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年7月26日上午6时左右，施工队长陈磊峰安排挖掘机驾驶员王如进、拖拉机驾驶员王建明以及两个小工朱平华和王金平在新草线西团镇九一村路段两侧清渣。王如进负责驾驶挖掘机将路边堆积的沥青碎块铲进拖拉机运走。朱平华和王金平分别负责站在挖掘机车头和车尾处，协助清理路面的沥青碎块，同时王金平还负责提醒过往车辆注意避让。6时30分左右，王如进操作挖掘机（车头朝北）自北向南沿着道路东侧倒车，准备将挖掘机倒回南面后，再将挖掘机向前行驶将车前路面沥青碎块铲至前方的拖拉机处。就在其倒车过程中（倒了约7.5米长，倒车时王如进未注意观察王金平是否在其车后），正在车头前方右侧捡柏油碎块的小工朱平华向其叫喊“你轧到人了”。王如进听到叫喊声后立刻停车，并下车查看，发现王金平躺在挖掘机前方距挖掘机右前轮两三米的地方，已被挖掘机右侧车轮从其腹部碾过，头朝东、面朝上，胯部裤子破损有血迹，尚有意识。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场作业人员迅速组织自救，分别拨打了“110”、“120”进行报警求援。大丰区公安局西团派出所干警及“120”急救车随即赶赴事故现场，并将王金平送往大丰区人民医院救治，经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，大丰区交通运输局、大丰区公路管理站、西团镇派出所、西团镇司法所参与协调，稳控死者家属情绪，协助开展善后处理工作。2017年7月27日，响水县公路养护工程处与死者王金平的家属达成赔偿协议，死者王金平的家属出具了书面谅解书，善后处理工作结束。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故造成1人死亡。王金平，男，1962年6月25日出生，公民身份号码：320926196206253017，住盐城市大丰区西团镇赵场村五组，响水县公路养护工程处新草线（大龙桥至赵场村）提档升级工程项目部施工作业人员。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失101.18万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.死者王金平安全意识淡薄，违反《公路筑养路机械保修规程》中“严禁任何人员在挖掘机作业区内停留”的规定，擅自进入施工作业区范围，被倒车的挖掘机轧到。
2.驾驶员王如进麻痹大意，倒车作业前对周围环境、人员观察确认不到位，在倒车过程中疏于观察车后情况，未能及时发现挖掘机后方的王金平，导致事故发生。
（二）间接原因
1.响水县公路养护工程处安全生产主体责任不落实，现场安全管理不到位。公司三级安全教育及安全技术交底流于形式，未能让施工作业人员熟知公司的规章制度、安全操作规程以及挖掘机作业存在的危险因素和相应的安全管理规定；挖掘机施工作业时未按规定设置围挡；对施工现场安全巡查不到位，未能及时发现并纠正施工作业人员在挖掘机作业半径范围内停留的不安全行为，是这起事故发生的主要原因。
2.盐城交通监理公司监理工作存在一定疏漏。对施工单位的三级安全教育、安全技术交底和安全生产责任制落实等工作的检查不够全面细致。在日常检查中，虽然曾于2017年7月22日向响水县公路养护工程处发出书面监理工程师通知，要求施工单位对施工车辆施工时无围挡及施工现场无专职安全员进行巡查的问题进行整改，但对该问题没有采取有效措施跟踪督促整改到位，是这起事故发生的次要原因。
3.大丰兴通公司对承包单位响水县公路养护工程处的安全生产工作协调、管理上存在薄弱环节。公司于7月中旬办理该项目施工许可手续后仅对该工程进行了施工准备阶段安全检查，至7月26日事故发生前未对该项目再次进行安全检查，对该建设项目的安全生产管理存在一定疏漏，是这起事故发生的次要原因。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、监管部门履职情况
（一）工程项目监管情况
盐城市大丰区新草线（大龙桥至赵场村）提档升级工程由大丰区交通运输局负责监管，并实际由该局履行工程建设单位相关职责。在盐城市大丰区新草线（大龙桥至赵场村）提档升级工程开工前，大丰区交通运输局对照《建设工程安全生产管理条例》和《公路水运工程安全生产监督管理办法》相关规定，组织对施工单位响水县公路养护工程处的资质证书、项目经理证书、安全管理人员资格证书、特种作业人员持证情况、专项安全施工组织设计等情况进行了审查。同时，对项目开工安全生产条件进行现场查看。2017年7月16日，该局办理了《准予交通行政许可决定书》，并于7月18日召集施工单位、监理单位召开工程会议，对该工程的质量、进度、安全提出管理要求。
