广州市白云区太和镇大源北路林安物流园“10.19”临街建筑物外立面整饰工程脚手架坍塌较大事故调查处理情况
2014年10月19日14时36分，位于我市白云区太和镇大源北路116-130号的林安物流园，发生了临街建筑物外立面整饰工程脚手架坍塌及脚手架上正在施工作业人员高处坠落的事故，事故造成3人死亡，11人受伤，直接经济损失约590万元。事故发生后，市人民政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照事故调查“四不放过”的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经市人民政府批复结案。现将有关调查处理情况通报如下：
一、事故经过和救援善后情况
(一)事故经过。
据相关当事人证实，2014年10月19日14时许，张雄标带领张石波、蔡丽云、张胜杰、张佳展、张艇、张喜阳、李光辉、李元华、张福、张鹰等10人进场施工。其中：张雄标负责施工作业指挥和现场警戒;张艇、张喜阳搭档在A1、A2栋临街建筑物间通道南侧立柱外立面6-7层高位置打槽、挂装石材，张胜杰、张佳展搭档在立柱南侧外立面5-6层高位置打槽、挂装石材;张石波、蔡丽云搭档在立柱南侧外立面4-5层高位置打槽、挂装石材;张福、张鹰负责在打好槽的石材上注胶;李光辉、李元华负责操作电动卷扬机，将石材从地面吊起并拖拽至脚手架排栅里的各工作位，供挂装石材的3组6人使用。经过现场勘察，事故发生前，脚手架排栅上堆放了20多件的石材(每件重约35kg)，最多一处有7块，总重量达到245kg，造成脚手架局部超载使用。与此同时，向国新雇请的谭辉尤在地面切割、铆焊钢架，钟勇、黄福友、李为俾等人在A1、A2栋临街建筑物间通道上方脚手架上安装玻璃幕墙。
至14时36分，脚手架突然坍塌，张石波、蔡丽云、张胜杰、张佳展、张艇、张喜阳、李元华、张福、张鹰、钟勇、黄福友、李为俾等12人随坍塌的脚手架高处坠落，在地面上作业的谭辉尤、李光辉等人被坍塌的脚手架砸中。事故造成张福、谭辉尤、张石波等3人死亡，蔡丽云、张胜杰、张佳展、张艇、张喜阳、李光辉、李元华、张鹰、钟勇、黄福友、李为俾等11人受伤。此时，胡思云驾驶湘D2Q372号轻型自卸货车准备驶入A1、A2栋临街建筑物间脚手架通道，当车头通过通道的龙门架时，被坍塌的脚手架砸中货箱尾部。同时，掉落的脚手架钢管还砸中了附近的其他6台车辆。
(二)救援善后情况。
事故发生后，市各相关部门及白云区委、区政府立即组织开展了现场搜救、交通疏导、安全防护等处置工作，及时将事故现场伤员送至附近医院救治。市分管领导立即作出批示，并赶赴现场指挥应急救援工作，召开了现场会，对现场救援、善后处置等工作进行了部署。事故发生以来，各单位、各部门全力开展了医疗救治、事故调查、家属安抚等善后工作。
二、事故原因和性质
(一)事故直接原因。
冒险作业，盲目蛮干。
施工单位在现场作业条件(脚手架连墙件设置不足)不符合安全作业要求的情况下，超载使用脚手架，导致脚手架突然失稳坍塌。
(二)事故间接原因。
1、广东林安物流发展有限公司违法建设、违法发包。
广东林安物流发展有限公司没有依法履行林安物流园临街建筑物外立面整饰工程的报建责任，而擅自开工;贪图低廉的工程造价，违法将工程发包给无工商营业执照、不具备建筑施工资质和安全生产条件的谢年桃、邹正华;在施工期间，对谢年桃、邹正华等承包方的安全生产管理不到位。
2、谢年桃、向国新、张雄标等人违法承包(转包)建设工程，并违法组织施工作业。
谢年桃、向国新、张雄标等人在没有取得建筑施工资质的情况下，擅自违法承包(转包)林安物流园临街建筑物外立面挂装石材工程;在施工期间，违反《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)等危险作业管理规定，超载使用脚手架，违法组织施工作业。
3、邹正华违法搭设脚手架，造成脚手架存在安全隐患。
邹正华在没有取得建筑施工资质的情况下，擅自承揽脚手架工程;工程施工前，没有编制安全专项施工方案，脚手架搭设完成后没有进行验收便投入使用，脚手架连墙件的设置数量不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)的相关要求，导致脚手架存在安全隐患。
