河南申家窑金矿有限公司“10•16”盲斜井较大车辆伤害事故调查报告
2019年10月16日，位于陕州区西张村镇的的河南申家窑金矿有限公司发生一起较大车辆伤害事故，造成5人死亡。直接经济损失约580万元。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的有关要求，10月17日，三门峡市人民政府成立由市应急管理局、纪委监委、公安局、总工会、陕州区政府派员参加的事故调查组，对该起事故依法进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和安全生产“三管三必须”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，分析了事故暴露出来的突出问题和教训，提出了事故防范和整改的措施建议。
事故调查组认定，河南申家窑金矿有限公司“10.16”盲斜井较大车辆伤害事故是一起违规组织生产探矿时发生的较大生产安全责任事故。
一、事故有关情况
2019年10月16日，卢氏县金圣井巷工程有限责任公司河南申家窑金矿项目部主管邓承全、副主管贾祥华、彭寿言带领韩久长、吴志军、宁启林、尹定耀、马安策、汪良生等6名工人，到河南申家窑金矿地下开采第一生产系统1067坑口盲斜井整修巷道。11时15分左右，负责开提升机的李业文，接到位于盲斜井第二平台（+980m吊桥车场）的主管邓承全电话，要求加挂两个矿车并放到第二平台。当班摘挂钩工陈跃松、赵天平便把两个空矿车推至前四个矿车附近，将其与第四辆矿车挂钩连接后，未检查第五与第六辆矿车之间挂钩是否连接，赵天平便去将最后一辆矿车与卷扬机的挂钩连接。陈跃松踩下阻车器，操作电葫芦（1.5kW卷扬机）拉动矿车往井筒变坡点移动。在矿车下滑过程中，陈跃松发现前五辆矿车急速下滑，与提升钢丝绳连接的第六辆矿车未动，便立即按下紧急信号长铃，给+980m吊桥车场的工人警示。此时，在+980m吊桥车场轨道两侧等待的9名工人听到警示铃声后，邓承全等人立即起身往巷道弯道处躲避，由于两个平台相距仅190余米，巷道坡度23°，5辆空矿车急速下滑，邓承全、贾祥华、彭寿言、马安策、汪良生起身逃生过程中被急速下滑的5辆空矿车被撞轧，韩久长、吴志军、宁启林、尹定耀幸免于难。
事故发生后，项目部经理黄治友立即组织下井救援，并拨打120急救电话，11时43分左向河南申家窑金矿有限公司总经理张孝民报告井下出事、多人受伤。张孝民接到报告后立即启动公司应急预案组织救援，将邓承全等人运出坑口，并分别送往三门峡市第三人民医院和三门峡市中医院。后经医院抢救无效，邓承全、贾祥华、彭寿言、马安策、汪良生先后死亡。
13时02分，张孝民电话向陕州区应急管理局副局长郭桂祥汇报1067坑口井下出事、5人重伤。陕州区应急管理局立即安排人员赶赴现场组织救援，到达现场后了解到事故企业已在第一时间开展自救，已将五名受伤人员送往医院进行抢救，人员伤情不明；15时45分，河南申家窑金矿有限公司副总经理张松瑞向陕州区应急管理局值班室电话报告事故；17时37分，陕州区应急管理局向三门峡市应急管理局报告事故；17时48分，三门峡市应急管理局分别向河南省应急管理厅、三门峡市委和市政府传真报告事故情况。
（一）发包单位概况
河南申家窑金矿有限公司成立于2007年4月9日，企业原名称为陕县申家窑金矿有限责任公司，2017年3月29日由灵宝金源晨光有色矿冶有限公司控股后变更成现有名称。公司统一社会信用代码91411222660914895P(1-1), 法定代表人王江平，主要从事黄金开采、加工、销售等业务。采矿许可证证号：C4100002009114120043710，有效期至2021年8月7日；安全生产许可证号：(豫)FM安许证字〔2017〕XMJC305Y，有效期至2020年11月28日。矿区范围拐点坐标见下表（2000国家大地坐标系）：
2018年7月，河南省申家窑金矿有限公司委托河南省地质矿产勘查开发局第一地质矿产调查院编制完成了《河南省申家窑金矿有限公司申家窑金矿生产勘探实施方案》，利用涉事盲斜井对矿区内的三个矿段进行坑探工程控制。企业于2019年4月3日提交了《河南申家窑金矿有限公司金矿资源储量核实报告》，因高级储量不达标，储量报告被退回，企业需重新加密勘探工程网度，增加符合要求的高级储量。
