湖南省郴州市嘉禾县兴隆煤矿“5·28” 较大煤与瓦斯突出事故调查报告
2019年5月28日17时40分，湖南省郴州市嘉禾县兴隆煤矿（以下简称兴隆煤矿）发生较大煤与瓦斯突出事故，造成5人死亡，1人受伤，直接经济损失718.47万元。
一、事故单位基本情况
（一）企业由来
1. 兴隆煤矿始建于1975年，1977年投产，原设计生产能力3万t/a，属集体企业。2008年与相邻大方圆煤矿整合，整合后矿井生产规模由原来3万t/a提升到6万t/a。
2. 兴隆煤矿整合后由原大方圆煤矿股东李国仁承包经营，承包期限为20年。承包期间龙潭镇政府只收取承包费，不参加管理与经营[①]。煤矿现总股本大约是6700万元，有7名主要承包股东（李国仁、肖志英、胡柏先、张洪波、李元清、邝庆明、雷柏平），参与煤矿管理的股东为肖志英、胡柏先、张洪波。其中肖志英占股份670多万元，负责办证和工农关系协调、财务审批；胡柏先占股份692万元，负责后勤、材料供应和周边关系协调；张洪波占股份420万元，协助胡柏先分管后勤工作。另有廖平毛、雷知圣等12名小股东，其中廖平毛任法人代表、矿长，雷知圣任总工程师。
（二）兴隆煤矿概况
兴隆煤矿位于嘉禾县龙潭镇狮形岭村境内。矿井属于煤与瓦斯突出矿井，井田范围内可采煤层为6煤层，煤层厚度0～9.6m，平均厚度3.1m，平均倾角25°。煤层自燃，煤尘无爆炸危险性。水文地质条件简单。
兴隆煤矿安全生产许可证因过期[②]已于2017年9月20日被湖南煤矿安全监察局注销。采矿许可证有效期至2019年5月17日。湖南省自然资源厅2019年5月21日受理了兴隆煤矿采矿许可证延期申请，5月27日下达《准予审批许可决定书》[③]。营业执照有效期为长期。
兴隆煤矿现有员工213人，其中从事井下作业员工145人。廖平毛兼任矿长，全面负责矿井的安全生产管理工作；雷知圣任总工程师，负责煤矿技术管理和“一通三防”工作；黄成细任安全副矿长，负责煤矿安全管理工作；雷祥生任生产副矿长，负责煤矿井下生产管理工作；吴细良任机电副矿长，负责煤矿机电、提升运输和安全监控系统安装维护管理工作；蒋志平任防突副矿长，负责矿井防突工作。矿井按规定配备了“五职技术员”，另配备有5名安全员，8名瓦斯检查员，6名防突人员，3名监测监控工。煤矿按《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》[④]要求安排矿领导下井带班。同时每班设一名井下总值班长负责本班井下各个工作面的安全生产，每处作业地点设一名值班长兼瓦斯检查员，负责本作业地点的安全生产。事故当班带班矿领导为安全副矿长黄成细，因私事没有下井带班，井下总值班长为何江生，3463工作面值班长为雷运生。
兴隆煤矿采用“三·八”作业制：早班0:00～8:00 ；中班8:00～16:00；晚班16:00～24:00。
（三）兴隆煤矿扩建概况
兴隆煤矿经湖南省落后小煤矿关闭退出工作领导小组办公室批准为保留技改扩能煤矿[⑤]，由6万t/a技改扩能为15万t/a。2018年3月，湖南煤矿安全监察局批准《嘉禾县兴隆煤矿扩建安全设施设计》[⑥]；2018年4月，原湖南省煤炭管理局批准《嘉禾县兴隆煤矿扩建初步设计》[⑦]；2018年5月，兴隆煤矿向湖南煤矿安全监察局申请了开工备案[⑧]。
1. 扩建前矿井系统。矿井原系统为斜井开拓，对角式通风，主井、南风井和北风井三个井筒。井下划分为二个水平，第一水平+100m，第二水平-50m。第一水平已开采完毕，第二水平正规回采已结束。