4、监管部门未认真履行对违法建设的监管责任。
白云区城管执法分局、白云区太和镇政府、白云区太和镇城管执法队没有严格执行市政府办公厅《关于强化查控违法建设工作责任制的实施意见》(穗府办〔2011〕29号)的相关规定，对广东林安物流发展有限公司违法建设的控停、清拆等监管工作不到位。
(三)事故性质。
经事故调查组调查确认，该起事故是一起违法建设和违法发包建设工程、违法施工、冒险蛮干造成的生产安全责任事故。
三、事故责任认定和相关处理意见
(一)建议追究刑事责任的人员。
1、罗耿华：男，40岁，广东省东源县人，广东林安物流发展有限公司工程部负责人。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，没有认真履行建筑工程安全监管职责，没有及时报告、消除本公司违法建设、违法发包，以及谢年桃、向国新、张雄标、邹正华等承包方脚手架局部超载使用及脚手架搭设完成后没有进行验收便开始使用、脚手架连墙件设置不足等安全隐患，对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案查处，依法追究其刑事责任。
2、谢年桃：男，45岁，广东省梅州市人，林安物流园A1、A2、A3栋临街建筑物外立面挂装石材工程的承包方。其违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条的规定，在没有取得建筑施工资质的情况下，仍然违法承包该挂装石材工程;违反了《广州市安全生产管理规定(试行)》第十八条第一款，擅自将该挂装石材工程转包给无工商营业执照、不具备建筑施工资质和安全生产条件的向国新;违反了《广东省安全生产条例》第三十条的规定，在施工期间，没有执行《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)等危险作业管理规定，超载使用脚手架，对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案查处，依法追究其刑事责任。
3、向国新：男，42岁，湖南省衡东县人，林安物流园A1、A2、A3栋临街建筑物外立面挂装石材工程的承包方(二包)。其违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条的规定，在没有取得建筑施工资质的情况下，仍然违法承包该挂装石材工程;违反了《广州市安全生产管理规定(试行)》第十八条第一款，擅自将该挂装石材工程转包给无工商营业执照、不具备建筑施工资质和安全生产条件的张雄标;违反了《广东省安全生产条例》第三十条的规定，在施工期间，没有执行《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)等危险作业管理规定，超载使用脚手架，对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案查处，依法追究其刑事责任。
4、张雄标：男，46岁，福建省泉州市人，林安物流园A1、A2、A3栋临街建筑物外立面挂装石材工程的承包方(三包)，主要负责在钢架上挂装石材。其违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条的规定，在没有取得建筑施工资质的情况下，仍然违法承包该挂装石材工程;违反了《广东省安全生产条例》第三十条的规定，在施工期间，没有执行《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》(JGJ130-2011)等危险作业管理规定，超载使用脚手架，对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案查处，依法追究其刑事责任。
