广州市白云区北二环高速公路“6.18”较大道路交通事故调查报告
2016年6月18日12时58分，在广州市白云区北二环高速公路大石湖收费站路段（往佛山、清远方向）发生一起7车碰撞、4人死亡的较大道路交通事故。
事故发生后，省、市领导高度重视，分别作出了重要批示。6月22日，省安委办对该起事故进行挂牌督办，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）以及《广州市道路交通安全事故报告和调查处理工作规定》（穗府办〔2013〕5号）的有关规定，经市政府批复同意，成立了由市安全监管局牵头，市安全监管局、市监察局、市公安局、市交委、市总工会组成，并邀请市检察院派人参加的广州市白云区北二环高速公路“6.18”较大道路交通事故调查组。
事故调查组按照事故调查处理“四不放过”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见，以及事故防范和隐患整改的措施。
调查认定，广州市白云区北二环高速公路“6.18”较大道路交通事故是一起较大生产经营性道路交通责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生的经过。
图1 车辆碰撞前位置图
2016年06月17日下午，宋化峰驾驶闽AM0901号重型半挂牵引车牵引闽A3260挂号重型集装箱半挂车在福建省宁德市太姥山镇搭载一批布料出发，准备运往广州市花都区。途径沈海高速（G15）转广河高速再转广州绕城高速。途中宋化峰和李刚两名驾驶员轮换了两次驾驶该车。6月18日早上在广河高速公路一服务区，换由李刚驾驶。
18日12时58分，李刚驾驶闽AM0901号重型半挂牵引车牵引闽A3260挂号重型集装箱半挂车，沿广州绕城高速公路由东往西行驶至太和出口路段（西行13.3公里处）。当经过太和出口匝道后，李刚发现车前方一百多米路段开始堵车就降了一点速度，见第一车道（从中心护栏往右数起）还可以缓慢行驶，李刚就松开刹车，变第一车道行驶。在距前车20至30米时，发现第一车道车辆也停下来了，李刚立即刹车但是没刹停，就往左打方向，想刮擦左侧中心护栏把车停下。但最后还是没刹停，车头碰撞前方同车道、由刘国安驾驶的粤AH168L号小型普通客车尾部（该车被撞往第二车道）后，闽AM0901号重型半挂牵引车再碰撞第一车道内由江文洪驾驶的粤BBL895号小型轿车车尾，致粤BBL895号小型轿车被撞冲前，遇杨再伟驾驶的渝H05303号大型普通客车、陈什胜驾驶的粤RWP987号小型普通客车、魏雁华驾驶的粤BD83K8号小型轿车、张金兵驾驶的粤A3715R临时号牌中型普通客车在前方同车道依次行驶，结果粤BBL895号小型轿车、渝H05303号大型普通客车、粤RWP987号小型普通客车、粤BD83K8号小型轿车、粤A3715R临时号牌中型普通客车依次发生碰撞。
（二）事故道路情况。
事故现场位于北二环高速公路西行13.3公里路段。该路段中央有波纹板及绿化带分隔（见图2），沥青路面完好，路面干燥（见图3）。路段交通信号方式为标志标线，自公路中央护栏起依次为第一车道、第二车道、第三车道、应急救援车道，最高限速为100公里/小时。该事故点路段标志标线清晰，交通设施未被遮挡，事故发生路段在道路路段右侧护栏设置了出口指示标志和公安监控设备，事故路段前方设置了龙门架，分道限速指示牌提醒司机安全驾驶（见图4）。三条行车道上设置了指路文字标识。事故路段类型为平直路段，交通设施完善。
事故发生前，前方发生一起轻微交通事故，致使同向3条车道行驶缓慢。
图2 事发前路况
图3 事发路段路面情况
图4 事发路段指示标志情况
（三）人员伤亡和财产损失情况。
此次事故造成粤BBL895号小型轿车驾驶员江文洪及其车上乘客刘伟杰、江文静、黄意娣四人当场死亡，七车不同程度损坏，事故直接经济损失约413.5万元。
二、事故直接原因
市公安交警部门6月24日下达《道路交通事故认定书》（穗公交高二认字[2016]第440192201600017-01号），事故调查组对相关单位的管理责任作进一步调查，经过调查取证，依照《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律、法规、规章的规定，对造成这次事故的原因分析如下：