2. 扩建后矿井系统。矿井由三个井筒调整为四个井筒。即新掘主斜井（技改主井）、原主斜井作为副井、原南、北风井仍作为风井。投产水平-100m。目前新掘主斜井已施工至±0m标高，在+100m水平与原系统联通。技改施工期间利用原系统采用机械抽出式通风，原主斜井、新主斜井进风，北风井回风。南风井尚未启用。井下技改工程共有3个掘进工作面（新主井掘进工作面、11采区轨道上山掘进工作面、-50m二石门辅助下山掘进工作面）。3463工作面不属于技改工程，于2016年10月形成，一直未开采。
（四）兴隆煤矿节后复工验收情况
2019年3月，嘉禾县应急管理局煤监股联合县自然资源局、龙潭镇安监站对兴隆煤矿进行了联合验收，同意兴隆煤矿从2019年4月2日起恢复建设项目技改施工[⑨]，并要求煤矿必须认真落实技改承诺，未经批准不准出煤。技改施工地点需改变时必须及时上报给镇安监站和县应急管理局备案。技改施工时必须严格执行国家有关法律法规和煤炭产业政策,每月28日前向龙潭镇和县应急管理局报告本月技改工程完成情况和下月技改工作计划。复工验收时兴隆煤矿未汇报3463工作面相关情况，复工后也未向镇安监站和县应急管理局备案。
（五）矿井主要系统情况
1. 通风系统。技改期间原主斜井、新主斜井进风，北风井回风。北风井安装2台FBDCZ№14/2×45型轴流式通风机。矿井总进风量1477.2m3／min,总回风量1512.7m3／min。
2. 供电系统。矿井地面供电电源采用双回路10kV供电，主供电源来自袁家变电站，备用电源来自龙潭变电站。矿井采10kV高压下井供电。从主斜井敷设两趟电缆到+100m水平中央变电所供井下用电。
3. 排水系统。煤矿采用二级排水，即-50m→+100m→北风井地面。+100m水平装有3台水泵，水仓容量为800m3。-50m水泵房安装3台水泵，水仓容量为200m3。
4. 六大系统。矿井装备了安全监控系统、人员位置监测系统、压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统、紧急避险系统，配备了120台自救器。
（六）事故地点概况
事故发生在非技改工程的原系统-50m水平3463工作面。
1. 3463工作面位置。工作面位于矿井北冀的南端，北以-50m北一石门为界、南侧到煤层变薄区。回风巷标高-20m，机运巷标高-25m，工作面走向长度35m，倾斜长11m。工作面煤层厚度变化较大，回风巷沿煤层底板布置，机运巷靠近但未沿煤层顶板布置，布置煤层中。切眼布置在煤层的中间，没有跟顶跟底。机运巷和回风巷之间布置一条联络巷，联络巷设置了一道风幛。
2. 3463工作面通风、防突及安全保障方面情况。工作面南、北两边均已开采完毕，形成孤岛煤柱，造成应力集中。工作面需风量为230m3/min，勘查事故现场时，实测工作面风量58.2m3/min。煤矿未按《34采区3463回采工作面区域瓦斯抽放设计》施工，仅在-50m南底板巷施工穿层钻孔进行了抽放。3463工作面无区域预抽瓦斯达标评判报告，3463掘进工作面无专项防突设计，3463工作面无专项防突设计，3463工作面掘进、采煤无工作面预测预报或效检的原始记录，无允采允掘通知单。
3463工作面只安装1个甲烷传感器且数据未上传到监控主机。工作面及附近区域未安装人员位置监测系统读卡分站和读卡器，工作面未安装电话、压风自救装置和未铺设供水施救管路。
3.组织生产等情况。2016年10月3463工作面形成。2017年矿井处于停产状态，2018年进行技改建设，3463工作面一直未开采。该工作面自形成后未标注在采掘工程平面图上。并在各级监管监察部门检查时均未汇报此地点。
