张家界市慈利县邓家凸白矾石矿“5.19”较大坍塌事故调查报告
2014年5月19日上午10时10分，慈利县邓家凸白矾石矿发生一起坍塌事故，造成4人死亡，直接经济损失490万元。
事故发生后，市委市政府高度重视，杨光荣书记、许显辉市长立即作出重要批示，要求有关部门立即派员赶赴现场，协助慈利县做好事故处理工作，全力抢救被埋人员，查清事故原因，扎实做好善后工作。按照主要领导指示，市委常委、纪委书记刘越高，市人民政府副市长刘桦等领导第一时间赶赴事故现场，指挥事故抢险救援工作。国家安监总局、省安监局、省国土资源厅等相关领导到现场指导救援。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,5月26日张家界市人民政府成立了慈利县邓家凸白矾石矿“5·19”坍塌事故调查组（张政办函﹝2014﹞64号）,由市人民政府副秘书长、市安监局局长邢川任组长，市安监局副局长张家武、慈利县人民政府副县长龚小进任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土资源局、慈利县人民政府为调查组成员单位。同时，邀请市人民检察院派员参加调查。调查组聘请了3名采矿高级工程师、安全工程师组成专家组参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料、搜集证据、询问调查和综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：
一、事故概述
1、事故发生单位：慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿
2、事故发生时间：2014年5月19日上午10点10分
3、事故发生地点：慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿一采场+200.5米生产运输平台
4、事故类别：坍塌
5、事故伤亡情况：死亡4人
6、经济损失：直接经济损失490万元
二、事故单位基本情况
(一)企业概况
（1）慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿位于慈利县金坪乡龙溪村，距慈利县城直距22公里,交通以公路运输为主，有乡村公路与省道S304连接，距枝柳铁路慈利站22公里，交通便利。
（2）该矿始建于1996年，2003年4月，初始登记取得采矿权，开采方式：露天；企业性质：个人独资；法定代表人：张清中。2003年7月8日张清中将其所有的邓家凸白矾石矿场以五万捌仟元的价格转让给张博、李建成、徐年喜三人。2005年4月办理过户手续，但当时慈利县国土部门没有批准。后因张博、李建成、徐年喜三人因为经营不善，转让给吴友桂、毛兵等人，2008年吴友桂、毛兵等人将邓家凸白矾石矿场转让给汪本元。
（二）矿山安全管理情况
（1）矿山拟定过成立安全生产领导小组，法定代表人张清中任组长，负责二采场全面工作；副组长汪本元负责一采场全面工作；但一采场安全管理混乱，安全工作由汪本元负责，但汪本元大部分时间不在采矿场，没有履行专职安全员职责，现场安全无人管，从业人员安全意识差，危险识别能力差;汪本元无视监管部门的指令，私自打开已封闭的越界井口，组织非法生产，矿山也未与张家界市矿山救护队签订救护协议。
（2）该矿2011年9月30日取得慈利县工商行政管理局颁发的营业执照，证号为430821000010030(1-1)D;该矿2013年3月15日取得张家界市国土资源管理局颁发的采矿许可证，证号为C4308002009056120014575;2013年1月16日取得由湖南省安监局委托张家界市安监局颁发的安全生产许可证，编号为（湘）FM安许证字〔2013〕0207Y1号;矿长张清中于2003年1月15日取得由张家界市安监局颁发的矿长资格证，资格证号为张1108;汪本元持有安全员资格证，证号11043040810403，无矿长资格证；2008年1月，实际投资控股人：一采场汪本元、二采场张正军（法定代表人张清中之子），完成了一个《采矿许可证》下两个独立生产系统《安全生产许可证》的初始登记。2010年1月、2013年1月，《安全生产许可证》又分别办理了延续登记；该矿两个采场分别于2013年9月（一采场）2012年8月（二采场），取得由张家界市诚泰安全生产咨询服务有限公司颁发的三级安全生产标准化证书。
（3）2012年9月，经湖南省煤业集团白沙工程设计有限公司评审，该矿达到三级安全生产标准化企业，但经过调查，评审公司的评审结论与该矿的实际情况不符，引用的是小型露天采石场安全生产标准化的评审标准，而不是露天矿山安全生产标准化评审标准。
（4）2013年7月，慈利县安全生产监督管理局对该矿山实行了停产整顿。停产整顿期间，企业委托湖南省建筑材料研究设计院有限公司，完成了《慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿地下开采整合整改方案设计》。张家界市安监局组织中冶长天国际工程有限责任公司的专家，在慈利县对其《整改方案设计安全专篇》进行了评审。2013年10月25日，张家界市安监局对其整改方案进行了批复（张安监〔2013〕69号）。