李刚驾驶制动性能不合格且货物超载的机动车，在高速公路上行驶时未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，其过错行为是导致此事故发生的直接原因。
三、事故应急救援处置情况
接报后，省厅交管局高管处、市公安交警支队及高速二大队等相关职能部门负责同志赶赴现场指挥处置。医护人员到达现场后，当场确认粤BBL895号小型轿车内4人死亡。截止事故当日16时30分许，事故现场清理完毕，交通恢复，现场应急救援及时有效。
目前，福建恒运物流有限公司已经先行垫付12万元人民币用于4名死者遗体火化和处理，并与其中1名死者的家属达成赔偿协议，交警部门将进一步协调剩余3名死者的家属与福建恒运物流有限公司达成赔偿协定。
四、相关单位及个人情况
（一）相关单位情况。
1.福建恒运物流有限公司（以下简称恒运物流），统一社会信用代码：913501113993666365，公司类型：有限责任公司，住所：福建省福州市晋安区鼓山镇福兴大道36号五层房整座305#，法定代表人：黄刚森，注册资本：伍佰万圆整，成立日期：2014年05月22日，营业期限：2014年05月22日至2044年05月21日，经营范围：普通货运，货物专用运输（集装箱），货物专用运输（冷藏保鲜设备），货物专用运输（罐式容器）（许可证有限期至2018年5月20日止）；仓储服务（不含危险品）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。肇事车辆闽AM0901号重型半挂牵引车和闽A3260挂号重型集装箱半挂车车辆登记所有人。
（二）当事人情况
1.李刚，事故车辆闽AM0901号重型半挂牵引车驾驶员，男，汉族， 1980年10月19日出生，户籍登记所在地：湖北省钟祥市郢中镇张家台东街88号，身份证号：42240619801019001X，持准驾车型为“A2D”的驾驶证，档案编号：420800414876，有效期至2020年10月19日，驾驶闽AM0901号重型半挂牵引车牵引闽A3260挂号重型集装箱半挂车，无伤害。
2.江文洪，被追尾小型轿车粤BBL895驾驶员，男，汉族，1987年06月06日出生，户籍登记所在地：广东省深圳市南山区龙珠大道33号桃源村95栋12G，身份证号：440301198706061616，持准驾车型为“C1”的驾驶证，档案编号：440302622406，有效期至2017年05月09日，驾驶粤BBL895号小型轿车，死亡。
3.刘伟杰，粤BBL895号小型轿车乘客，男，汉族，1988年12月23日出生，户籍登记所在地：广东省清新县浸潭镇跃进街66号，身份证号：441827198812238915，死亡。
4.江文静，粤BBL895号小型轿车乘客，女，汉族，1992年07月22日出生，户籍登记所在地：广东省深圳市南山区龙珠大道33号桃源村95栋12G，身份证号：440301199207221624，死亡。
5.黄意娣，粤BBL895号小型轿车乘客，女，汉族，1965年12月01日出生，户籍登记所在地：广东省深圳市南山区龙珠大道33号桃源村95栋12G，身份证号：440127196512018920，死亡。
6.杨再伟，渝H05303号大型普通客车驾驶员，男，土家族，1972年03月23日出生，户籍登记所在地：重庆市酉阳土家族苗族自治县桃花源镇花园村9组195号，身份证号：513524197203230731，持准驾车型为“A1A2”的驾驶证，档案编号：513500042474，有效期至2023年10月17日，无伤害。
7.陈什胜，粤RWP987号小型普通客车驾驶员，男，汉族，1979年09月03日出生，户籍登记所在地：广东省佛山市南海区大沥镇工业大道农科站楼804号，身份证号：440682197909034394，持准驾车型为“A2E”的驾驶证，档案编号：440600368142，有效期至2022年04月17日，无伤害。
8.刘国安，粤AH168L号小型普通客车驾驶员，男，汉族，1978年06月06日出生，户籍登记所在地：广东省广州市越秀区中山一路61号1903房，身份证号：370828197806067016，持准驾车型为“A2E”的驾驶证，档案编号：440170066807，有效期至2025年07月02日，无伤害。
9.魏雁华，粤BD83K8号小型轿车驾驶员，女，汉族，1981年07月01日出生，户籍登记所在地：辽宁省喀喇沁左翼蒙古族自治县公营子镇东垤卜村八组00100号，身份证号：21132419810701612X，持准驾车型为“C1”的驾驶证，档案编号：370601850736，有效期至2017年09月19日，无伤害。
