湖南安化渣滓溪矿业有限公司“4·25”较大塔吊坍塌事故调查报告
2015年4月25日14时20分，湖南恒欣建设工程有限公司承建的湖南安化渣滓溪矿业有限公司新建500T/D选矿厂工程（以下简称“新选矿厂”）在进行塔吊拆卸作业过程中，发生塔吊坍塌事故，致3人死亡，1人受伤，事故直接经济损失244万元。
事故发生后，原市委副书记、市长胡忠雄立即做出重要批示，要求迅速开展事故调查，查明事故原因，依法追究责任，妥善做好事故善后工作和隐患排查工作。市委常委、副市长彭建忠第一时间带领相关部门负责人赶赴事故现场指导救援和善后工作。安化县委书记杨光鑫，县委副书记、县长熊哲文，原县委常委、副县长陶志高，县人武部政委熊杰带领县相关部门负责人迅速赶赴现场，积极、有效地开展事故救援和善后处理工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（益政办发〔2013〕19号）的有关规定，经益阳市人民政府批准，成立了湖南安化渣滓溪矿业有限公司“4·25”较大塔吊坍塌事故调查组（以下简称“调查组”），由市政府常务副秘书长杨光辉任组长，安化县人民政府、市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、市住建局、市规划局、市质监局、安化县安监局等单位派员参加，并邀请市检察院派员参与事故调查，同时邀请有关专家进行技术鉴定。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查询问、查阅资料、检测鉴定、收集相关书证、物证及影像资料，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和防范措施建议。现将调查情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1、建设单位：湖南安化渣滓溪矿业有限公司
2009年7月，湖南辰州矿业股份有限公司（为省属国有企业湖南黄金集团有限责任公司的控股上市子公司）兼并重组安化县渣滓溪锑矿，成立子公司湖南安化渣滓溪矿业有限公司，公司法定代表人曾庆彬，公司类型为有限责任公司（法人独资），经营范围为锑矿开采、锑冶炼、国家法律法规允许的矿产品销售，安全生产许可证有效期至2016年8月15日，该公司为非煤矿山安全生产标准化二级企业。
2010年10月，湖南安化渣滓溪矿业有限公司为加强对改扩建工程的质量把关和监督管理，成立了改扩建办公室，改扩建办公室主任为黄国雄，分管副总经理为欧阳景权。
2、施工单位：湖南恒欣建设工程有限公司
该公司成立于2001年8月31日，原属常德市武陵区国有企业，公司法定代表人向建新，总经理胡伟，公司类型为有限责任公司，经营范围为从事建筑工程施工、混凝土预制构件、地基与基础工程、建筑装饰工程、土方工程、水电安装、市政公用工程总承包，具备房屋建筑工程总承包贰级、地基与基础工程专业承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级、土石方工程专业承包叁级、起重设备安装工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包贰级资质，安全生产许可证有效期至2017年3月30日。
2013年3月15日，湖南恒欣建设工程有限公司中标承建新选矿厂项目后成立了项目部，公司委派徐前远担任项目负责人，刘建群担任建造师，龚新举担任技术负责人，钟声担任安全员，主体工程基本完工后，刘建群、龚新举、钟声撤离项目部。2015年3月3日，湖南恒欣建设工程有限公司对新选矿厂附属工程项目部管理人员进行任命，徐前远担任项目负责人，徐胜中担任现场负责人，曾松炼担任塔吊负责人，徐前远、徐胜中和曾松炼无项目施工管理执业资格。
3、监理单位：株洲九方工程建设监理咨询有限公司
公司成立于2004年4月12日，公司法定代表人廖志远，公司类型为有限责任公司，经营范围为建设工程监理，具备房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级资质。
