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安全专业人员在施工或制造等危险而复杂的行业中拥有成千上万种可用工具，用以规范实践、提供深入见解并保护工人。
根本原因分析是一项非常有用的工具，其优势在于不仅解决表面症状或提供临时性修复措施，还能帮助改进系统，识别和纠正潜在的危险，从而产生更持久的效益。无论是造成不符合要求、伤害还是未遂事件，识别事件的根本原因都是调查的核心目标。然而，如何实现这一目标呢？一名员工在走廊里滑倒并再次受伤，医生建议员工休假五天以便疼痛和炎症症状消退。你可能会认为，滑倒是常有的事情，重力的存在下摔倒是不可避免的，并没有必要花费额外时间去调查这个滑倒事件。然而，没有了解滑倒的根本原因，也就无法得知是否存在其他人在该区域发生过类似的摔倒事故，并且也无法预测未来是否还会有人再次滑倒。根本原因是导致不符合要求的决定性因素或最高级别原因，是可以通过流程改进来消除的切实因素。
如果在流程中发现不安全因素，您的工作并不仅仅是提出和解决这个危险然后继续前进，而是需要找到根本原因，以防止再次发生。
回到之前提到的受伤员工的例子，经过调查发现，滑倒是由于地板的光滑导致的。而该区域的地板不仅湿滑，而且经常如此，这是因为使用的清洁剂在地板上形成了一层薄膜。通过询问周围的人，我们发现员工在那个地方滑倒的情况是很常见的。更多的类似事件和事故可能正在等待发生，而只要改用一种防滑地板清洁剂，就能够防止它们的发生。
通过深入研究滑倒事件的案例，您可能会发现过去曾有几个人在同一地点滑倒，但是他们要么自己稳住了，要么并不需要治疗或休假。这表明，这次滑倒只是更大问题的一个迹象，需要找到解决方法，这就是根本原因分析的作用所在。
根本原因分析的最终目标是确定引起事故和未遂事件的行动或过程。根本原因通常是安全系统中的缺陷，使得影响因素可以导致事故发生。通常情况下，仅修复症状而不解决根本原因会耗费大量的时间、精力和资源。
通过找出根本原因并进行纠正，能够实现以下目标：
既然理解了根本原因分析的价值，让我们谈谈根本原因分析的步骤以及它在调查中的重要性。虽然您不会立即开始这个过程，但应该从一开始就谨记在心，以便收集正确的证据并创造一个适合下面将要介绍的根本原因分析技术的环境。完成任何需要立即行动的事项后，就可以开始计划调查了。这个阶段包括：
定义调查范围（问题的定义和说明）
确定调查团队
确定数据收集方法
可以选择要使用的技术，包括头脑风暴/五个为什么法、屏障分析、检查表技术、时序图、时间线与因果因素确定和制表、树状技术。这些步骤很重要，因为它们为调查创建了一个结构，对于每种根本原因分析技术的成功至关重要。例如，如果您没有仔细定义问题并创建问题陈述，您可能会扩大范围，收集太多数据，并无法分析出根本原因。无论是未遂事件还是事故，第一步始终应该是采取纠正措施以防止进一步损害。如果是事故，就要提供工伤医疗，关闭机器，根据安全计划中与该事故类型相关的协议执行相应的措施。一旦制定好计划并消除或减轻了进一步的直接危险，便可以开始记录危险。尽管在事故响应的初期阶段可能无法完全反映事故情况，但仍应该在一开始就考虑潜在的根本原因。通过数字化的系统，还可以将危险指派给负责的团队进行进一步管理和解决。类似Enablon的系统会给出风险级别，并为解决危险设置截止日期，这样您就可以轻松地看到尚未解决的问题。如果您是通过事故或未遂事件意识到危险的存在，那么您还可以使用“事故上报”来记录现场情况，可以记录事故，添加现场图像，并在一页内导入证人陈述。从现场添加数据可以更准确地记录事件，提供更深入的详细信息。在特定情况下，可以通过快速的根本原因分析来迅速解决危险。然而，复杂或者组织性的问题可能需要进行扩展的根本原因分析。当团队组建完毕、明确了问题陈述，并记录了危险的详细信息后，就可以开始进入现场收集数据的阶段。在根本原因分析中，重点关注有关贡献、分类和排序因素的数据。这些因素可以是内部的或者外部的，例如设备、方法、材料、维护、管理、任务、人员、绩效、供应商、环境、技能等。请记住，在一个无压力的环境中进行数据收集有助于获取最佳的数据。数据收集应该注重事实本身，避免将责任归咎于个人。毕竟，我们尚不清楚真正的根本原因是什么。如果无法收集到所有相关信息，可能无法找出根本原因。通过数据分析，我们已经开始看到根本原因的出现。需要注意的是，通常情况下会存在多个根本原因，并不需要选择其中一个。
