风险常态化

转载。

壳牌近些年来一直非常警惕组织里面出现的一种现象,他们称之为风险常态化(Risk Normalization)。在壳牌,风险常态化是指组织和员工在工作中对本不应该习以为常的风险变得麻木不仁。例如,人们可能会对能导致滑倒伤害的烃类液体滴漏视而不见;或者对高空中的松动工具掉以轻心,而这可能导致工具掉落伤人。

图片

伦敦大学学院(University College London)和麻省理工学院的认知神经科学教授塔利·沙罗特(Tali Sharot)和哈佛教授卡斯·桑斯坦(Cass R. Sunstein)最近出了一本书——《再看一眼:察觉常在之力》(Look Again: The Power of Noticing What Was Always There),对人们形成风险常态化的心理机制做出了令人信服的解释,他们在这本书中对这种心理学现场称为习惯化(Habituation)。

微信图片_20240622112152.png

什么是习惯化呢?简单来说就是人们对于常见的事物,会逐渐失去反应。也就是中国古话所说的“久居鲍鱼之肆不觉其臭,久居芝兰之室不觉其香”这种现象。从微观脑科学原理来说,这是因为人们刚接触一个新环境,神经元会很快、很高强度地向他们报告周围信息;而一旦待久了,即便那些信息仍然存在,神经元传递信号的频率也会减少。
你可以做下面这个小试验来验证这种心理机制,试试盯着下图中的中间红色圆点看30秒钟后会发生什么?

微信图片_20240622112159.png

你会发现外面的绿圆环消失了。
盯着下图中间的黑色小点看30秒,也会有类似的效果。

微信图片_20240622112204.png

习惯化在安全管理过程中既能产生正面作用也能产生负面作用。
正面作用的典型例子就是通过行为安全管理,让人们的良好行为成为习惯。例如我们现在上车就会习惯性的系好安全安定,我们每次上车甚至不记得我们做过了这个动作。有些公司也会培养员工上下楼梯手扶扶手变成一种习惯,有些司机会训练成在任何情况下打方向盘之前必定打转向灯,这些都是习惯化的正面运用。
而习惯化的负面作用就是风险常态化了。风险常态化是一个冒险的坏习惯逐步升级的过程。
国内化工行业近年来发生了不少与带压堵漏相关的事故,如上海石化上海石化乙二醇装置“6·18”爆炸事故和辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15”重大火灾爆炸事故。
想象你是某化工厂的一个负责人,某天在你的生产装置上有一根热水工艺管线发生了一个穿孔泄漏,如果需要排空这根管线进行修理,就需要工厂停车,你想进行带压堵漏。这有危险,毕竟热水温度挺高的,如果喷射到带压堵漏的作业人员身上,就会导致人员烫伤,影响你的安全业绩,你有点害怕。但你觉得全厂停车的代价太大了,你难以遏制一旦带压堵漏成功所能带来的运营上的好处,就小心翼翼地组织了多个专业进行风险评估,设定了非常完善的风险控制措施,然后实施了这次带压堵漏,结果非常顺利,泄漏管线成功被堵住了,没有影响生产。于是到了第二个月,当一根蒸汽管线发生腐蚀穿孔泄漏时,你又开展了一次带压堵漏,并且也很顺利地成功完成了。可以想见,第二次带压堵漏,你没有像第一次那么害怕。
就这样在水和蒸汽系统上不断取得带压堵漏的成功,到某天,当一根关键的烃类管线发生泄漏的时候,你毫不犹豫地就决定对其进行带压堵漏。就这样在烃类系统上你继续进行带压堵漏其成功了一次又一次,你也多次创造了你们公司的连续长周期运行的新记录!
直到某一天,你的下属告诉你,某根关键管线反复出现了腐蚀穿孔,同一段管线之前已经打了三个卡子进行带压堵漏,现在又出现了第四个漏点,离计划的大修还有三个月,请示你能不能进行第四个带压堵漏,你犹豫了一下还是同意了。结果就是上海石化乙二醇装置“6·18”爆炸事故。