2019年5月18日，由安全副矿长黄成细和生产副矿长雷祥生提议、总工程师雷知圣提请、矿长廖平毛组织召开会议决定，启动3463工作面回采。煤矿启动回采后组织作业人员对3463工作面的巷道进行了维修，未组织学习贯彻3463工作面回采作业规程。24日正式开始采煤，至事故发生前，借维修之名共推采8m，采煤1000吨。作业人员未携带人员位置监测系统识别卡。
（七）嘉禾县及有关职能部门的安全监管情况
1. 嘉禾县及有关职能部门职责分工[⑩]。县长张万冬领导县政府全面工作，对全县安全生产工作全面负责。副县长郭庆锋负责全县应急管理、矿产资源、安全生产等分管领域安全生产指导和督促[11]。县政协副主席刘赛仁负责兴隆煤矿的联矿督导工作（因癌症晚期住院未到兴隆煤矿联矿督导，县政府未及时更换县联矿督导领导）。
嘉禾县应急管理局于2019年3月27日组建，承担原嘉禾县安监局职责，负责全县煤矿安全生产监督管理工作。党组书记胡平国主持全局党政和县安委办全面工作；副科级干部（原县安监局总工程师）李文兵负责煤矿安全生产监督管理等工作；煤矿安全监管股股长李衍生主持煤矿安全监管股全面工作；雷红标联系兴隆煤矿[12]，负责调度、掌握所联系煤矿的安全生产动态，督促联系煤矿隐患排查治理和落实安全生产主体责任。2018年12月起，县应急管理局（原县安监局）聘请钟小兵为驻兴隆煤矿驻矿安监员[13]。
嘉禾县自然资源管理局承担保护和合理利用土地资源、矿产资源、矿产资源开发的监督管理等职责。党组成员、副局长李文军负责监督管理矿产资源开发、利用与保护，参与调查处理涉及矿产资源的违法案件。
嘉禾县公安局负责对全县民用爆炸物品的审批和管理。矿业治安管理大队教导员黄志忠负责联系龙潭镇相关矿山民用爆炸物品的审批和管理。
龙潭镇人民政府对兴隆煤矿实施属地管理。镇党委书记邓继勇主持全镇全面工作，按“一岗双责”的要求，是安全生产第一责任人；镇党委副书记、镇长谢明召主持政府全面工作，安全生产第一责任人，联系兴隆煤矿；党委委员、政协联络组长雷伟军主管政协,分管安全生产工作。
龙潭镇安排副科级干部周海峰（24日、26日）、副科级干部彭伍干（25日）、武装部长李志勤（27日）、组织委员胡肇轩（28日）为驻兴隆煤矿值班带班领导。聘请谢日新为龙潭镇政府驻兴隆煤矿盯守人员[14]。龙潭镇安监站负责全镇安全生产综合监管工作。安监站站长唐林丹，主持安监站全面工作。
2. 嘉禾县及有关职能部门监管履职情况。5月份以来镇安监站未到兴隆煤矿开展安全监管活动。
5月17日，因兴隆煤矿采矿许可证到期，县自然资源管理局向兴隆煤矿下达了《责令停止违法行为通知书》（嘉自然资停字（2019）第32号），责令兴隆煤矿停止一切作业。该通知书送给煤矿负责人廖平毛，同时以图片形式发送镇国土所。国土所肖锋将该通知向镇长谢明召进行了汇报。5月17日，龙潭镇政府向兴隆煤矿下达了停止技改作业的通知书。
5月18日，县应急管理局下达了现场处理措施决定书，要求兴隆煤矿停止井下除通风、排水、抽放瓦斯以外的一切作业，停供和封存民用爆炸物品，限制供电(维持通风、排水)，所在乡镇安排3名以上干部驻矿盯守，采取24小时盯守，明确盯守工作职责，防止煤矿安排人员下井作业；煤矿依法取得了采矿许可证后，经乡镇和县应急管理局批准后方可恢复技改施工。
兴隆煤矿接到指令后未停止井下作业，5月17日至28日仍然进行技改施工，甚至5月24日至28日在3463工作面组织采煤。龙潭镇安监站和乡镇领导均未发现相关情况。
