中国移动南宁分公司友爱北路光缆敷设施工“4·26” 中毒淹溺较大事故调查报告
2019年4月26日上午9时30分许，中国移动通信集团广西有限公司南宁分公司位于南宁市友爱北路光缆敷设工程发生作业人员井下中毒淹溺较大事故，造成3人死亡，直接经济损失363.29万元。
一、基本情况
（一）工程概况。
事发光缆敷设工程位于南宁市西乡塘区友爱北路广西电影集团附近区域，工程编号：“友爱03-1GJ～友爱北02-1GJ”，属于“中国移动广西公司2019年综合业务接入区工程南宁工程”（以下简称移动综合业务南宁项目）的一个施工段。
移动综合业务南宁项目为中国移动通信集团广西有限公司2018-2019年传输全业务工程施工服务框架集采项目（以下简称移动传输业务广西集采项目）的一个子项目，项目投资1526万元。项目第一批施工图设计新建光缆交接箱53个，新增敷设光缆113.98公里，共有404个施工段。项目于2019年3月4日开工。
（二）项目招投标及合同签订情况 。
2018年7月23日，中国移动通信集团广西有限公司发布《中国移动广西公司2018-2019年传输全业务工程施工服务框架集采项目》招标公告。
2018年9月11日，中国移动通信集团广西有限公司公示中标结果，润建股份有限公司、湖南省通信建设有限公司、新三科技有限公司等单位中标。
2018年9月26日，中国移动通信集团广西有限公司与润建股份有限公司签订《中国移动广西公司2018-2019年传输全业务工程施工服务框架协议》，润建股份有限公司负责施工区域为南宁市的西乡塘区、马山县，桂林市的象山区、临桂区、永福县、龙胜县，柳州市的鱼峰区、鹿寨县、融水县，玉林市的玉州区、兴业县、福锦区以及岑溪市。
2019年2月19日，中国移动通信集团广西有限公司批复同意移动综合业务南宁项目等14个子项目立项，批复中明确，各市公司为本区域工程建设单位，负责工程组织、实施、项目验收及资产转固工作。
（三）相关参建单位情况。
1.工程建设方。中国移动通信集团广西有限公司（以下简称中国移动广西公司）为项目的法定建设单位。按照中国移动广西公司的批复要求，中国移动通信集团广西有限公司南宁分公司（以下简称移动南宁分公司）成为移动综合业务南宁项目的实际建设单位。
移动南宁分公司成立于2001年3月15日，公司类型为有限责任公司，负责人为徐晓津，持《营业执照》（统一社会信用代码：91450103715169483E），经营范围为从事通信、IP电话和互联网等设施的安装、工程施工和维修以及基础电信、增值电信等业务。移动南宁分公司工程维护部工程建设中心负责人为谢世旭，项目负责人为陈琳。
2.工程监理方。公诚管理咨询有限公司（以下简称公诚咨询公司）为移动综合业务南宁项目的监理单位，公司成立于2000年3月1日，公司类型为有限责任公司（法人独资），法定代表人为许勇飞，持《营业执照》（统一社会信用代码：91440000721197608E），经营范围为工程咨询，工程监理，工程承包等；持有《工程监理资质证书》（编号为：E144017577），资质等级为工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。证件有效期至2023年11月15日。
2018年3月30日，公诚咨询公司与中国移动通信集团广西有限公司签订《中国移动2018年至2019年通信工程专业监理服务集中采购（广西）项目 南宁、崇左业务区一体化监理服务框架协议》，合同约定由公诚咨询公司对中标区域南宁、崇左业务区提供通信工程专业监理服务。
事故发生前，公诚咨询公司未收到有关事发施工段的监理通知、设计变更方案的审核要求或申请。
3.工程施工总包方。润建股份有限公司（以下简称润建公司）为移动综合业务南宁项目西乡塘区和马山县两个区域的施工总包单位，公司成立于2003年01月03日，公司类型为股份有限公司（上市、自然人投资或控股），法定代表人为许文杰，持《营业执照》（统一社会信用代码：9145000074512688XN(10-1)），经营范围为通信工程施工、建筑工程施工、市政公用工程施工等；持有《建筑业企业资质证书》（三本，编号分别为：D145067128，D245023269，D345015716），资质等级为通信工程施工总承包壹级，电子与智能化工程、建筑装修装饰工程专业承包贰级，建筑工程施工、电力工程施工机电施工、市政公用工程施工总承包等叁级；证件均在有效期内；持有《安全生产许可证》（编号：（桂）JZ安许证字〔2011〕000072号），许可范围为建筑施工，有效期至2020年03月23日。