今年5月23日盐城市政府召开全市安全生产工作推进会后，大丰区政府于次日召开全区安全生产工作会议，对市政府会议精神进行贯彻部署。根据会议要求，5月25日，大丰区交通运输局召开了由大丰区交通系统各单位主要负责人和分管负责人参加的安全生产工作推进会，对6月份安全生产月和夏季安全生产“百日执法”行动进行部署。会后，该局下发《关于印发安全生产检查月和执法专项行动月实施方案的通知》（大交安〔2017〕10号）、《关于印发深入开展平安交通专项整治行动方案的通知》（大交安〔2017〕12号），并制定了《关于提档升级工程及通镇一级公路项目安全巡查实施方案》。该局共组织开展全系统安全生产大检查9次，累计排查事故隐患313条，投入整改资金约40万元。其中：2017年6月25日至30日，大丰区交通运输局对在建的县道提档升级工程进行了安全综合检查（因新草线<大龙桥至赵场村>提档升级工程尚未开工，不含该项目），对发现的问题在要求相关施工单位和监理单位立即组织整改的同时，进行了书面通报。
根据大丰区交通运输局监管职责分工，对在建工程的日常巡查工作由该局下属单位大丰区交通工程质量监督站负责。该站对在建交通工程的日常监督检查原则上为每月一次，并安排不定期的巡查。该站鉴于7月中旬办理该项目施工许可手续后刚对该工程进行了施工准备阶段安全检查，加之同期其它在建交通工程项目较多，故7月26日前尚未再次对该项目进行检查，对该施工项目的监督管理存在一定疏漏。
（二）施工单位主管部门监管情况
响水县公路养护工程处为响水县公路管理站下属单位，其主管部门为响水县交通运输局。2017年5月23日，全市安全生产工作推进会召开后，响水县政府于次日组织召开全县安全生产工作会议。会后，响水县交通运输局随即于2017年5月25日上午组织召开了响水县交通运输系统安全生产工作推进会。会议传达学习了市、县安全生产工作会议的要求，对全县交通运输行业安全形势进行了分析讨论，印发了《关于开展2017年安全生产月活动的通知》（响交发〔2017〕26号）、《关于印发安全生产检查月和执法专项行动月实施方案的通知》（响交发〔2017〕29号）和《关于印发深入开展平安交通专项整治行动方案的通知》（响交发〔2017〕31号）等文件，对安全生产工作进行了部署，要求各单位对重点行业领域全面开展客运市场专项整治、危化品及寄递物流专项整治、水上交通运输专项整治、港口码头专项整治、道路超限超载、消防和电气火灾专项整治等六大行动。2017年5月27日，响水县公路站组织召开了安全生产工作专题会议，传达了市、县、主管局关于进一步加强安全生产工作的要求，要求各条线、各企业进一步强化车辆超限整治、进一步加强道路养护，全面开展隐患排查整治工作，要求各条线、各企业严格按照“党政同责、一岗双责”要求，逐步完善分片包保制度，进一步完善企业安全生产主体责任，加强在建工程管理，强化隐患排查整治。会后，响水县交通运输局全面开展道路交通工程领域安全生产大检查，主要领导和分管领导亲自带队深入一线开展检查，各条线负责人员、项目负责人和安全管理人员按职责分工，全面核查项目安全生产条件，共组织开展安全生产检查13次，累计排查事故隐患172条。同时按照检查登记、复查核实、分类汇总三个步骤对排查出的隐患登记成册，确保隐患整改到位和闭环管理。现已投入整改资金30余万元，已整改到位164条。
六、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议
1.王金平，男，55岁，施工作业人员。安全意识淡薄，违反《公路筑养路机械保修规程》中“严禁任何人员在挖掘机作业区内停留”的规定，擅自进入施工作业区范围，被倒车的挖掘机轧到，经抢救无效死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。
2.王如进，男，28岁，挖掘机驾驶员。挖掘机驾驶过程中麻痹大意，对现场环境、人员位置疏于观察，未能及时发现挖掘机后方的王金平，进而导致其被轧到，对事故的发生负有直接责任。建议移送司法机关处理。
3.董家泉，男，43岁，施工现场巡查员（临时聘用人员）。未能按照要求对施工作业点进行安全巡查，未能及时发现作业现场安全防护措施不到位的安全隐患和作业人员在挖掘机后方停留的不安全行为，对事故的发生负有次要责任。建议响水县公路养护工程处按照公司相关规定对其严肃处理。
4.祁杰，男，43岁，响水县公路养护工程处项目部安全员。未认真履行安全员职责，三级安全教育流于形式，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有次要责任。建议由大丰区交通运输局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证书。
