工友涉嫌过失致人死亡罪被公安机关立案调查
2022年4月25日上午9时20分左右，位于武汉经济技术开发区全力四路528号的武汉天汉汽车工业有限公司发生一起一般机械伤害事故，造成一名工人死亡，直接经济损失140万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）和武汉市的有关规定，武汉经开区管委会成立了由区应急局、公安分局、总工会和先进制造产业区管理办公室等部门组成的武汉经开区“4·25”事故调查组，对事故展开调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、人员询问和综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故基本概况
（一）事故相关单位基本情况
1.武汉天汉汽车工业有限公司成立于2009年09月22日，注册地址：武汉经济技术开发区后官湖大道4W-1工业地块；统一社会信用代码：91420100695302522C；注册资本：贰仟万元整；类型：有限责任公司（自然人独资）；营业期限：2009年09月22日至2059年09月21日；经营范围：汽车零部件、精密工具、夹具、模具、电子传感器、电动车辆的设计、制造、销售；厂房出租、办公楼出租；物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
2.湖北兰岳汽车零部件有限公司成立于2012年08月30日，注册地址：洪湖市戴家场代市路188号；统一社会信用代码：91421083052613204M；注册资本：贰仟万元整；营业期限：2012年08月30日至2040年08月29日；经营范围：汽车零部件生产、销售；五金产品、化工填料、钢材，汽车（不含9座以下小轿车）销售。（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可方可经营）
（二）事故相关单位关系
湖北兰岳汽车零部件有限公司法定代表人李某琼与武汉天汉汽车工业有限公司法定代表人李某军系姐弟关系，双方约定由湖北兰岳汽车工业有限公司承接业务订单，武汉天汉汽车工业有限公司代加工，双方未签订场地租赁合同以及加工合同。湖北兰岳汽车零部件有限公司总经理姜某、副总经理陈某同时在武汉天汉汽车工业有限公司任职总经理、负责经理，武汉天汉汽车工业有限公司的日常工作由二人统一安排。
（三）事故发生设备情况
事故发生在武汉天汉汽车工业有限公司冲压车间的1号闭式双点压力机上，（冲压机厂家：济南二机床集团有限公司；厂家地址：山东省济南市槐荫区机床二厂路2号；冲压机型号：J36-800E/5；制造年份：2017年4月；机器编号：17J075；设备安装时间：2018年7月。）
二、事故发生经过与事故救援情况
（一）事故发生经过
2022年4月25日上午9时20分左右，武汉天汉汽车工业有限公司冲压车间内，常某、刘某、吕某、姚某在1号冲床上进行冲压作业（常某负责放料以及操作启动按钮，其他三人负责把前面的料手动放到下一个工序进行冲孔跟整形），刘某进行第三工序放料的时候，负责操作启动按钮的常某注意力不集中，在未观察并确认刘某是否完成工序并移动到安全位置的情况下按下启动按钮，导致模具合模，刘某头部被模具夹住。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场工人立即通知了车间主任谢某，谢某随即封锁现场并向综合部主管杨某报告了事故情况，杨某拨打了“120”、“110”，9时40分左右，“120”到达事故现场观察并宣布刘某已无生命体征后离开武汉天汉汽车工业有限公司。
（三）死者基本情况
刘某，男，52岁，湖北仙桃人。刘某于2022年3月15日入职武汉天汉汽车零部件有限公司冲压机操作工，截至2022年4月25日，武汉天汉汽车零部件有限公司未与其签订劳动合同。
三、事故原因分析
事故调查组依据有关法律、法规和规定，通过事故调查和分析，认为造成事故的原因如下：
（一）直接原因
该起事故的直接原因为冲压机床操作工常某违反操作规程，冲压作业过程中注意力不集中，在未观察同一工位上的刘某是否完成工序并移动到安全位置的情况下，按下启动按钮，导致冲床模具合模是造成事故的直接原因。
（二）管理原因
1. 武汉天汉汽车工业有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理制度不健全；对从业人员安全生产教育培训不到位，冲压操作工人对各自岗位的危险有害因素、安全操作规程掌握不熟；
2. 公司的隐患排查治理体系不健全，发现1号冲床双启动按钮其中一个故障的情况下，未停止该机床的使用，擅自拆除故障启动按钮，改变冲床安全配套设施，使用一个启动按钮进行冲压作业；
3. 冲压设备光电保护装置存在盲区，在一些特定情况下（工人紧贴冲压设备）无法强制停止模具合模。
四、事故性质、事故责任区分及处理建议
经调查认定，该事故是一起作业人员违反安全操作规程，作业现场安全管理不到位，公司隐患排查制度不健全、安全教育不深入而引起的生产安全责任事故。依据有关法律、法规和规定，事故调查组建议对事故相关单位和人员处理如下：
1. 常某，公司冲压机床操作工。安全意识淡薄，冲压作业过程中注意力不集中，在未观察同一工位上的刘某是否完成工序并移动到安全位置的情况下，按下启动按钮，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。常某违反操作规程导致事故发生，涉嫌过失致人死亡罪，建议将常某移送至公安机关进行立案调查。
2. 谢某，武汉天汉汽车工业有限公司冲压车间主任。安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
3. 李某军，武汉天汉汽车工业有限公司法定代表人。为公司安全生产主要负责人，安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有主要领导责任，依据《安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。
4. 姜某，武汉天汉汽车工业有限公司总经理。为公司安全生产负责人，安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
5. 陈某，武汉天汉汽车工业有限公司副总经理。为公司安全生产负责人，安全生产管理责任落实不到位，对事故的发生负有领导责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定给予行政处罚。
6. 武汉天汉汽车工业有限公司安全生产主体责任不落实，安全生产责任制、安全管理制度不健全，对员工安全教育培训不到位，是事故的责任单位。以上事实违反了《安全生产法》第四条、第二十八条的规定，依据《安全生产法》第一百一十四第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。
7. 武汉天汉汽车工业有限公司“4·25”事故其他相关责任人员，建议由武汉天汉汽车工业有限公司按照内部管理规定进行处理。
对上述及其他相关责任人员按照公司内部管理规定进行处理的，有关处理结果报区应急局备案。
五、事故防范及整改措施
武汉天汉汽车工业有限公司要深刻吸取本次事故教训，举一反三，查找管理上的薄弱环节及安全隐患，进一步强化管理，落实企业安全生产主体责任，避免此类事故再次发生，现提出如下措施建议：
1、建立健全安全生产责任制，强化安全生产主体责任。要提高对安全生产工作的认识，建立健全公司安全生产责任制。要完善各项安全管理制度，修订各岗位、设备操作规程，设立禁止项，并督促员工落实，强化生产现场安全管理，加大巡查力度，建立隐患排查治理制度，定期开展全员反违章活动，及时纠正和查处作业人员“三违”行为，确保作业人员行为规范。通过建立全员、全过程、全方位的安全管理，实现员工无违章、现场无隐患、企业无事故。
2、加强安全教育培训，提高员工安全责任意识。要完善安全教育培训制度，制定年度安全教育培训计划，严格落实新员工“三级”安全教育制度，加强对从业人员的安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急处置能力，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，始终做到未经安全培训或培训考核不合格人员，不得上岗作业，不断提高施工人员安全意识，有效形成安全培训教育长效机制。
武汉经开区“4·25”事故调查组
2022年6月