2018年9月12日，润建公司设立广西公司直属光缆管线项目一部，负责项目综合接入区光缆线路施工服务业务，项目经理为孙毅波，工程督导为周文俊，安全员为李大运。
4.工程劳务方。广西展飞劳务有限公司（以下简称展飞劳务公司）为移动综合业务南宁项目（西乡塘区、马山县）劳务分包单位，公司成立于2013年3月15日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为王荣圜，持有《营业执照》（统一社会信用代码：914501030635710036），经营范围为建筑劳务分包、网络工程、通讯工程、市政公用工程等（以上项目凭资质证经营）；持有《建筑业企业资质证书》（编号：C5134045010005），主项资质等级为架线工程作业分包（不分等级）、增项资质为砌筑作业分包贰级 ，持《安全生产许可证》（编号：（桂）JZ安许证字〔2014〕000017（4-3）号），有效期至2020年03月23日。
2019年3月5日，展飞劳务公司与润建公司签订《中国移动广西公司2019年综合业务接入区南宁工程劳务分包协议书》。合同约定：润建公司将其承接的移动综合业务南宁项目（西乡塘区、马山县）的工程劳务分包给展飞劳务公司，承包性质为施工劳务分包，工程量具体由润建公司按量分派，工程实际开工时间以润建公司通知为准。展飞劳务公司项目负责人为齐高峰。
（四）事发施工段工程组织实施情况。
2019年3月13日，移动南宁分公司、润建公司、华信咨询设计研究院有限公司三方人员一同到友爱北路对“友爱03-1GJ～友爱北02-1GJ”工程进行现场勘察。
2019年3月19日，华信咨询设计研究院有限公司完成“南宁业务区西乡塘区友爱03-1GJ-友爱北02-1J接入光缆施工路由示意图”（图号：45YHS2018-SS-XL000(1/3)）的编制，该设计图标注主要工程量为施工测量光缆766m和敷设管道光缆800m，光缆铺设引接路由为：从友爱01#依次穿插至友爱12#。设计图无顶管施工说明或标注。当天，移动南宁分公司将该示意图发至润建公司光缆管线项目一部，通知其进行线路复勘。
2019年3月20日，润建公司工程督导周文俊前往现场复勘，发现施工设计存在部分原穿管路由不通问题，无法按设计图施工。
2019年4月24 日，周文俊和展飞劳务公司项目负责人齐高峰等人到友爱北路，继续进行复勘。在复勘现场，周文俊询问齐高峰是否可以考虑从友爱04#直至友爱12#实施顶管施工，预计顶管路由长度为80m，如可行即上报建设单位安排设计变更，随后周文俊离开现场。当天下午，齐高峰打电话给周文俊，提出因友爱04#直至友爱12#路由存在其它的管道路由交叉状况，顶管施工要更改路由为从友爱02-1#直至友爱12#旁，更改后顶管路由长度为140m左右。周文俊答复称顶管施工路由太长，且由管道敷设变更为顶管施工需报建设单位同意设计变更，对齐高峰提出的顶管施工方案未表示同意。此次复勘情况周文俊未向本公司报告，也未报移动南宁分公司及公诚咨询公司。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过。
2019年4月25 日，齐高峰在未经施工设计变更审批、无润建公司施工派工单的情况下，安排龚司宁组织施工队到友爱北路进行顶管施工。龚司宁组织的施工队共有5人，其中，除龚司宁、龚宁宁为展飞劳务公司员工外，李承飞等3人为龚司宁临时雇请人员（上岗作业前，李承飞等3人均未接受安全生产教育培训和技术交底）。当天，龚司宁等人分别在友爱北路南宁退休干部宿舍小区门前人行道（以下简称南侧施工点）和友爱北路中国银行对面人行道（以下简称北侧施工点）设置临时围挡，在围挡的施工点内开挖作业坑，并在南侧施工点架设一台水平定向钻机，完成顶管施工准备工作。施工机械和施工材料均由龚司宁个人提供。为逃避有关部门监管，龚司宁将伪造的《南宁市城市道路挖掘许可证》（市政设施管字〔2017〕第30379）悬挂于围挡处。
