广西壮族自治区梧州市岑溪市三堡镇炮竹厂“11.1”烟花爆竹爆炸重大事故
一、事故基本情况
2013年11月1日15时54分左右，位于梧州市岑溪市三堡镇车河村的岑溪市三堡镇炮竹厂发生烟花爆竹爆炸事故，造成12人死亡、9人重伤、7人轻伤，3栋工房全部炸毁，1栋工房重度破坏，直接经济损失1041.55万元。
二、单位概况
岑溪市三堡镇炮竹厂位于岑溪市三堡镇车河村石鼓脚，厂区占地面积88.6亩，厂房及库房建筑总面积6500平方米，设计满员人数357人，设计年生产8万箱C级爆竹类产品，年产值约1500万。该厂成立于1989年，前身为建于1965年的三堡公社炮竹厂。 2010年在其安全生产许可证到期后就近搬迁重建， 2011年1月27日取得《烟花爆竹安全生产许可证》，许可证号为(桂)YH安许证字[2011]YY0451;主要负责人、法定代表人龚昌，厂长谢松庆，生产许可范围为C级爆竹类产品，许可证有效期：2011年1月27日至2014年1月26日。企业工商营业执照注册号：450481000005131，年检日期2013年6月7日，属于集体所有制经济类型。经多次分股更股或分租合租，时至2013年11月，厂区7条生产线分别由龚昌、陈瑞轩、赵振邦、李培良、冼献文、谢松庆、陈伟文、冼金强、黄子全、冼沛文、冼显文等11人各自组织人员在其相应的工房或生产线进行生产。2013年9月，李培良、冼金强在没有通过安全论证，未按规定向当地安全监管部门申请安全审查的情况下，购买标识为“东莞联辉机械”的自动插引机分别安装在23号插引工房(1栋4间)南侧第1间房、26号插引工房(1栋4间)南侧第2间房，并投入使用。
标识为“东莞联辉机械”的自动插引机情况：该机铭牌标注“东莞联辉机械”，专利号为ZL201020573992.4。该机为压缩气体、交流电驱动，压缩气体通过室外空压机提供，交流电通过PPC管接入工作间。据调查，该机械未得到国家及省级以上科技、安监部门等相关科技成果鉴定和安全论证。
三、事故发生经过
2013年11月1日15时54分左右，李培良在23号插引工房南侧第1间房检修完自动插引机后，叫工人钟钊敏帮他开机。钟钊敏在听到李培良招呼后就按下自动插引机的开关，随后就响起爆炸声，李培良迅速跑出了23号工房，此后又连续发生了2次大的爆炸。此次事故发生的3次大爆炸，顺序依次为23号、25号和22号插引工房，第一、二次爆炸仅相隔几秒，第二、三次爆炸时间间隔较短。爆炸使22号、23号、25号工房全部炸毁，24号工房靠近23号工房的1间遭到重度破坏。爆炸现场周围分散有抛掷的砖头、石棉瓦碎片和木梁等，部份木梁有被火烧过的痕迹，飞溅物与爆炸现场的最远距离约25米。
事故共造成在22号、23号、25号工房作业人员12人死亡(其中2人当场死亡、9人于当天送医院抢救无效死亡、1人于11月9日因抢救无效死亡)、16人受伤(其中9人重伤，7人轻伤)。死亡人员的赔偿安抚工作进展顺利，岑溪市按每人70万元的赔偿标准，共为12名遇难者家属支付补助金840万元。受伤人员也及时进行了治疗。
四、事故原因和性质
(一) 直接原因
企业多股东分包、转包生产线以及出租工位各自组织生产，现场作业管理极其混乱，李培良违规检修插引机，在刀片未正确安装到位的情况下，指挥工人钟钊敏带药试机，插引机刀片与引火线金属导管撞击摩擦，引发引火线、爆竹半成品燃爆，继而导致相邻工作间和工房爆炸。
(二) 间接原因
1.岑溪市三堡镇炮竹厂安全生产主体责任不落实，法制观念和安全意识极其淡薄，安全管理混乱，且违法违规组织生产。
(1)多股东各自组织生产，安全管理混乱。该厂没有统一的安全管理制度和措施，多名股东分别在厂区7条生产线上各自为政组织生产，且有些股东的生产线还对外承包，甚至多次转包、分租，导致全厂的安全管理处于非常混乱的局面。
(2)改变生产工艺，擅自使用存在安全隐患的机械。擅自安装、使用未经国家及省级以上科技、安监部门等部门相关安全论证或备案认可，且存在安全隐患的机械生产爆竹。同时，也没有按照《关于印发广西壮族自治区烟花爆竹建设项目安全设施许可暂行规定的通知》(桂安监管[2009]16号)、《广西壮族自治区安全生产监督管理局关于转发国家安全监管总局办公厅关于加强烟花爆竹生产机械设备使用安全管理工作的通知》(桂安监管烟爆[2013]14号等文件的有关规定申请报批。
(3)违规进行设备检修。检修人员李培良未取得特种作业操作证、未经过烟花爆竹机器检修的有关安全培训教育，违反《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)规定，在没有彻底清理药物粉尘、引线、含药半成品及撤离检修作业现场无关人员的情况下，违规进行边检修设备边组织生产，违规进行带药试机。
(4)违规组织生产。违反《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)规定，在一栋工房内同时交叉混合进行手工插引和机械插引作业。大部分工房及中转库的滞留药物超出许可核准的数量，发生事故的工房超量存放爆竹半成品、引线，造成了事故的后果扩大化。
(5)从业人员缺乏安全意识和技能。企业的安全培训教育不到位，从业人员多为附近村庄的妇女，还有超过70岁的老人，大部分人员的素质较低，安全意识差，不具备从事高危行业所必须的安全知识和技能。
五、对事故有关责任单位和责任人的责任认定及处理建议
(一)对相关责任单位的行政处罚和处理意见