5.周为中，男，48岁，响水县公路养护工程处副总经理、安全总监、项目部项目经理。作为项目部安全生产第一责任人，项目部安全管理不力，项目部人员职责混乱，安全生产责任制未能有效落实，三级安全教育培训及安全技术交底工作流于形式，现场安全防护措施不规范，隐患排查治理工作不到位，对事故的发生负有主要责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚，并由大丰区交通运输局提请发证机关暂扣其安全生产考核合格证书。
6.袁海兵，男，49岁，响水县公路养护工程处总经理。作为公司安全生产第一责任人，公司安全生产主体责任不落实，安全生产管理工作不到位，对项目部安全生产工作检查指导不力，对事故的发生负有领导责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚。
7.徐文新，男，55岁，大丰兴通公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，对建设项目的安全生产工作协调、管理工作不够到位，对事故的发生负有领导责任。建议由大丰区监察局对其提醒谈话。
8.响水县公路养护工程处。该单位未能严格落实安全生产主体责任，三级安全教育和安全技术交底流于形式，施工现场安全管理不力，现场安全防护不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生负有主要责任。建议由大丰区安监局依法对其进行行政处罚，并责成响水县公路养护工程处向其上级单位响水县公路管理站作出书面检查。
9.盐城交通监理公司。对施工单位的安全生产教育培训、安全技术交底及安全生产责任制落实等工作的检查不够全面细致，对施工单位施工车辆施工时无围挡及施工现场无专职安全员进行巡查的问题未能采取有效措施跟踪督促整改到位，对事故的发生负有次要责任。建议由市交通运输局依法对该公司进行处理。
10.大丰兴通公司。对承包单位的安全生产工作协调、管理上存在薄弱环节，未及时检查、发现和督促整改安全问题，对事故的发生负有一定责任。建议由大丰区交通运输局对该公司进行通报批评。
11.大丰区交通运输局及大丰区交通工程质量监督站。安全监督检查计划安排不够合理，对施工单位开工阶段施工安全管理情况监督检查不够到位，监督管理工作存在疏漏。建议责成大丰区交通工程质量监督站向大丰区交通运输局作书面检查，大丰区交通运输局向大丰区政府作书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）响水县公路养护工程处要认真吸取事故教训，主动落实安全生产主体责任，加强公司安全管理，杜绝类似事故的再次发生。一要按照《江苏省公路水运工程“平安工地”建设考核评价标准》（2016）要求，建立健全项目部安全管理规章制度，完善工种、设备操作规程；二要进一步强化对作业人员的安全教育培训，结合项目的特点和具体工种、岗位制定教育培训计划，加强教育培训知识和能力考核，确保从业人员培训合格上岗；三要进一步细化安全技术交底内容，安全技术交底应当涵盖施工组织、现场作业内容、安全操作要求、安全生产管理要求、现场安全注意事项及各项应急措施等；四要进一步加大日常检查和隐患整改力度，凡是现场有作业点的，巡查必须全覆盖，对巡查、检查发现的问题要认真分析，并采取切实有效措施加以整改。
（二）盐城交通监理公司要切实依法履行监理职责。要严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对报批的施工组织设计、专项施工方案以及操作规程等内容的针对性、可操作性、科学性要进行严格审查；对施工单位三级安全教育培训、安全技术交底等工作进行严格监督，确保施工单位从业人员经培训合格上岗；要加强对施工现场安全巡查，对检查过程中发现的隐患及时督促施工方整改到位，情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改的，应当及时向有关主管部门报告。
（三）大丰区交通运输局要将该起事故的情况在全区进行通报，督促各施工单位吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，严格实施各项施工安全防护措施。要切实深化全区道路施工领域的事故隐患排查治理，根据工程项目施工特点，进一步增加检查频次，加大监督检查力度，尤其对新开工工程要从严管理，全面检查，将事故隐患遏制在初始阶段。要进一步细化监督检查内容，将施工单位从业人员教育培训、安全技术交底情况以及施工现场安全管理人员履职情况作为重点内容，进行认真监督检查，全面提升施工安全保障，确保道路施工领域安全生产态势平稳。同时，要依法理顺项目建设与行业监管的关系，明确交通重点工程项目建设主体责任，做到政企分开，规范项目建设管理行为，确保交通重点工程建设依法有序推进。