4月26日上午7时许，龚司宁带领龚宁宁、李承飞等人进行顶管施工作业。9时20分左右，当顶管钻至一处污水井（位于友爱北路主车道西侧，靠近侧分带的车道上，距离北侧施工点以南约20米处）附近时，龚司宁安排李承飞撬开污水井盖并下井察看井深及水流方向。9时30分左右，李承飞在井下遇险失联。龚司宁立即呼叫其他工人协助救人，随后，龚司宁沿着井壁梯子下井施救。当龚宁宁通过井口观察发现龚司宁施救遇险后，即拨打报警电话并紧接着下井救人。下井后2分钟左右，在地面协助救援的工人发现龚宁宁身体出现异常状况，向井内掉放绳子并大声呼叫其抓紧绳子，但龚宁宁已无反应。
(二）人员伤亡和经济损失。
事故导致龚司宁、李承飞、龚宁宁3人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为363.29万元。
（三）事故应急救援处置情况。
接到报警后，9时40分，南宁市消防救援支队救援人员到达事故现场并组织开展应急救援工作。随后，120 调度中心派出救护车及医务人员到达救援现场。接到事故报告后，市政府副市长朱会东及市应急局、卫健委、公安局、西乡塘区政府等相关部门负责人相继赶到事故现场开展救援工作。至12时48分，3名井下遇险人员全部被救出，经送医院抢救，确认3人均已死亡。
现场救援行动结束后，副市长朱会东当即召开有关部门和单位负责人会议，对事故善后处置、事故调查及开展安全生产大检查工作进行部署安排。
三、事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因是展飞劳务公司龚司宁在组织顶管施工作业时，违章指挥未佩戴劳动防护装备的李承飞进入未经检测的污水井，遇险后盲目施救，导致3人中毒淹溺死亡。具体分析如下：
（一）事发污水井情况。据勘查，事发污水井深约6m，井口宽70cm，事发前井盖密闭牢固。符合《缺氧危险作业安全规程（GB8958－2009）》规定的地下有限空间类缺氧危险作业场所，是同时存在或可能产生其他有害气体的特殊缺氧类作业场所。但因救援工作需要，采取对污水井内供氧通风措施，事后检测鉴定污水井内的硫化氢、二氧化硫和二氧化碳等有毒、有害气体浓度未超职业接触限值。
（二）事故死亡人员的死因情况。广西壮族自治区民族医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，龚司宁和李承飞死亡原因为“溺水、有害气体中毒、缺血缺氧性脑病”。
（三）违章作业和盲目施救情况。根据《缺氧危险作业安全规程（GB8958－2009）》的有关规定，进入缺氧危险场所作业前，应对作业场所环境进行氧含量和有毒、有害气体检测，同时根据检测结果，采取必要通风换气等措施；作业或救援时，作业人员应配备并使用呼吸保护器具、安全（带）绳等安全防护设（施）备。龚司宁指挥李承飞进入污水井作业及龚司宁、龚宁宁的下井施救，均未按规定采取防护措施，导致3人下井后中毒淹溺。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）展飞劳务公司。
作为工程劳务分包单位，未经工程建设、施工总包单位审批同意，项目负责人擅自安排施工队伍进场进行顶管施工作业①；在施工作业前，未将顶管区域内其他地下设施的具体位置调查清楚，制定施工方案②；公司日常管理混乱，对工程项目负责人临时雇请的人员情况不掌握，上岗前，未对临时雇请从业人员进行安全生产教育培训和技术交底③；施工中，未安排安全管理人员对施工现场进行安全管理，未及时发现并消除违章指挥和违规操作的生产安全事故隐患④。其行为违反了《建设工程安全管理条例》第二十四条第三款、《通信建设工程安全生产操作规范》（YD5201-2014）第7.7.2条、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款的规定。
（二）润建公司。
作为工程施工总包单位，将不属于劳务分包范围的施工机械、物料等施工内容实际分包给不具备通信工程施工承包资质的展飞劳务公司⑤。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款的规定。
（三）移动南宁分公司。