然而，如果没有明显的根本原因出现，那么现在是重新思考的时候了。您可能需要重新评估问题、团队、数据收集技术，或者考虑以上所有因素。
您可以使用以下讨论中提到的任何一种技术来完成此步骤。通常存在多个根本原因。一个事故（或未遂事件）及其直接原因通常只是更基本问题的症状之一。
纠正行动和预防措施（CAPA）报告记录迄今为止的过程，并提出解决根本原因的建议方法。纠正措施是消除危险或不符合要求的根本原因。预防措施是识别和消除潜在不符合要求的原因。这是两种不同的行动，因为纠正是一种反应性措施，而预防是一种主动性措施。通常情况下，您希望侧重于预防措施，希望不再需要纠正措施。根据情况，您可能需要其中一种或两种措施。您可以在Enablon系统中获取所有数据，并点击导出按钮将危险报告发送给适当的团队，然后开始编写CAPA报告。拿到CAPA报告，就能评估过程是否成功了。安全专业人员通常根据根本原因分析是否能够永久消除问题来定义其成功。然而，您需要确保您不是以任何代价去做，并且在可接受的时间范围内进行工作。
数字化系统中的数据分析功能会随着时间的推移跟踪您的进展。仪表板提供整体情况的概览以及对特定事件的深入洞察。预测分析还会详细分解增加安全性的机会。
根本原因分析可以简单地坐下来讨论，但在开始之前，有一个明确的策略是至关重要的。根本原因分析工具和技术，可以帮助您进行思考并更好地处理日益复杂的危险或事件。
因果分析：最快、最简单的根本原因分析形式是头脑风暴。在安全领域，这个技术通常被称为“五个为什么”。头脑风暴会先定义问题，然后问“为什么”。一旦得到答案，就继续问“为什么”四次。按照这种方式工作有助于找出根本原因，但需要您知道何时停止。虽然您可以在任何环境中进行头脑风暴，但也有一些图表可供您标准化过程并拓展思路。鱼骨图是在安全和质量控制中经常使用的头脑风暴图表的最常见示例。屏障分析：屏障分析是一种方法论，依赖于三个核心要素：目标、屏障和危险（或人员、控制和威胁）。使用屏障分析可以帮助您识别危险可能对参与者产生影响的路径，以及如何维持安全。屏障分析的一个好处是它并不特别复杂，可以帮助您分析问题和风险，而不会过于依赖主观判断。然而，由于其主观性，应与其他根本原因技术一起使用。检查表技术：检查表技术各有不同，其中并非所有都适合根本原因分析，因为它们往往使用的语言和行动会试图归咎于事件。然而，检查表非常对用户友好，是少数几种可用于独立安全专业人员或在不能与团队一起工作的情况下使用的技术之一。包括：时序图：序列图和图表是一种分析工具，采用多种形式，用于调查事件并确定根本原因。使用这些图表可以帮助组织信息，以确保不会遗漏或丢失任何内容。请记住，这些工具需要定期更新，因为条件很少以事故发生时的顺序出现。重点应该放在填补这些可能出现的空白。时间线、因果因素确定和制表：因素确定和制表包括绘制轮廓图来描述主要和次要事件的顺序。这些图表的目标是让您清楚地了解完整系列事件以及每个事件所涉及的条件。复杂的大规模事件会产生非常复杂的图表。然而，它们提供了一个有用的结构。树状技术：树状技术使您有机会系统地查看所有潜在的根本原因，并根据需要进行考虑。它鼓励团队思考广泛的因果因素，而不仅仅关注最明显的罪魁祸首。然而，某些技术更适合解决实施而不是严格的根本原因分析，如：管理监督和风险树（MORT）、Savannah River计划（SRP）根本原因、TAPROOT、因果树法（CTM）等。
根本原因分析不是单一的技术，而是包含一系列方法的综合。根据您的背景选择适当的方法。虽然使用正确的技术可以提高成功的机会，但调查仍然可能失败。
根本原因分析失败的最常见原因包括：
- 错误的问题（问题陈述未完全停顿或忽略了重要的因果因素）
请记住，在初步响应中，就应该考虑到根本原因分析。当您对一个事件作出反应时，您希望尽量减少伤害并保护证据。如果可能的话，您希望保存现场，并确保每个人都愿意参与到下一阶段的调查中。一个强大的安全文化将帮助您更好地识别根本原因。如果您无法深入到直接原因之下，或者发现您的一些问题没有得到回答，那可能是您的安全管理计划存在问题。
根本原因分析是一种有价值的工具，可以让您超越当前的事件并预防未来的伤害。通过使用根本原因分析工具和技术，如五个为什么或鱼骨图，您可以确定不符合背后的最深层原因。
没有完美的工具。除了使用根本原因分析外，还需要确保将适当的人员纳入其中，关注正确的问题，并最终选择适合手头数据的解决方案。