5、邹正华：男，34岁，湖南省隆回县人，林安物流园临街建筑物外立面整饰工程中搭设、拆卸脚手架分项工程的承包方。其违反了《中华人民共和国建筑法》第十三条的规定，在没有取得建筑施工资质的情况下，仍然违法承包该脚手架工程;违反了《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》第五条、第十七条的规定，工程施工前，没有针对危险性较大的脚手架分部分项工程编制安全专项施工方案，脚手架搭设完成后没有进行验收便开始使用，导致脚手架连墙件设置不足，存在安全隐患，对本起事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌构成犯罪，建议由司法机关立案查处，依法追究其刑事责任。
(二)建议给予行政处罚的单位和人员。
1、广东林安物流发展有限公司。
广东林安物流发展有限公司作为林安物流园临街建筑物外立面整饰工程的建设单位和发包单位，违反了《中华人民共和国建筑法》第七条和《建筑工程施工许可证管理办法》第二条、第三条的规定，没有履行建筑工程报建手续而擅自开工;违反了《广州市安全生产管理规定(试行)》第十八条第一款，违法将建筑工程发包给无工商营业执照、不具备建筑施工资质和安全生产条件的谢年桃、邹正华;违反了《广州市安全生产管理规定(试行)》第十七条第(五)项，没有及时发现、劝阻、报告谢年桃、向国新、张雄标、邹正华等承包方脚手架局部超载使用及脚手架搭设完成后没有进行验收便开始使用、脚手架连墙件设置不足等违规操作行为，对本起事故的发生负有主要责任。建议由广州市安全生产监督管理局依法对该单位进行行政处罚;由白云区政府依法对该单位的违法建设问题进行处理。
2、李清林：男，50岁，广东省广州市人，广东林安物流发展有限公司法定代表人、副董事长，分管工程和园区治安。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第十七条第(四)项的规定，没有认真督促、检查本公司安全生产工作，没有及时消除本公司违法建设、违法发包，以及谢年桃、向国新、张雄标、邹正华等承包方脚手架局部超载使用及脚手架搭设完成后没有进行验收便开始使用、脚手架连墙件设置不足等安全隐患，对本起事故的发生负有企业管理责任。建议由广州市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。
(三)建议由单位内部处理的人员。
陈荣沛：男，62岁，广东省广州市人，广东林安物流发展有限公司工程部管理员，负责林安物流园临街建筑物外立面整饰工程施工现场的安全管理工作。其违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条的规定，没有认真履行建筑工程现场安全监管职责，没有及时发现、消除谢年桃、向国新、张雄标等承包方脚手架局部超载使用、脚手架连墙件设置不足等安全隐患，对本起事故的发生负有管理责任。建议由广东林安物流发展有限公司按照公司内部管理规定对其进行严肃处理。
(四)建议责令作出书面检讨的单位。
白云区太和镇政府。鉴于白云区太和镇政府对事故发生负有属地管理责任，存在履职不到位的问题，建议由白云区人民政府责令太和镇政府作出深刻书面检讨。
(五)建议给予问责处理的人员。
1、赵吉林：男，中共党员，2013年9月至今任白云区城管执法分局副局长(副处级)，负责查控违法建设工作，分管执法一科、直属中队。该同志作为白云区查控违法建设工作牵头部门的分管责任人，督促、指导太和镇政府查处林安物流园违法建设工作不力，查违控违不坚决、工作部署不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议由白云区监察局根据《广州市行政执法责任追究办法》第三十二条的规定，给予其行政警告处分。
2、金星：男，中共党员，2013年9月至今任直属二中队中队长(正科级)，主持直属二中队全面工作，该同志作为白云区查控违法建设工作牵头部门的直接责任人，对林安物流园违法建设查违控违不坚决，制止不力，工作流于形式，对太和镇城管执法队查违控违工作督促指导不到位，对事故发生负有直接监管责任。建议由白云区监察局根据《广州市行政执法责任追究办法》第三十二条的规定，给予其行政记过处分。