作为中国移动广西公司确定的移动综合业务南宁项目建设单位，履行对施工总承包单位润建公司的安全生产统一协调、管理不到位，未检查发现润建公司以劳务分包为名将项目部分施工内容实际分包给不具备通信工程施工承包资质的展飞劳务公司⑥。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。
（四）南宁市西乡塘区城市管理局。
贯彻落实《南宁市人民政府关于印发南宁市相对集中行政许可和事中事后监督管理暂行办法的通知》工作不到位，对辖区占道施工监管不严、执法不力，未检查发现展飞劳务公司龚司宁使用伪造的道路挖掘许可证进行施工作业等生产安全事故隐患。
（五）南宁市西乡塘区北湖街道办事处。
履行属地安全生产监管职责不到位，督促下属部门开展安全生产监管工作不力，对街道市政建设办公室未认真核查事发施工段道路挖掘许可证的问题失察。2019年4月25日中午，北湖街道市容整治联防队员在路面巡查时，发现事发施工段的人行道上设有施工围挡及悬挂《南宁市城市道路挖掘许可证》（市政设施管字〔2017〕第30379），联防队员对现场进行拍照并报北湖街道市政建设办公室，北湖街道市政建设办公室未组织核查，联防队员也未采取进一步处置措施。
（六）西乡塘区人民政府。
履行对本地区的安全生产工作统一领导职责不到位，督促西乡塘区城市管理局、西乡塘区北湖街道办事处等部门依法履行安全生产监督管理职责不力。
五、对有关责任人员和单位的处理意见
（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员。
1.龚司宁，男，展飞劳务公司员工，违章指挥，涉嫌犯罪，鉴于在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.齐高峰，男，展飞劳务公司移动综合业务南宁项目“友爱03-1GJ～友爱北02-1GJ”施工段负责人，未经工程建设、施工总包单位允许，擅自安排顶管施工作业；未对施工现场进行安全管理；未对施工人员进行安全生产教育和培训。对事故发生负有主要责任，涉嫌构成重大责任事故罪⑦，建议移交司法机关处理。
（二）建议给予党纪政务处分、诫勉谈话、责令书面检查人员。
1.李思，男，中共党员，南宁市西乡塘区综合执法大队北湖中队队长，兼西乡塘区北湖街道办事处副主任，北湖街道市政建设办公室临时分管领导，分管友爱北路片区事故地段巡查。对《南宁市人民政府关于印发南宁市相对集中行政许可和事中事后监督管理暂行办法的通知》贯彻落实不力，对施工单位使用伪造的道路挖掘许可证围挡占道施工监管不严、执法不力，检查流于形式，监管履职不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予政务警告处分。
2.覃波，男，中共党员，南宁市西乡塘区综合执法大队副大队长，北湖中队分管领导，对《南宁市人民政府关于印发南宁市相对集中行政许可和事中事后监督管理暂行办法的通知》贯彻落实不力，对辖区日常执法监管检查履职不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议给予政务警告处分。
3.曾林，男，中共党员，南宁市西乡塘区综合行政执法大队大队长，主持执法大队全面工作，对于《南宁市人民政府关于印发南宁市相对集中行政许可和事中事后监督管理暂行办法的通知》贯彻落实不力，对辖区日常执法监管检查履职不到位，对事故发生负有重要领导责任，建议给予政务警告处分。
4.韦启电，男，中共党员，南宁市西乡塘区城市管理局副局长，学习领会《南宁市人民政府关于印发南宁市相对集中行政许可和事中事后监督管理暂行办法的通知》的精神不透彻，贯彻落实不力，对事故发生负有重要领导责任，建议给予诫勉谈话。
5.罗忠彦，男，中共党员，南宁市西乡塘区北湖街道办事处主任，分管安全生产工作。对辖区安全监管履职不到位，督促市容整治联防队开展安全监管工作不力，对事故发生负有主要领导责任，建议给予诫勉谈话。
6.何方来，男，中共党员，南宁市西乡塘区城市管理局局长，学习领会《南宁市人民政府关于印发南宁市相对集中行政许可和事中事后监督管理暂行办法的通知》的精神不透彻，贯彻落实不力，对事故发生负有重要领导责任，建议责成何方来向西乡塘区人民政府作出书面检查。
（三）建议给予行政处罚的单位和人员。
1.展飞劳务公司，对事故发生负有责任⑧，建议由南宁市应急管理局给予行政处罚。