5月23日，县应急管理局煤监股李衍生、雷红标等人到兴隆煤矿进行了检查，未发现煤矿施工和生产行为。
3. 驻矿盯守情况。5月17日，龙潭镇政府向兴隆煤矿下达了停止技改作业的通知书。谢日新在《嘉禾县龙潭镇兴隆煤矿工作情况汇报》（驻矿盯守人员日志）中，仍记录煤矿在技改。对兴隆煤矿存在违法违规技改和24日开始生产的行为，谢日新既未制止也未向上级部门和领导汇报。胡肇轩在事故当班驻矿盯守日志上补签名字。
5月24日-28日，龙潭镇政府驻矿带班领导彭伍干、周海峰、李志勤、胡肇轩未严格履行驻矿带班领导职责，未发现煤矿的违法生产行为，未发现驻矿盯守人员履职不到位的情况。
5月23日，县应急管理局煤监股李衍生、雷红标等人到兴隆煤矿进行了检查，未发现驻矿安监员履职不到位的行为。
5月28日14点30分，县应急管理局驻矿安监员钟小兵在煤矿井口发现提升的8辆矿车中有3辆装有矸石，有5辆装有煤炭。发现煤矿违法违规技改和生产行为，未加制止也未向上级部门和领导报告。
4. 相关部门对兴隆煤矿民用爆炸物品审批情况[15]。嘉禾县对煤矿的民爆物品审批采用部门会审。乡镇政府根据煤矿实际情况负责综合性的初审；县自然资源局负责审核企业的采矿许可证是否在有效期内、是否存在越界开采、是否符合安全生产要求；县应急管理局核实企业的安全生产许可证和是否符合安全生产要求并根据煤矿实际情况批准企业每月供应量；县公安部门按照各单位的审查意见和核定的用量，结合该企业实际使用情况、库存量的多少，分批次进行审批供应。
5月17日，兴隆煤矿采矿许可证到期后，嘉禾县自然资源局对兴隆煤矿下达了《责令停止违法行为通知书》（嘉自然资停字〔2019〕32号）。
5月18日，县应急管理局下达了《现场处理措施决定书》。
5月20日，镇国土资源所下达了《现场检查记录》，均要求煤矿停止井下一切作业。
5月22日，嘉禾县自然资源局向县安委会呈送了《关于对嘉禾县龙潭镇兴隆煤矿加强监管的报告》[16]。嘉禾县公安局矿管大队未按规定[17]组织对兴隆煤矿剩余民用爆炸物品进行封存。
兴隆煤矿在未取得有效的采矿许可证的情况下，矿长廖平毛在《嘉禾县矿山企业民用爆炸物品审批会审申请表》中申报5月22日至27日需用炸药1920公斤、雷管2000发。嘉禾县龙潭镇政府镇长谢明召于5月22日在所在乡(镇)政府意见栏里签署了“敬请予以核批”的意见，县自然资源局李文军于5月24日在县级自然资源管理部门意见栏里签了“采矿延期手续已经省厅受理,同意审批”的意见。县应急管理局李文兵5月24日在县级应急管理部门意见栏签署了“根据该矿上报瓦斯抽放方案供应三级煤矿许用炸药,用于瓦斯抽放深孔预裂性爆破雷管壹仟发,炸药量为玖佰陆拾公斤” 的意见。县公安局黄志忠5月27日在县级公安矿管部门签署了“根据相关职能部门意见，同意申购火工产品”的意见。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
5月28日八点班，井下总值班长雷孝清安排李土光等4人到3463工作面进行推采。回采1排后在工作面机运巷机尾处放顶，放了3付支架，再在工作面下出口往上移了3组支架，共出煤30多车。
15点30分交接班时，中班井下总值班长雷孝清向晚班接班的井下总值班长何江生交待：中班在3463工作面沿走向推采了一排，还有5组支架没有移柱放顶，要求晚班安排人到3463工作面继续移柱放顶。
5月28日15时35分左右，总工程师雷知圣组织召开四点班（即晚班）班前会，何江生安排4个作业地点，23人下井。其中：3463工作面安排了6人作业，分别是值班长（兼瓦斯检查员）雷运生，大工雷柏喜、高双全，小工雷被华、方咏庚、唐知圣。
