廊坊市金博服装服饰有限责任公司“4·24”重大厂房坍塌事故调查报告
2009年4月24日7时40分，廊坊市金博服装服饰有限责任公司租用廊坊市双力家私有限公司的厂房发生坍塌事故，造成10人死亡、8人重伤、7人轻伤，直接经济损失500余万元。
一、事故发生相关单位概况和事故厂房情况
（一）事故发生相关单位概况。
1.廊坊市金博服装服饰有限责任公司（以下简称金博公司），私营企业，2007年11月26日注册成立，注册资本60万元，法人代表张玉清，员工约180人。张玉清因病不能工作，由副经理孙丽负责公司日常工作。该公司原址在廊坊市广阳区小廊坊新村，因建京沪高铁原址拆迁。2009年2月25日，企业与廊坊市双力家私有限公司签订协议，租用其4个车间、办公室等3300余平方米用于生产服装，租用期一年。2009年4月22日前公司陆续将生产设施搬入新址。
2.廊坊市双力家私有限公司（以下简称“双力公司”），私营企业，1995年注册成立，注册资本50万元，原法定代表人为孙利，2006年变更为孙伯成。该公司位于廊坊市安次区北史家务乡祖各庄村，占地面积8692平方米，建筑面积5599平方米，原有职工400多人，主要生产办公家具、布艺沙发等。该公司由于生产经营原因于2008年初停产，厂房改作库房使用。
3.廊坊市光明建筑公司（以下简称“光明公司”），集体性质企业，1985年3月成立，注册资本约2000万元，员工约4000人。该公司位于廊坊市永兴路3号，下设19个施工队，从事土木工程建筑，2001年5月10日破产解散。
（二）事故厂房情况。
该厂房为单层工业厂房，建于1993年，厂房长57米，跨度12.3米，设上下圈梁，屋脊标高6.32米，屋架为三角形钢屋架，原木檩条，上铺苇席、17-20厘米粘土、粘土红瓦；承重墙为370毫米粘土砖砌体，屋架下设砖柱。
该厂房从1995年开始使用，主要用于生产家俱。建成后用PVC板进行吊顶且安装了6个吊扇，2005年左右，在厂房间增加一个轻质隔断，高度至PVC吊顶。2007年因市场原因公司逐步停产，厂房用于来存放设备和生产材料。2009年2月25日，将4个车间、办公室等租赁给金博公司。
二、事故发生经过
2009年4月24日7时30分，金博公司职工进入缝纫车间。7时40分左右，屋顶突然发生整体坍塌（四周墙体基本完好），车间内48名职工被埋。该厂房先从第14轴屋架（东侧第二榀）处坍塌，随后2-3秒内第13轴到5轴屋架和15轴屋架坍塌，第2轴到第4轴屋架没有坍塌。
三、事故报告和救援情况
事故发生后，金博公司立即拨打110、119报警，向村民呼救，并自发进行自救。祖各庄村党支部书记闻讯后，利用广播召集村民现场救人，并报告北史家务乡党委、政府；乡党委、政府接报后，随即组织机关干部赶赴现场抢救，并向安次区委、区政府和区安全监管局报告。
安次区委、区政府接到报告后，立即启动了重大生产安全事故应急救援预案，积极开展救援工作。
10时15分，廊坊市委、市政府分别向省委、省政府报告了事故。省安全监管局按照相关规定向省政府和国家安监总局进行了报告。
四、事故原因和性质
（一）直接原因。
1.该厂房建筑构造不符合国家规范要求。屋架直接摆放在圈梁顶部，与下部圈梁没有可靠的连接；屋架与檩条没有有效的连接，个别檩条用铁丝捆绑在上弦上，起不到上弦系杆的作用；竖向支撑和屋架的连接采用焊接，没有设置横向支撑和上下弦系杆，无法形成空间稳定的支撑系统；屋架腹杆和支撑截面尺寸低于设计标准；屋架的上弦和腹杆双角钢都没有填板；檩条等间距放置在上弦上，致使部分檩条处于节间上，使上弦杆由受压构件变为压弯构件，导致承载力降低，弯曲变形增加。
2.该厂房实际荷载超过屋架承载力。根据专家组计算结果，屋架杆件的计算应力大幅度超过容许应力，结构已处于超强工作的承载能力极限状态，随时有可能失稳破坏，破坏原因认定为支座处第一个节间的上弦杆首先失稳。
3.诱发厂房坍塌的因素。该屋架处于承载能力极限状态，随着上弦杆件弯曲变形的积累，屋面平瓦破碎处局部渗雨增加荷载，吊扇及电线桥架、照明增加下弦荷载和多台缝纫机器同时运转等情况的微小变化，都会引起结构的破坏。需要说明的是，如果屋架结构符合国家相关规范要求，以上因素都不足以造成厂房坍塌。
总之，厂房不符合国家建筑质量标准要求，屋架承载能力达到极限状态，是致使屋架坍塌的直接原因。
（二）间接原因。
1.民间方式建设的工业厂房无法保证建筑质量。光明公司下属第四施工队队长郭洪元在组织施工队承建双力公司厂房时，采用的建设方案、材料选用等都取自民间方式，无法保证建筑质量要求。依据技术鉴定结论，郭洪元承建的双力公司的厂房，所选用的原木檩条、苇席、粘土、红瓦结构荷载已接近或超过屋架承载极限，导致所建厂房建筑质量存在重大安全隐患。
2.建设单位双力公司对厂房建设缺乏监督。双力公司将厂房的建设全部委托给光明公司第四施工队队长郭洪元负责，在建房过程中未履行监督职责，在不了解建筑质量是否存在隐患的情况下投入使用。
3.廊坊市有关部门的经办人员违规办理《建设工程规划许可证》、土地登记手续和《房屋产权证》，为该厂房的出租使用创造了条件。
（三）事故性质。
这是一起由于厂房不符合国家建筑质量标准要求，屋架失稳坍塌造成的建筑质量安全重大责任事故。
五、对事故有关责任人员和单位的处理
5月11日，河北省住房和城乡建设厅提供了《关于对在违法建筑物监管工作咨询意见函》，说明上世纪90年代初期，国家和我省建筑市场管理法律、法规缺失，市场发育不健全，建筑市场混乱，关于工程报建、开工报告、招投标等事项，对主管部门的监督检查方式和措施，均未作出明确具体的规定。因此，双力公司所处的北史家务乡自建住宅、工房以及库房等建筑都还延用传统的民间建房方式进行。
（一）对事故有关责任人员的处理。
1.郭洪元，男，1946年4月11日出生。光明公司第四施工队队长，1994年下半年离开光明公司。郭洪元作为承建双力公司厂房工程的主要负责人，负责组织承建的厂房不符合国家建筑质量标准，对事故的发生负有主要责任，已涉嫌构成犯罪。依据《中华人民共和国刑法》第137条之规定，移送司法机关依法追究其刑事责任。鉴于其在2002年9月22日因病死亡，不再移送，免于追究刑事责任。
2.李玉奇，男，1949年6月出生，1992年至1997年在光明公司第四施工队任副队长，是承建双力公司厂房工程的负责人之一，对事故的发生负有直接责任，已涉嫌构成犯罪。应当依据《中华人民共和国刑法》第137条之规定，移送司法机关依法追究其刑事责任。鉴于其在2000年因病死亡，不再移送，免于追究刑事责任。