3、张鸣钢：男，中共党员，2012年8月至今任白云区太和镇副书记、镇长(正处级)，主持太和镇政府全面工作，该同志作为太和镇查控违法建设第一责任人，落实属地管理责任不到位，未严格落实市委、市政府关于查控违法建设的工作部署，组织领导开展全镇查违控违工作不力，未坚决采取有效措施制止林安物流园违法建设，对事故发生负有重要领导责任。建议由白云区监察局参照《广州市纪委监察局约谈工作办法》有关规定，对其进行诫勉约谈。
4、何富权：男，中共党员，2013年3月至今任白云区太和镇党委委员、副镇长(副处级)，分管城管执法工作。该同志作为太和镇查控违法建设分管责任人。组织领导开展全镇查违控违工作不力，督促城管执法队依法行政工作不到位，未坚决采取有效措施制止林安物流园违法建设，对事故发生负有主要领导责任。建议由白云区监察局根据《行政机关公务员处分条例》第二十条第(一)项的规定，给予其行政记过处分。
5、严永亮：男，中共党员，2013年8月至今任白云区太和镇城管执法队队长(正科级)，主持城管执法队全面工作。该同志作为太和镇查控违法建设直接责任人，未认真履行查处违法建设工作职责，未坚决采取有效措施制止辖区内的违法建设，对林安物流园违法建设查处、监管不力，对事故发生负有直接监管责任。建议由白云区监察局根据《广州市行政执法责任追究办法》第三十二条的规定，给予其行政记大过处分。
四、事故防范措施和建议
(一)加强责任追究和警示教育。建议由市公安局、市监察局、市安全监管局、白云区人民政府等单位负责，按照市人民政府批准的事故调查报告，对事故相关责任单位和人员进行严肃处理，依法追究相应责任。由市安委办负责及时将事故调查结果向社会公布。由各区、县级市政府，各镇、街负责组织开展辖区内建筑施工领域的安全生产警示教育。
(二)立即组织开展全市在建工地施工安全大检查。建议由市住房和城乡建设委员会牵头，各区、县级市建设局，各级安全监督站配合，组织全市所有在建工地立即开展自查自纠，检查各项施工安全措施是否落实到位;并按照《关于印发建筑施工工地安全生产检查表的通知》(穗建质〔2013〕1351号)中检查表的各项要求，组织开展全市在建工地施工“拉网式”安全大检查，并做好检查记录在现场存档，严厉查处工程项目中存在的违法建设、违法发包、违法施工、冒险作业等违法行为。
(三)立即组织开展全市预防脚手架坍塌事故专项整治。建议由市住房和城乡建设委员会牵头，各区、县级市人民政府配合，专项整治脚手架搭设、拆卸、使用过程中的各类安全隐患和违规作业行为，重点是以下问题：脚手架搭设未按规定制定专项施工方案及进行审批，未按施工方案和标准规程搭设及拆卸，不符合规程和方案要求，钢管、扣件进场未经检验或检验不合格的;作业规程或施工方案不完善，缺乏针对性和可操作性，现场管理混乱，违章操作、违章指挥和违反劳动纪律的;施工作业现场未制定并落实好台风、雷电等极端天气的防范措施，夜间施工未实行领导带班、审批备案的;施工企业主要负责人等三类人员无安全生产考核合格证书，特种作业人员无操作证书，建筑施工人员未经三级教育培训或教育培训流于形式的。
(四)加强全市建筑施工人员的安全教育。建议由市住房和城乡建设委员会负责，组织编制建筑施工作业的安全培训教材和事故案例汇编，组织全市所有在建工地进一步加强对建筑施工作业人员的安全教育，重点是学习、掌握建筑施工作业的危险因素、防范措施以及事故应急救援措施，进一步提高建筑施工作业人员的安全意识和防范技能。充分利用广播、电视、报纸、网络等媒体，大力宣传违法建设、违法发包、违法施工、冒险作业的危害，引导建筑领域从业人员、特别是广大农民工，不要参与违法建设工程，避免造成人身伤害和财产损失。
(五)加强建筑施工作业事故应急救援管理。建议由市住房和城乡建设委员会负责，指导和督促在广州注册的建筑施工企业，针对建筑施工作业过程中可能出现的突发情况，制定相应的应急抢险救援预案，配备充足的应急设备和物资，定期组织开展相关人员应急救援培训教育和应急演练，确保事故发生后迅速启动相关预案，实施有效的抢险救援和善后处置，尽量减少人身伤亡和财产损失。