16时左右作业人员入井。何江生和雷运生从-25m回风巷先到3463工作面，何江生要求雷运生把5组未移架的支架移过来并加固后路。然后何江生来到-25m车场打电话，要求地面液压泵增压。打完电话后何江生分别去了-50m水平二石门辅助下山、四石门11轨道下山掘进工作面。作业人员到达工作面后，一部分人移柱放顶，一部分人在工作面下段靠老塘侧接了3块搪瓷溜槽，在工作面距离机运巷3m处开始放煤。17时40分，工作面发生了煤与瓦斯突出，突出煤量0.6t（不包括垮落于采空区空洞内无法统计的煤量），涌出瓦斯6.98万m3。
（二）应急处置情况
17时43分地面监控人员黄小当发现北总风巷瓦斯超限报警，马上打电话给井下-50m车场，要挂钩工胡石玉去找何江生查看情况。在现场的推车工王光伍得知消息立即与二石门辅助下山工作面值班长王光成去3463工作面查看。从3463工作面出来向何江生报告：3463工作面出事了，人都倒在机运巷。
何江生和钟小兵随即组织人员从-50m大巷上到3463工作面机运巷，看到溜子机头往里2米处倒了2个人，1人（唐知圣）趴在地上的，还有呼吸，1人仰面躺在地上。他们就把唐知圣救到进风巷上山口子处，进行人工呼吸。同时继续到机运巷救人，在机运巷接近中间联络巷处发现2人；过中间联络巷2米，发现1人；机运巷机尾处发现1人。何江生等5人先后将倒在机运巷的4人拖到溜煤上山中进风侧，并安排人员将唐知圣送至-50m大巷；检查瓦斯，浓度在10%以上，当时未敢进去救机运巷机尾倒下的1人。随后将已救出的人员运到-50m大巷。
矿领导雷祥生、黄成细、彭贵仁18点50分赶到-50m大巷，听取了何江生简要汇报后，雷祥生等人到了工作面机运巷。经检查，瓦斯浓度已恢复正常，随即进入到机运巷机尾，将最后1人救出，并运送到-50m大巷。
19时15分，县救护队接到县应急管理局召请电话，19时55分赶到事故现场，随即带机下井参与救援。与煤矿救援人员在-50m大巷汇合，一起将6名遇险者运到地面并送往嘉禾县中医院进行救治。
事故发生后，应急管理部、省委省政府领导高度重视，应急管理部党组书记黄明，省委副书记、省长许达哲，应急管理部党副部长、国家煤监局局长黄玉治，省委常委、省政府党组副书记谢建辉，副省长陈飞均对事故救援和善后工作作出重要指示和批示。湖南煤矿安全监察局、湖南省应急管理厅，郴州市、郴州煤监分局、郴州市应急管理局主要领导分别率相关人员连夜赶到事故现场，指导事故救援。嘉禾县人民政府和龙潭镇人民政府及其相关部门负责人，立即组织开展事故救援和善后处理工作。
5月28日23时，唐知圣经抢救脱离危险，嘉禾县中医院确诊其他5人死亡。至此，事故抢救结束。本次事故共造成5人死亡、1人受伤。
（三）事故报告情况
2019年5月28日20时46分，郴州煤监分局接郴州市应急管理局电话：嘉禾县兴隆煤矿发生一起冒顶事故，多人被困，具体情况不详。20时50分郴州煤监分局向嘉禾县应急管理局电话询问，嘉禾县应急管理局李文兵报告：19时10分嘉禾县应急管理局接兴隆煤矿雷知圣电话报告，17时50分-25m水平3463回风巷维修作业时发生冒顶，造成6人被困。郴州煤监分局21时13分先向湖南煤矿安全监察局总值班室电话报告相关情况。初步核实事故相关情况后，21时45分报送了《生产安全事故报告》[18]。
（四）善后处理情况
嘉禾县人民政府组织龙潭镇干部一起组成善后处理组，认真做好遇难矿工家属安抚及善后处理工作。5名遇难者家属全部签订了赔偿协议，1名受伤人员得到有效医治，康复较好，矿区秩序稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