10.张金兵，粤A3715R号临时号牌中型普通客车驾驶员，男，汉族，1979年12月17日出生，户籍登记所在地：广东省五华县水寨镇居委大坝，身份证号：441424197912170334，持准驾车型为“A2E”的驾驶证，档案编号：441400234046，有效期至2020年12月22日，无伤害。
（三）车辆情况
1.闽AM0901号重型半挂牵引车，车辆登记所有人：福建恒运物流有限公司，登记住址：福建省福州市晋安区鼓山镇福兴大道36号五层房整座305#，检验有效期至2016年09月30日。交强险投保保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司，交强险凭证号：AFUZB00CTP15B074460W，有效期至2016年09月09日。商业险投保保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司，商业险凭证号：AFUZB00ZH915B038389S，有效期至2016年09月09日。闽A3260挂号重型集装箱半挂车. 车辆登记所有人：福建恒运物流有限公司，登记住址：福建省福州市晋安区鼓山镇福兴大道36号五层房整座305#，检验有效期至2016年07月31日。
经检验：闽AM0901号重型半挂牵引车左右前轮制动分泵活塞不工作，造成左右前轮制动失效，因此不符合技术要求，所以制动系统不合格；闽A3260挂号重型集装箱半挂车该车制动鼓与制动蹄片间隙过大（一轴（左右1.5mm）三轴左2mm、右1.8mm）.造成制动力不足，未能有效抱紧车轮，因此不符合技术要求，所以制动系统不合格。闽AM0901号豪泺半挂牵引车实际牵引总质量超出其准牵引总质量6890kg.超出17.2%；闽A3260挂-华骏集装箱半挂车称重时不符合装载规定，其超载率为27.9%。
2.粤AH168L号小型普通客车，车辆登记所有人：华连军，登记住址：广东省广州市越秀区麓景路2号，检验有效期至2017年08月31日。交强险投保保险公司：中国平安财产保险股份有限公司，交强险凭证号：10452003900086168741，有效期至2016年07月27日。商业险投保保险公司：中国平安财产保险股份有限公司，商业险凭证号：10452003900086168735，有效期至2016年07月27日。
经检验：该车制动系统合格，转向系统合格，事故发生时的车速为零。该小型普通客车核载7人，事发时乘坐1人。
3.粤BBL895号小型轿车，车辆登记所有人：深圳市龙岗区布吉镇坂田丽海商店，登记住址：深圳市龙岗区布吉镇坂田黄军山28号，检验有效期至2016年08月31日。交强险投保保险公司：民安财产保险有限公司，交强险凭证号：06020100151308062016000109，有效期至2017年02月19日。商业险投保保险公司：民财产保险有限公司，商业险凭证号：06020100151308072016000105，有效期至2017年02月19日。
经检验：该车制动系统合格，转向系统合格，事故发生时的车速为零。该小型轿车核载5人，事发时乘坐4人。
4.渝H05303号大型普通客车，车辆登记所有人：重庆市酉阳汽车运输公司，登记住址：重庆市酉阳土家族苗族自治县钟多镇酉兴路，检验有效期至2016年09月30日。交强险投保保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司，交强险凭证号：ACHQ940CTP15B020335C，有效期至2016年09月27日。商业险投保保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司，商业险凭证号：ACHQ940Y14155002436Y，有效期至2016年09月27日。
经检验：该车制动系统合格，转向系统合格，事故发生时的车速为零。该大型普通客车核载59人，事发时乘坐38人。
5.粤RWP987号小型普通客车，车辆登记所有人：邓卫平，登记住址：广东省连州市连州镇良江村委会良江村5号，检验有效期至2016年09月30日。交强险投保保险公司：中华联合财产保险股份有限公司清远中心支公司，交强险凭证号：0115441803210332000955，有效期至2016年9月30日。商业险投保保险公司：中华联合财产保险股份有限公司清远中心支公司，商业险凭证号：0815441803D00335000272，有效期至2016年9月30日。