涉事盲斜井不在已批准的开发利用方案和初步设计《安全专篇》（补充）范围内。企业于2019年3月5日召开会议，集体研究参照生产探矿实施方案，利用盲斜井进行整修改造。
涉事盲斜井现状基本情况：盲斜井斜长390m，坡度23°，起坡点标高为+1082m，井底标高为+933m，井口车场长度50m左右，中段采用吊桥车场，第一中段为+980m标高。斜井采用JTP-1.6单滚筒绞车，电机功率132kW，钢绳直径24.5mm，轨道规格24kg/m，钢筋混凝土轨枕。盲斜井井口变坡点前设置有自制阻车器，变坡点下部15m左右设置有自制挡车栏（安全防护门）。+980m吊桥车场正在施工，未完全形成，未设置安全设施。
（二）施工单位概况
涉事盲斜井施工单位为卢氏县金圣井巷工程有限责任公司。统一社会信用代码：9141122476782243XF(1-1), 法定代表人卢帅龙，经营范围为矿山建筑工程施工、工程测量、矿山测量等；建筑资质证书编号：D341057312（矿山工程施工总承包叁级）；安全生产许可证编号：（豫）FM安许证字〔2018〕XMSG304B，有效期至2021年5月10日。
2018年12月29日，卢帅龙授权委托并聘任黄治友为项目经理，与河南申家窑金矿有限公司签订了外包工程协议，工程地点与范围：申家窑金矿长河沟1067坑口所属区域探采工程，工程承包主要内容为采掘施工，工程工期自2019年1月1日至2019年12月31日。
二、事故直接原因
事故调查组通过深入调查和综合分析认定，事故直接原因是，卢氏县金圣井巷工程有限责任公司河南申家窑金矿项目部摘挂钩工在未检查矿车挂钩是否全部正常连接的情况下，发信号示意放车，导致前五辆矿车在未和第六辆矿车连接的情况下失控下滑，造成跑车事故发生；同时盲斜井安全防护设施不到位，变坡点以下15m处的安全防护门处于常开状态，+980m车场人员集中停留，未设置躲避硐室。
三、企业主要问题
（一）河南申家窑金矿有限公司
一是在《生产勘探设计方案》未经评审情况下，违规擅自组织生产探矿施工；二是10月9日召开会议，研究决定安排施工单位做好盲斜井台阶维护和井下抽水、清渣、风水管线整修等节后复工复产准备工作；三是公司安全生产主体责任落实不到位，对施工单位监管不力，复工复产程序不严格，井下安全防护设施不完善，信号工和摘挂钩工职责不清、分工不明，操作规程制订针对性不强；作业人员安全培训不到位，自我保护意识较差；四是事故发生后，没有在规定时间内向当地政府和有关部门上报，造成事故迟报。
（二）卢氏县金圣井巷工程有限责任公司
未严格履行安全生产主体责任，未督促项目部建立健全安全管理机构及人员，盲斜井井下安全防护设施不完善、作业人员安全培训落实不严格、操作规程制订针对性不强。
四、地方党委政府和有关部门存在问题
（一）陕州区委区政府
陕州区委办公室、区政府办公室印发的《陕州区党委政府及有关部门安全生产工作职责》中，对于黄金企业的监管职能存在重复、交叉，安全职责划分不清。区委、区政府对有关部门监管落实不到位失察，对国庆期间“防除保迎”工作落实不扎实，未做到“全覆盖”。
（二）陕州区应急管理局
1、日常监管不严不实。对事故企业的监管巡查尤其是专项行动期间的“全覆盖”存在疏漏，对事故企业在安全生产许可的主运巷道开拓盲斜井并长期违规生产探矿行为失察，对事故企业未办理复工复产手续情况下私自召集工人下井做开工前准备工作失察；
2、事故信息处置上报存在迟报。自10月16日13时02分接到事故企业初报后，直至17时37分才向三门峡市应急管理局传真报告事故。
（三）陕州区工业信息化和科技局
作为区政府行业主管部门，未落实《陕州区党委政府及有关部门安全生产工作职责》，对事故企业的安全生产监督检查工作不履职，对事故企业长期违规生产探矿行为失察。
（四）陕州区自然资源部门
未执行省自然资源厅有关规定，对企业矿产资源的开发利用方案的实施、监督检查工作不落实。对事故企业长期违规生产探矿行为失察。
（五）陕州区西张村镇政府
安全生产属地管理职责履职不到位，安全监管走形式，对盲斜井长期违规生产探矿行为失察。
五、对事故单位及有关责任人的处理建议
（一）公安机关已采取强制措施人员5人