1.对三堡镇炮竹厂行政处罚的建议。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议梧州市安全生产监督管理局对三堡镇炮竹厂予以相关罚则规定上限的经济处罚。建议自治区安全生产监管部门按照有关法律、法规规定，对岑溪市三堡镇炮竹厂的烟花爆竹安全生产许可证依法予以吊销，并提请当地政府对该企业予以关闭。
2.对有关责任单位的处理建议。
责成梧州市人民政府向自治区人民政府做出深刻书面检查;责成岑溪市人民政府向梧州市人民政府做出深刻书面检查;责成三堡镇人民政府、岑溪市安监局向岑溪市人民政府做出深刻书面检查。
(二)对相关责任人的处理意见
1.司法机关已采取措施人员。
(1)李培良，三堡镇炮竹厂股东，目前因重伤住院。因涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。
(2)龚昌，三堡镇炮竹厂法人代表。2013年11月2日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(3)谢松庆，三堡镇炮竹厂厂长。2013年11月2日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(4)龚思明，三堡镇炮竹厂安全员。2013年11月2日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(5)赵振邦，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月2日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(6)冼献文，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月2日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
(7)陈伟文，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局采取取保候审。
(8)冼金强，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局采取取保候审。
(9)黄子全，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局采取取保候审。
(10)高群，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局采取取保候审。
(11)陈瑞轩，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局采取取保候审。
(12)冼沛文，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局采取取保候审。
(13)冼显文，三堡镇炮竹厂股东。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局采取取保候审。
(14)龚思宁，三堡镇炮竹厂驻厂安监员。2013年11月3日因涉嫌重大责任事故罪被岑溪市公安局刑事拘留。
以上人员属中共党员或行政监察对象的，待司法机关做出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分。
2.建议给予党纪、政纪处分的人员
(1)曾超新，中共党员，岑溪市三堡镇烟花炮竹生产安全专职管理员。安全意识淡薄，对检查发现三堡镇炮竹厂多股东各自生产、违规使用机械设备等突出问题不重视，督促企业整改不力，对这起事故的发生负直接监管责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
(2)徐伟，中共党员，岑溪市三堡镇企业管理站站长。未履行对镇集体企业(三堡镇炮竹厂)管理指导的职责，对三堡镇炮竹厂长期管理混乱的情况失察，对这起事故的发生负主要领导责任。建议给予行政记大过处分。
(3)刘飞，岑溪市三堡镇党委委员、副镇长、安监办主任，分管安全生产、企业管理。落实上级对安全生产工作部署不力，对督促检查辖区企业安全隐患排查整改不力，指导企业加强管理不力;复产验收工作不到位，没有检查企业整改落实内容便签署情况属实意见上报，对这起事故的发生负主要领导责任。建议给予行政撤职、党内严重警告处分。
(4)李泽军，岑溪市三堡镇党委副书记、镇长，三堡镇人民政府安全生产的第一责任人。对三堡镇政府将镇集体企业(三堡镇炮竹厂)承包给个人、“以包代管”情况失察，对全镇安全生产工作的管理不到位，督促检查分管副职履行安全生产监管职责不到位，对这起事故的发生负主要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
(5)黄立平，岑溪市三堡镇党委书记。根据安全生产“党政同责”原则，同负安全生产第一责任人责任。对岑溪市烟花爆竹“打非治违”专项行动督查组检查中发现的问题整改落实情况督促检查不到位，督促安全生产分管领导履行职责不到位，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
(6)黄威铭，中共党员，岑溪市安全监督管理局烟花爆竹安全监管股副股长。对辖区内烟花爆竹安全检查工作不到位，对该厂的安全隐患排查整改工作不到位，对三堡镇炮竹厂复产验收工作不到位，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