经检验：该车制动系统合格，转向系统合格，事故发生时的车速为零。该小型普通客车核载7人，事发时乘坐3人。
6.粤BD83K8号小型轿车，车辆登记所有人：贾春英，登记住址：广东省深圳市宝安区西乡街道愉盛工业园A8栋6层，检验有效期至2016年07月31日。交强险投保保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司，交强险凭证号：AGUZ121CTP15B222673R，有效期至2016年07月01日。商业险投保保险公司：中国太平洋财产保险股份有限公司，商业险凭证号：AGUZ121ZH915B166636H，有效期至2016年07月01日。
经检验：该车制动系统合格，转向系统合格，事故发生时的车速为零。该小型轿车核载5人，事发时乘坐1人。
7.粤A3715R号临时号牌中型普通客车. 车辆登记所有人：北京京邦达贸易有限公司广州分公司，地址：北京市亦庄经济开发区科创十一街18号院京东集团总部B座12层，有效期至2016年06月23日。交强险投保保险公司：中国平安财产保险股份有限公司，交强险凭证号：10103003900151487794，有效期至2017年05月16日。商业险投保保险公司：中国平安财产保险股份有限公司，商业险凭证号：10103003900151487795，有效期至2017年05月16日。
经检验：该车制动系统合格，转向系统合格，事故发生时的车速为零。该中型普通客车核载11人，事发时乘坐1人。
五、政府相关部门履行监管职责情况
经调查了解，肇事车辆进入广州沿途没有经过治超点，未发现交通管理部门存在失职渎职行为；经过对当班民警勤务、巡逻、执法及接处警工作情况进行核查，未发现民警在执勤工作中存在脱岗及不作为等违反警务规定的行为。
事故发生后市公安局交警支队、市安全监管局、市卫生局等部门迅速赶到现场进行处置，政府相关部门认真履行了监管和事故处理的相关职责。
六、有关责任单位及个人存在的主要问题
1、福建恒运物流有限公司，事故车辆闽AM0901号重型半挂牵引车登记所有人，没有建立健全适合货运企业的隐患排查治理制度，以致所属车辆出现不符合技术要求（制动系统不合格），且车辆在运输过程中超载等隐患。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条[1]、《道路货物运输及站场管理规定》第二十四条[2]和《道路运输车辆技术管理规定》第十二条[3]的规定。
2、李刚，事故车辆闽AM0901号重型半挂牵引车驾驶员，持准驾车型为“A2D”的驾驶证，增驾A2。驾驶制动性能不合格且货物超载的货物运输机动车，在高速公路上行驶时未与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离，违反了《中华人民共和国交通安全法》第二十一条[4] 、第四十三条[5]和第四十八条第一款[6]的规定。
3、宋化锋，事故车辆闽AM0901号重型半挂牵引车驾驶员，在车辆行驶途中经过广河高速的中新服务区换司机时，感觉刹车行程远点、刹车系统有点问题，没有及时修理或者按规定报告公司管理人员；在货物装载时没有把握好装载货物的重量以致所装货物超过车辆的核定载重，在通过记重收费发现该车总重量为52吨后，没有按规定及时卸载和报告公司管理人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条[7]和第五十六条[8]的规定。
七、对有关责任人员和单位的处理意见
事故调查组依据有关法律法规，对事故有关责任单位和责任人员提出处理意见：
（一）建议给予行政处罚的单位
1、福建恒运物流有限公司。
福建恒运物流有限公司作为事故车辆闽AM0901号重型半挂牵引车登记所有人，建议由广州市安全生产监督管理局协调属地福州市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第（四）项[9]给予福建恒运物流有限公司行政处罚。
（二）建议给予处罚个人
1、李刚，闽AM0901号重型半挂牵引车驾驶员。因涉嫌刑事犯罪，2016年6月30日被广州市检察院批准逮捕。