1、卢帅龙，卢氏金圣井巷工程责任有限公司法人。未严格履行安全生产第一责任人职责，未严格管理项目部，致使安全生产设施和安全生产条件不符合国家规定，职工安全培训不到位，因而发生较大生产安全事故。涉嫌重大劳动安全事故罪，已移交司法机关采取强制措施；
2、黄治友，卢氏金圣井巷工程责任有限公司河南申家窑金矿有限公司项目部经理。组织盲斜井施工未在980m车场及时设置躲避硐室，安全防护设施管理不到位，安全防护门处于常开状态。由于安全生产设施和安全生产条件不符合国家规定，因而发生较大生产安全事故，涉嫌重大劳动安全事故罪，已移交司法机关采取强制措施；
3、茹晓明，河南申家窑金矿有限公司矿区主任。对矿区的安全生产工作检查履职不到位，对施工单位监督管理不力。违规进行生产探矿的盲斜井，在安全生产设施和安全生产条件不符合国家规定的情况下组织生产，因而发生较大生产安全事故，涉嫌重大劳动安全事故罪，已移交司法机关采取强制措施；
4、赵天平，卢氏金圣井巷工程责任有限公司河南申家窑金矿有限公司项目挂钩工。在生产、作业中违反有关安全管理规定,未进行安全确认，导致事故发生，且事故发生后逃匿。涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关采取强制措施；
5、陈跃松，卢氏金圣井巷工程责任有限公司河南申家窑金矿有限公司项目挂钩工。在生产、作业中违反有关安全管理规定,未进行安全确认就放罐，导致事故发生。涉嫌重大责任事故罪，已移交司法机关采取强制措施。
（二）企业其他有关人员
1、王江平，中共党员，河南申家窑金矿有限公司董事长。公司安全生产第一责任人，未按规定履行安全生产管理职责，《生产勘探设计方案》未经评审即组织开展生产勘探，盲斜井安全生产设施和安全生产条件不符合国家规定，对事故的发生负有主要领导责任；依据《安全生产法》、原监察部11号令第十一条等规定，建议给予政务警告处分，并予以经济处罚；
2、张孝民，中共党员，河南申家窑金矿有限公司总经理。作为公司生产和安全的主要负责人，未按规定履行安全生产管理职责，违规组织生产探矿和节后擅自复工复产，事故迟报，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》、原监察部11号令第十一条等规定，建议给予政务记过处分，并予以经济处罚；
3、张松瑞，中共党员，河南申家窑金矿有限公司副总经理，分管安全生产工作。未按规定履行安全生产管理职责，督促、检查公司安全生产工作不力，对施工单位监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》、原监察部11号令第十一条等规定，建议给予政务记大过处分，并予以经济处罚；
4、黄宝辉，中共党员，河南申家窑金矿有限公司副总经理，分管矿山生产和技术工作。未按规定履行工作职责，违规组织生产探矿和节后擅自复工复产，盲斜井安全防护设施不到位，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产法》、原监察部11号令第十一条等规定，建议给予解除聘用。
（三）有关公职人员
建议对陕州区政府、西张村镇政府、陕州区应急管理局、工业信息化和科技局、自然资源局（西张村镇国土所）有关责任人员给予政务处分。
（四）地方党委政府及相关责任企业
1、依据《中国共产党问责条例》，建议责成陕州区委、区政府向三门峡市委、市政府作出书面检查并切实整改；责成陕州区应急管理局向陕州区委、区政府作出书面检查并切实整改。
2、河南申家窑金矿有限公司
依据《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》，建议暂扣河南申家窑金矿有限公司安全生产许可证；依据《安全生产法》和《河南省安全生产领域失信联合惩戒实施办法（试行）》，建议将河南申家窑金矿有限公司纳入安全生产领域失信联合惩戒对象，并予以经济处罚。
3、卢氏县金圣井巷工程责任有限公司
依据《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》，建议暂扣卢氏县金圣井巷工程责任有限公司安全生产许可证；依据《安全生产法》和《河南省安全生产领域失信联合惩戒实施办法（试行）》，建议将卢氏县金圣井巷工程责任有限公司纳入安全生产领域失信联合惩戒对象，并予以经济处罚。