微信图片_20240622112211.jpg

或者你的下属告诉你,某根关键烃类管线上面一个之前进行带压堵漏的卡子现在又漏了,他们制定了一个方案用一个更大的卡子对这个点再次堵漏,但现场尝试了4次了都没有成功,现在计划进行第五次尝试。你也同意了,结果就是辽宁盘锦浩业化工有限公司“1·15”爆炸事故。

微信图片_20240622112218.jpg

我们判断危险,其实很大程度上是通过情绪。如果你感到恐惧,也就是心跳加速、双腿发抖,你会认为很危险。恐惧情绪是你行动的刹车。而如果这个情绪已经习惯化了,你就会无视危险 —— 可是那个危险本身并没有变化。你只是不怕了而已。
有个实验是这样的,让受试者玩一个赌博游戏,连玩20局。每一局的输赢结果不直接显示,要等20局都玩完才知道。按理说,你玩每一局的策略应该是一样的,对吧?
实验发现一个普遍的模式。受试者一开始的赌注都下的很小,但是随着一局一局进行,赌注越下越大。他们不知道自己的输赢,但是他们的害怕情绪变小了。
有些人爱冒险,是惯出来的。当员工第一次违规冒险的时候,愚蠢的管理者怕他出事故,明智的管理者却是怕他安然无事,希望他能受点轻微伤害。我们再回顾一遍弘一法师那句话 ——「人生最不幸处,是偶一失言,而祸不及;偶一失谋,而事俸成;偶一恣行,而获小利。后乃视为故常,而恬不为意。则莫大之患,由此生矣。」
对冒险的习惯化还表现为我们对旧的风险不敏感,对新出现的风险非常敏感。比如在化工行业里面,氮气是导致最多人员伤亡的气体,就算是在开放空间,局部高浓度的氮气环境的风险也非常高,但在工厂里大家普遍轻视这个风险,因为大家一直在用氮气对工艺系统进行吹扫置换和对空排放,很多人已经习惯了。
有研究发现,在化工行业,大部分事故不是发生在原始开车期间,而是发生在正常生产运行过程中。这是因为随着时间推移,工人逐渐习惯了风险,恐惧感减少,所以采取的预防措施越来越少。正所谓「淹死的都是会水的」。
还有统计说50%的严重事故不是发生在工厂里,而是发生在家里:因为在家里我们感到非常安全,我们一点都不害怕。美国的统计部门还发现,在零售行业发生的严重伤亡事故率远远高于化工行业,这是因为你在超市里面感到非常安全,但在化工厂里面会感到很危险。
唐代诗人杜荀鹤有一首题为《泾溪》的诗也很好地描述这种现象:泾溪石险人兢慎,终岁不闻倾覆人。却是平流无石处,时时闻说有沉沦。
由此说来,那些偶尔违章就会心跳加速、工作中不敢走捷径冒险的人都是有福之人,他们还没有被命运教坏。可习惯化是人之常情,我们怎么才能保持那种纯真感呢?
最好的办法只有一个,那就是坚决杜绝。不要研究某种违章行为直接导致事故的概率,坚决不违章就对了。这就是为什么涉及人们行为的安全规章一定要绝对化、一刀切。
为什么只要进入工地就必须戴安全帽?为什么装置报警就必须撤离?为什么只要坐到车上就必须扣好安全带?为什么只要喝了一口酒后开车也算酒驾?难道不应该测一下这个人的精神状态和清醒程度,根据不同的人的酒量大小,具体情况具体分析吗?
不能。因为你会习惯化。你会一步步讨价还价一步步升级,规章会变得没意义。为了防微杜渐,执法必须粗暴。
我非常喜欢的一句安全口号是“要以标准为习惯,勿以习惯为标准”,这里的习惯当然是指冒险的习惯。唯有如此,我们才能将安全行为习惯化,将冒险行为去习惯化。