2、宋化锋，闽AM0901号重型半挂牵引车主班驾驶员，因涉嫌刑事包庇犯罪，于2016年6月30日被广州市检察院不批准逮捕。于2016年7月4日被广州市公安局取保候审。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条[10]的规定，建议福建恒运物流有限公司按照公司管理规定与其解除劳动合同。
八、事故防范措施建议
该起事故是一起较大生产经营性道路交通责任事故，虽然肇事车辆非我市属地车辆，但是为认真吸取教训，举一反三，采取措施，加强道路交通安全管理工作，防止我市车辆或企业发生同类事故。事故调查组结合本次事故暴露出来的问题，提出事故防范措施建议如下：
一是由广州市交通委员会负责开展专项宣传教育，加强对广大群众，特别是机动车驾驶员的交通安全教育，充分利用辖区服务区、收费站加强交通安全宣传，组织媒体曝光相关案例，警示企业经营单位认真落实主体责任，努力提高群众交通安全出行意识。
二是由广州市安全生产监督管理局以安委办的名义发函福州市安委办，通报事故调查处理情况，并建议其加强交通安全知识的宣传教育和对相关企业的管理。
三是由广州市交通委员会负责将此事故通报相关交通运输企业，加强对交通运输企业的监管，督促经营单位落实“一车一档”，做好职业驾驶员的安全教育工作，做好隐患排查治理工作。加大对货运站场的检查，从源头上控制货车超限超载等违法行为的发生。
四是广州市交警部门要加强路面巡逻，加大执法力度，集中警力对货车超速、超载行为、大型客货汽车不按车道行驶、货车尾部反光标识不全，客车超员等重点违法行为的整治，营造高压态势，继续推进高速公路“快撤理赔”及“快撤e赔”工作。
五是广州市交警部门要督促高速公路业主公司认真落实管养责任。1、积极推进“快撤理赔”及“快撤e赔”工作，减少轻微事故对高速公路通行安全的影响。2、建立完善救援清障机制，加强巡查，加大培训力度，做好事故现场的防范措施，有效预防二次事故。3、加强应急处置联动，遇交通事故“断流”时要及时通知公安交警部门，派出路政、拯救到场，通知相邻的高速公路公司在电子情报板上滚动播放交通指引信息。
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第三十八条：生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。
[2] 《道路货物运输及站场管理规定》第二十四条：运输的货物应当符合货运车辆核定的载质量，载物的长、宽、高不得违反装载要求。禁止货运车辆违反国家有关规定超限、超载运输。
[3] 《道路运输车辆技术管理规定》第十二条： 道路运输经营者应当加强车辆维护、使用、安全和节能等方面的业务培训，提升从业人员的业务素质和技能，确保车辆处于良好的技术状况。
[4] 《中华人民共和国交通安全法》第二十一条：驾驶人驾驶机动车上道路行驶前，应当对机动车的安全技术性能进行认真检查；不得驾驶安全设施不全或者机件不符合技术标准等具有安全隐患的机动车。
[5] 《中华人民共和国交通安全法》第四十三条：同车道行驶的机动车，后车应当与前车保持足以采取紧急制动措施的安全距离。
[6] 《中华人民共和国交通安全法》第四十八条: 机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载；载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物。
[7] 《中华人民共和国安全生产法》第五十四条：从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[8] 《中华人民共和国安全生产法》第五十六条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。
[9]《中华人民共和国安全生产法》第九十八条：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正，可以处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任: ……（四）未建立事故隐患排查治理制度的。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第一百零四条：生产经营单位的从业人员不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。