（5）依据张安监〔2013〕69号批复，该整合矿山系改建矿山，企业应依据设计批复进行基建。事故发生后，事故调查组现场勘察、询问，查证：该企业既没有按照统一规划、统一生产、统一安全、统一价格、统一销售“五统一”的要求实现整改，也没有按照整改设计批复进行基建，基建工程进度为零。
(三)事故采场生产现状
发生事故的一采场，经过多年开采已形成走向长130米，宽为5至10米（矿体厚度），最大采高为85米的“天坑”。其“天坑”的形成是由于企业只掏采矿体，未剥离围岩（倾角一般80°以上，局部倒转），致使采场边坡角达80°以上，局部倒转。开采深度由+310米至+205米，根据2014年5月慈利县国土资源管理局测绘队测定，实际开采最低标高为200.5米，现为超深开采。按照《慈利县2013----2015年金属非金属矿山依法整顿和资源整合工作实施方案》（慈政办发〔2013〕9号），该矿应该停产整改，从事基建工作，但实际并没有从事基建，而是借基建之名从事非法生产。
（四）相关部门及其政府履职履责情况
（1）慈利县经信局
作为县金属非金属矿山依法整顿关闭领导小组的牵头单位之一，在依法整顿关闭工作中，该局的电力执法大队作为电力行政执法的机关，对纳入停产整顿的矿山没有及时通知电力部门落实停供电措施，消极对待金属非金属矿山整顿关闭工作，没有履行职责。
（2）国土资源管理部门
2013年1月31日，张家界市国土资源局组织专家对慈利县金坪乡龙溪方解石矿资源开发利用方案进行评审，专家对该矿适宜地下开采的方式予以确认，国土资源开发利用方案中的开采方式为地下开采，而2013年3月15日许可的开采方式仍为露天开采。
慈利县国土资源局，作为县金属非金属矿山依法整顿关闭领导小组的牵头单位之一，在整顿工作中，虽下达了责成一采场封闭越界井口、停止非法违法的行为的通知，但是在采矿许可没有进行变更确认的情况下，向县安委办出示企业已整改到位，并函告公安部门可以提供火工品的意见。
慈利县国土资源管理局龙潭河国土资源管理所，在日常巡查中，对慈利县金坪乡邓家凸白矾石矿擅自启封，超深越界，非法组织生产的行为没有及时进行有效监管执法。
（3）安全生产监督管理部门
慈利县安全生产监督管理局，作为县金属非金属矿山依法整顿关闭领导小组的牵头单位之一，在整顿工作中，引导和鼓励方解石矿山结合矿山实际需要进行开采方式变更的整改设计，在基建矿山的执法监管上，对企业不按照设计批复组织基建的行为，监管不力，执法不严，乡安监站对企业的非法生产行为执法不力。
（4）慈利县金坪乡人民政府
在履行属地监管的职责中，充分发挥当地政府主导作用，虽然在日常检查巡查中履行了相关职责，做了大量工作。但是，与各职能部门协调不够到位，没有建立有效的联动机制，对该矿山非法生产的行为制止乏力。
（5）慈利县人民政府
2013年12月，慈利县被列入国家安监总局50个非煤矿山攻坚克难重点县,在打非治违和整顿关闭中，对企业违法违规组织生产的行为，监管执法不到位，导致事故时有发生，2014年2月28日慈利县象市镇石灰厂发生一起一般事故，死亡一人；该起较大事故，导致4人死亡，安全生产形势严峻。
三、事故发生经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过
5月19日7时30分，该矿现场管理人员杨建国（汪本元岳父）带领张志明（钻工）、宋仁初（钻工）、杨平（挖掘机司机）、于先用（三轮车司机）、杨明权（行车司机）从1号平硐进入到露天采场+218.1米行车转运平台，杨建国在+218.1米行车转运平台交代完工作后离开现场，杨明权进行行车运行前的检查、准备工作。其他4人下至+200.5米生产平台采矿作业。10时10分左右，杨明权听到一声巨响后，立即朝4人作业区域望去，只见灰尘尘雾满坑，稍后看清作业区域堆积大量垮落的岩石，随即向4人喊话，见无人回答，杨明权迅速拿出携带的手机报告本采场老板汪本元，然后又沿钢筋梯子下至+200.5米生产平台，边走边喊4人名字，往前走了约50米至垮落区，多次喊话，始终无人应答，然后走出井口。汪本元接报后，立即向乡政府、县安监局、“120”、“119”报告了相关情况。
（二）事故救援情况
5月19日10:34，接到事故报告的慈利县委、县政府领导及金坪乡、县国土资源、安监、公安、卫生、电力、消防等部门及市委、市政府，市安监局、市国土资源局、市公安局的领导及相关人员接报后先后到达现场参与组织、指导救援工作。次日，国家安监总局一司、省安监局、省国土资源厅的领导及相关人员也先后赶赴现场，对救援工作进行指导。
（1）救援部署情况
事故发生当天，慈利县政府成立了以县长为组长的事故救援及处置领导小组，下设综合组、救援组、安全保卫组、善后处理组、维稳组、事故初查组等6个工作组。19日下午3：00，市人民政府副市长刘桦在金坪乡政府会议室主持召开紧急会议，就组织救援及事故处理进行研究和部署，在确保救援人员安全的前提下，要求做到全力抢救和科学施救，同时，防止次生灾害发生。