2013年3月6日，株洲九方工程建设监理咨询有限公司为实施对新选矿厂项目的监理成立了监理部，委派周灿群担任总监，漆光明担任土建监理工程师，杨光友担任水电监理工程师。
（二）工程项目相关情况
1、工程项目简况
2010年，湖南安化渣滓溪矿业有限公司为降低生产能耗，提高资源利用率，针对采矿、选矿、冶炼生产现状进行技术改造。在取得湖南省发展和改革委员会《节能评估报告书的批复》（湘发改环资〔2013〕1661号）、湖南省国土资源厅《项目的建设用地预审意见》（湘国土预审字[2010]80号、湘国土预审字〔2010〕81号）和《采矿许可证》（C1000002009113110046463）、湖南省环境保护厅《项目环境影响评价报告书的批复》（湘环评〔2013〕218号、湘环评〔2013〕219号）、湖南省安全生产监督管理局《安全预评价报告登记表》（湘安监非煤备47号）、安化县住房和城乡建设局《建设项目选址意见书》（选字第2011-32公号、选字第2011-33公号、选字第2011-34公号）后，经湖南省发展和改革委员会《关于核准湖南安化渣滓溪矿业有限公司渣滓溪锑矿节能环保技术改造工程项目的批复》（湘发改工〔2014〕12号）核准和湖南黄金集团有限责任公司批准，湖南安化渣滓溪矿业有限公司启动新选矿厂等8个工程项目的建设。其中，新选矿厂项目于2013年4月15日开工建设，主体工程于2014年11月基本完工，附属工程未完工，工程未进行竣工验收。
2、合同签订情况
湖南安化渣滓溪矿业有限公司经请示安化县发展和改革局批准同意，委托湖南辰州矿业股份有限公司招标办公室代理新选矿厂项目招标工作，2013年3月，经采用邀请招标的方式，确定由湖南恒欣建设工程有限公司中标承建新选矿厂项目。2013年4月10日，湖南安化渣滓溪矿业有限公司与湖南恒欣建设工程有限公司就新选矿厂签订《建设工程施工合同》，合同金额为1289万元。2014年6月9日和2015年1月20日，湖南安化渣滓溪矿业有限公司与湖南恒欣建设工程有限公司就设计变更内容签订补充协议，合同金额分别为341万元和443万元。
2013年4月10日，湖南安化渣滓溪矿业有限公司与株洲九方工程建设监理咨询有限公司签订《建设工程委托监理合同》，由株洲九方工程建设监理咨询有限公司对新选矿厂建设实施监理，合同金额为21.5万元。
3、工程管理情况
（1）湖南恒欣建设工程有限公司
依据相关法律法规规定：施工单位的项目负责人应当取得相应执业资格，安全管理人员应经建设行政主管部门考核合格后方可任职；施工单位应加强对从业人员安全生产的教育培训，未经安全生产教育培训的人员不得上岗作业；起重机械的安装、拆卸必须由具有相应资质的单位承担，应当编制拆装方案、制定安全施工措施，起重机械应经检验检测机构监督检验合格，施工单位应办理起重机械使用登记，特种作业人员必须持证上岗。
经查，该公司企业安全生产主体责任不落实，对施工项目管理不到位。一是工程项目部安全管理人员不具备项目施工管理执业资格；二是对从业人员安全教育培训不到位，从业人员缺乏必要的安全常识；三是对塔吊的管理不到位，塔吊未进行安装检测和办理使用登记，未聘请有资质的单位进行塔吊拆卸，塔吊拆卸前未编制专项施工方案，塔吊司机、拆卸人员无证上岗违章作业。
（2）株洲九方工程建设监理咨询有限公司
依据相关法律法规规定：监理单位应当审查安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性要求；工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当作出相应的处理。
经查，该公司对施工项目的监督不到位。对施工项目及塔吊未办理相关手续、施工单位未编制塔吊拆卸专项施工方案、安全管理人员和特种作业人员未持证上岗等问题把关不严、监督不力。
（3）湖南安化渣滓溪矿业有限公司