2.润建公司，存在违规将工程发包给不具备相应资质单位的问题⑨，建议由南宁市应急管理局给予行政处罚。
3.移动南宁分公司，存在对施工总承包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位的问题⑩，建议由南宁市应急管理局给予行政处罚。
4.王荣圜，男，展飞劳务公司法人代表，督促、检查本单位的安全生工作不到位，未能及时发现并消除违章指挥、违规操作的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任⑪，建议由南宁市应急管理局依法处理。
5.孙毅波，男，润建公司移动综合业务南宁项目经理，对本公司将项目部分施工内容实际分包给不具备通信工程施工承包资质的展飞劳务公司的行为负有直接责任⑨，建议由南宁市应急管理局依法处理。
6.徐晓津，男，移动南宁分公司总经理，对项目施工总承包单位的安全生产统一协调、管理不到位，未发现和制止润建公司违规分包行为，对此负有主管责任⑩，建议由南宁市应急管理局依法处理。
7.陈 琳 ，男，移动南宁分公司项目工程负责人，履行现场检查工作职责不到位，未发现和制止润建公司违规分包行为，对此负有直接责任⑪，建议由南宁市应急管理局依法处理。
（四）其他建议。
1.卢练，男，聘用人员，2014年12月南宁市西乡塘区北湖街道办事处聘请为北湖街道市容整治联防队员，第三组组长，负责友爱北路片区事故地段巡查。2019年4月25日，卢练带领2名队员对发生事故施工单位使用伪造的道路挖掘许可证占用人行道围挡施工，不检查不询问，履行监管职责不到位，对事故发生负有直接责任。因卢练为聘用人员，建议责成南宁市西乡塘区北湖街道办事处按有关规定予以辞退。
2.周文俊，男，润建公司工程督导，履行工作职责不到位，未检查发现并制止展飞劳务公司擅自施工的行为，建议由润建公司按照公司有关规定进行处理。
3.建议责成南宁市西乡塘区城市管理局、西乡塘区北湖街道办事处向西乡塘区人民政府作出深刻检查，责成西乡塘区政府向南宁市人民政府作出深刻检查。
七、事故防范措施建议
（一）牢固树立安全发展理念，进一步强化红线意识，始终把安全第一贯彻到经济建设发展各项工作中。各级党委、政府，各有关部门要严格履行安全生产监督管理责任，认真落实上级关于安全生产工作部署要求，加强对安全监管职责部门督促检查，切实把安全生产工作抓实、抓细，预防事故发生。
1.西乡塘区城管局要严格落实行业监管职责，认真贯彻南宁市委、市政府以及西乡塘区党委政府关于安全生产决策部署和指示精神，严格落实“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的工作要求，坚决落实一岗双责，齐抓共管，加强对辖区内建设施工项目的日常检查巡查，对未办理施工许可擅自施工的行为加大打击处罚力度，及时查处违法建设施工行为。
2.西乡塘区政府、北湖街道办事处要加强属地监管责任，切实加强对辖区建设施工的监管，增强安全防范意识并采取有效措施，进一步明确和落实相关部门监管责任和地方政府属地管理责任，针对事故暴露出的监管不力问题，逐一研究和落实防范措施。
（二）严格落实企业安全生产主体责任，从源头上防范事故发生。各生产经营单位要深刻吸取事故教训，举一反三，认真排查存在的问题，制定并落实整改措施，防范类似事故发生。
1.展飞劳务公司要严格遵守法律、法规，严禁超资质许可范围承揽施工作业业务，加强施工队伍管理，严禁未经审批同意擅自施工的行为，加强公司内部管理，严格从业人员聘用制度，防止因随意雇聘工人而导致未经安全生产教育和培训就直接上岗作业的行为，加强施工现场管理，特别是有限空间等风险较大作业现场的管控，督促工人严格遵守安全生产规章制度和操作规程，杜绝未经检测直接进入有限空间作业的行为。
2.润建公司要认真履行施工单位法定安全生产职责，严禁非法分包和转包行为，加强对顶管施工、土方开挖等危险性较大的分部分项工程专项施工方案编制、论证、审查和执行，加强从业人员安全教育培训和安全技术交底，严格落实安全隐患排查治理制度，加强施工现场安全管理，及时消除事故苗头。
3.移动南宁分公司要认真履行建设单位的安全生产管理职责，加强对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，对发现生产安全问题，要及时督促整改。