(7)覃文海，岑溪市安全监督管理局烟花爆竹安全监管股股长。对辖区内烟花爆竹安全检查工作不力，对三堡镇炮竹厂的安全隐患排查整改工作不力，对该厂复产验收工作不到位，对驻厂安监员的管理工作不到位，对这起事故的发生负主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
(8)陈佳荣，中共党员，岑溪市安全生产监督管理局主任科员(原副局长)，分管烟花爆竹安全监管工作。组织对三堡镇炮竹厂的安全生产检查不到位，对所监管的烟花炮竹企业存在的重大隐患失察，派驻厂安监员与该厂法人代表为父子关系，没有起到应有的监督作用，复产验收工作不到位，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予行政降级、党内严重警告处分。
(9)陈晓东，岑溪市安全生产监督管理局局长、党组副书记。履行职责不到位，对三堡镇炮竹厂复产验收工作审核把关不严，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予行政记过处分。
(10)罗阳灿，岑溪市党委常委、常务副市长，分管市安全监督管理综合工作。督促相关职能部门和三堡镇政府对烟花爆竹企业安全隐患排查整改工作不到位，对这起事故的发生负重要领导责任。建议给予行政记过处分。
(11)覃震西，岑溪市党委副书记、市长，岑溪市安全生产第一责任人。督促检查分管副职和三堡镇政府履行安全生产监管职责不到位，对这起事故发生负重要领导责任。建议给予行政警告处分。
(12)覃颂，中共岑溪市委书记，督促本级政府和三堡镇政府履行安全生产监管职责不到位，对这起事故的发生负有一定的领导责任。建议给予一次诫勉谈话。
六、事故防范措施建议
岑溪市三堡镇炮竹厂“11·1”重大爆炸事故给人民生命财产带来了重大损失，针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化烟花爆竹行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
(一)切实落实企业安全生产主体责任，着力提高烟花爆竹安全规章制度的执行力
全区所有烟花爆竹企业要坚决克服重生产、重速度、重利益，轻管理、轻安全、图省事的错误思想，依法严格履行企业安全生产主体责任，切实加强企业内部的安全、规范管理，强化各项安全规章制度的执行落实和日常生产经营过程的现场安全管理，特别应注重《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)的严格执行。
(二)彻底清查烟花爆竹生产经营企业转包分包等违法违规行为
所有烟花爆竹企业严禁转包分包生产，严禁在同一厂区内有多个股东各自为政组织生产。各有关部门要进一步加大对企业转包分包、多个股东各自为政组织生产等违法违规行为的查处力度，一经发现企业存在违法违规行为，一律停产停业整顿，并依法暂扣或吊销其烟花爆竹安全生产许可证。
(三)加强烟花爆竹生产机械设备的使用维护和监督管理
一是立即暂停“东莞联辉机械”自动插引机的使用。自治区内所有安装有“东莞联辉机械”自动插引机的烟花爆竹生产企业，要立即暂停使用该类型自动插引机。同时建议国家安全监管总局协调督促广东省有关部门对生产“东莞联辉机械”自动插引机的厂家进行调查处理。
二是企业不得擅自使用未经国家或省级科技、安全监管部门安全论证的机械设备生产烟花爆竹。各级安监部门要切实加强烟花爆竹机械化生产工作的监督检查，并按照规定认真做好烟花爆竹机械化生产建设项目安全设施的“三同时”工作。
三是严禁违规检修烟花爆竹生产机械设备，严禁无特种作业操作资格证及未掌握烟花爆竹机械设备维护检修安全技能的人员擅自对机械设备进行维护检修作业。在进行检维修作业前，必须认真彻底清理机械设备内部残余药物和所在工房的成品、半成品或含有药物的原材料，严禁带药试机。严格控制检维修作业现场人员数量，严禁无关人员进入检维修作业现场。
(四)坚决遏制“三超一改”行为
加大日常监管和执法处罚力度，发现存在“三超一改”行为的，一律当场责令其停产整顿，并当即对违法违规企业实施严厉的行政处罚。对存在“三超一改”问题整改不彻底、屡犯不改者，除按相关法律法规处罚上限的标准进行处罚外，并依法吊销其安全生产许可证。同时要加大责任追究力度，凡因“三超一改”导致发生较大以上事故的企业，坚决予以依法吊销安全生产许可证。
(五)加大从业人员的安全培训教育力度
烟花爆竹企业所有特种作业人员必须持证上岗，从业人员必须按规定进行安全培训教育，确保所有从业人员具备从事烟花爆竹安全生产所必须的安全知识和技能。
(六)进一步落实地方政府属地管理和部门监管责任
牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持科学发展、安全发展，始终坚持把人民生命安全放在首位，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”。按照“党政同责、一岗双责”要求，切实落实好地方政府属地管理责任和烟花爆竹行业监管责任，进一步加强烟花爆竹安全生产监管队伍建设，不断提升监管部门对烟花爆竹安全监管的能力与水平;坚持依法行政、失职必查、违责必究的原则，严厉打击企业的非法违法生产经营行为;坚决纠正查处政府及有关职能部门监管不力、工作不实、执法不严等失职失察问题。