依据相关法律法规规定：建设单位负有办理施工许可证和施工质量安全监督手续的义务；发包单位对承包单位要定期进行安全检查，发现安全问题应当及时督促整改。
经查，该公司未认真履行建设单位职责。一是未依法办理项目施工许可证和施工质量安全监督手续，致使新选矿厂项目脱离建设行政主管部门的监督管理；二是对施工单位的监督不到位，对施工单位管理人员和特种作业人员配备不符合法定要求、塔吊未办理使用登记、施工现场管理混乱等事故隐患检查、督促整改不力，未能及时消除事故隐患。
4、事故塔吊基本情况
事故塔吊由曾松炼于2012年年底出资19.8万元购买，该塔吊由济南金魁工程机械有限公司生产，型号规格为QTZ56（5009），生产日期为2012年10月18日，出厂日期为2012年11月09日，塔吊具有特种设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明。2013年4月7日，曾松炼借用常德恒欣建筑设备租赁有限公司资质将该塔吊在常德市住房和城乡建设局进行备案登记，塔吊实际为曾松炼管理。 2013年7月7日，湖南恒欣建设工程有限公司租赁曾松炼塔吊（未签订租赁合同）用于湖南安化渣滓溪矿业有限公司新选矿厂，塔吊安装后共16节高48米，工程尚未完工，塔吊仍在使用当中。
（三）检测鉴定情况
2015年5月5日，调查组委托湖南晨宇安全检测技术服务有限公司对事故原因进行鉴定。湖南晨宇安全检测技术服务有限公司对事故现场进行了勘验，对塔吊标准节材质金相进行了分析检验，于2015年7月8日出具了《安化渣滓溪矿业有限公司“4·25”较大塔吊坍塌事故原因鉴定报告》，报告认定事故塔吊标准节材质合格；此次塔吊拆卸未编制专项施工方案；拆卸、起重作业人员无证上岗；拆卸前未调整塔吊平衡；当作业人员发现第一节标准节与回转平台东北角的螺栓因变形无法取出时过度顶升达到820mm，该起事故发生的原因是无证作业人员违章操作致使塔吊失衡发生坍塌。
（四）监管情况
1、安化县住房和城乡建设局，承担全县房屋建筑和市政工程质量安全监管的责任，贯彻执行国家、省、市有关工程质量、安全生产和竣工验收备案的政策、法规、规章制度。
经查，该部门落实监管责任不到位。一是未认真落实《湖南省安全生产委员会关于印发〈全省安全生产“九打九治”打非治违工作方案〉的通知》（湘安明电〔2015〕7号）和《湖南省住房和城乡建设厅关于印发〈建筑施工安全生产“九打九治”打非治违工作实施方案〉的通知》（湘建建〔2015〕40号）文件精神，对大型工矿企业厂区建设项目安全隐患排查治理工作落实不到位；二是对湖南安化渣滓溪矿业有限公司新选矿厂项目执法不严，2014年8月对湖南安化渣滓溪矿业有限公司新选矿厂进行执法检查过程中，对于该项目未办理施工许可证、塔吊未办理使用登记、施工项目管理人员不具备资质等违法行为未依法进行查处。
2、奎溪镇人民政府，具有对辖区内生产经营单位进行监督检查，及时向上级人民政府及有关部门报告本辖区内的非法生产经营情况、重大安全生产违法行为和重大事故隐患职责。
经查：2015年1月19日，奎溪镇人民政府制定了《关于开展房屋在建工地安全隐患大排查工作方案》（奎政发〔2015〕2号），开展了房屋在建工地安全隐患大排查，但该次大排查留有盲区，未能及时对湖南安化渣滓溪矿业有限公司新选矿厂项目的事故隐患进行排查。
二、事故经过及救援情况：
（一）事故前期情况：因新选矿厂附属工程需要使用塔吊吊运屋架，2015年4月24日上午，项目部现场负责人徐胜中安排张孝猛（项目部安全员，无塔吊作业相关资质）、曾松炼（无塔吊作业相关资质）对塔吊进行检查。张孝猛和曾松炼检查发现小车槽钢磨损严重，加上湖南安化渣滓溪矿业有限公司曾提出塔吊高度影响选矿厂天轮架安全，张孝猛认为如果对塔吊降节就方便维修小车槽钢，也解决了塔吊对天轮架的影响，同时也检查发现塔吊钢丝绳部分毛刺，曾松炼将检查情况跟徐胜中进行汇报。4月25日上午，徐胜中联系徐前远从常德购买了钢丝绳，并将钢丝绳从常德运往湖南安化渣滓溪矿业有限公司，张孝猛带领曾松炼、徐继成（项目部泥工）上塔吊做更换钢丝绳和拆卸标准节的准备工作，对标准节螺杆、螺帽打油除锈。