六、事故主要教训
（一）安全发展理念不牢，红线意识不强。2017年10月3日，位于陕州区王家后乡的三门峡锦江鑫地矿业有限公司瓦碴坡铝矿地采系统发生一起较大透水事故，造成6人死亡。陕州区委、区政府吸取事故教训不深刻，有关部门对黄金企业的安全生产监管职能履行不严格，对国庆期间“防除保迎”工作落实不扎实，未做到“全覆盖”。
（二）有关部门落实安全生产职责不到位，造成监管脱节。
党中央明确“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，但陕州区相关部门对事故企业长期违规生产探矿行为、以及未办理复工复产手续情况下私自召集工人下井做开工前准备工作失察，未落实对事故企业的监管巡查尤其是专项行动期间的“全覆盖”。事故发生后，陕州区政府和区有关部门没有严格按规定及时上报事故情况，造成事故信息迟报并带来负面影响。
（三）企业主体责任不落实，违规生产问题突出。河南申家窑金矿有限公司法制观念淡薄，在《生产勘探设计方案》未经评审情况下，擅自组织生产探矿施工和节后复工复产准备工作；卢氏县金圣井巷工程有限责任公司对于项目部的管理形同虚设，盲斜井安全防护设施不到位、作业人员安全培训落实不严格、操作规程制订针对性不强。
七、事故防范措施建议
1、陕州区委、区政府要坚决守住发展绝不能以牺牲安全为代价这条红线，切实维护人民群众生命财产安全，牢固树立以人为本的安全发展理念，认真吸取事故教训，举一反三，防止此类事故再次发生。要认真贯彻落实党中央、国务院以及省委省政府关于安全生产的决策部署和指示精神，按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》以及《河南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》要求，修订完善《陕州区党委政府及有关部门安全生产工作职责》，压实各部门管理责任，切实做到党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责。要配齐、配强安全监管人员，特别是乡镇基层专业监管人员，加强对安全监管人员的教育培训，提升业务素质和执法能力，切实提高安全监管规范化和专业化水平。
2、陕州区各职能管理部门单位要严格履行安全生产工作职责，深入分析本行业安全生产形势，抓住安全监管工作的重点、难点，加强安全监督检查，加大执法力度，及时发现和制止违法违规生产行为；要切实加强部门间的互相沟通、密切配合、会同处理，保持“打非治违”的高压态势，严检查、严执法、严整改、严处罚、严落实，切实提高安全监管水平；要全面推进安全生产风险隐患双重预防体系建设，坚持政府引导、标杆示范、标准先行、稳步推进、全面实施，充分发挥属地政府和行业部门的主导作用，督促企业全面落实主体责任，建立安全生产风险分级管控制度、安全检查与隐患排查治理制度，坚决防止各类事故发生。
3、河南申家窑金矿有限公司要认真总结事故教训，夯实企业安全生产主体责任，依法依规组织生产，加强工程管理及项目发包安全管理，杜绝违法违规建设活动，严格审查工程项目承包单位相关资质，严禁违法发包工程，严禁以包代管，要认真履行对承包单位作业现场安全生产管理职责，加强对承包项目施工单位安全生产工作的监督检查，紧盯关键工种、重点岗位和重要环节，不留死角、不留盲区，规范操作行为并加强落实。要加大安全技措资金提取和安全设施投入，完善各类安全保护装置、防护设施、防范措施等；加强主要负责人、安全管理人员、特殊工种人员和从业人员的教育培训工作，开展事故教训在哪里、安全隐患在哪里、工作差距在哪里、对策措施在哪里“四问”专题教育活动，通过重点引领、全员参与，整体提高全员安全意识;
4、卢氏县金圣井巷工程有限责任公司要强化对于项目部的管理，建立健全项目部安全管理机构和人员，严格执行《金属非金属矿山安全规程》，重新修订各工种岗位责任制，制订符合实际、切实可行的操作规程；要树立违章就是事故的理念，加大反“三违”力度，杜绝“三违”现象；要实行“四全”（全员、全方位、全过程、全天候）综合治理，完善双重预防体系建设，精准查找风险点、及时整改事故隐患，把风险分级管控和隐患排查治理落到实处，推动企业安全发展，防范事故发生。