3463工作面处于地质构造变化带，煤层突然变厚；工作面处于孤岛煤柱中，属应力集中区；煤层未消突，违章放顶煤诱导煤与瓦斯突出，涌出大量高浓度的瓦斯，导致作业人员伤亡。
（二）间接原因
1. 拒不执行监管指令，违法组织生产和施工。兴隆煤矿拒不执行5月17日以来县、乡下达的停止井下一切作业的指令，不停止技改施工，甚至在非技改区域3463工作面违法组织生产，至事故当班已违法生产煤炭1000吨。
2. 蓄意瞒报作业地点，逃避安全监管。一是兴隆煤矿不在采掘工程平面图上标注3463工作面，并在各级监管监察部门检查时均不汇报此地点。二是3463工作面的监控数据人为不上传至地面监控中心。三是3463工作面作业人员不携带人员位置监测系统识别卡。
3. 违章指挥冒险作业。该工作面存在重大事故隐患，一是工作面瓦斯治理不到位。工作面区域防突措施的设计、区域瓦斯抽采达标评判不符合相关技术规定，瓦斯抽采未达标，没有消除突出危险，2019年5月24日回采以来，未进行防突预测预报，也未实施有效的局部防突措施；二是事故工作面通风系统不完善不可靠，随意施工中间联络巷，风流不稳定，风量严重不足，实测工作面风量58.2m3/min，小于作业规程规定风量230m3/min；三是违规放顶煤开采。3463工作面开采自燃煤层，煤层有突出危险性，采用单体液压支柱和π梁支护，采用放顶煤开采方法，违反了《煤矿安全规程》第一百一十五条规定[19]；四是事故工作面监控系统不完善，该工作面未按规定安设传感器，工作面仅有一个甲烷传感器（T1）且数据不上传；五是瓦斯检查制度不落实，事故当班未检查瓦斯。但相关人员没有停止作业整改隐患，反而违章指挥作业人员冒险作业。
4. 采掘工程部署不合理。3463工作面运输巷、切眼均未跟顶掘进，而是布置在煤层中间，在切眼人为留设附顶煤厚度达4m～6m，为违规放顶煤创造了条件。工作面未按正规开采顺序部署，南北两边均已采完，形成孤岛煤柱。事故工作面布置在孤岛煤柱中，造成应力集中。
5. 矿领导带班制度落实不到位。煤矿对矿领导带班制度执行情况监督考核不到位。事故当班带班矿领导黄成细因私事擅自离岗，未下井带班。违规安排不具备带班下井资格的何江生替他带班。未及时发现和制止3463工作面作业人员的冒险作业。
6. 煤矿安全培训不到位。未组织开展专门的防突知识培训，从业人员对放顶煤开采的危害性认识不足，违章放顶煤采煤。从业人员安全意识差，对煤矿安全管理人员的违章指挥没有辨识能力，盲目作业；3463工作面回采作业规程未组织工作面作业人员学习贯彻。
7. 驻矿盯守人员失职、相关部门监管不到位。驻矿煤矿安全监管人员和乡镇驻矿盯守人员未认真履行驻矿盯守职责，未制止兴隆煤矿边技改边生产出煤的违法违规行为，也未按规定向上级报告相关情况。驻矿盯守的乡镇带班领导没有严格督促盯守人员落实盯守职责，也未发现兴隆煤矿违法组织生产。煤矿安全监管部门联系兴隆煤矿的相关人员没有切实履行联矿督导职责。相关职能部门对民用爆炸物品审批把关不严，在兴隆煤矿采矿许可证过期的情况下，仍于5月22-27日批供民用爆炸物品。县政府未及时调整更换不能履职的联矿县领导。
（三）事故性质
经调查认定，湖南省郴州市嘉禾县兴隆煤矿“5·28”较大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）不再追究责任人员
1. 雷运生，事故工作面值班长兼瓦斯检查员，违章指挥在3463工作面冒险放顶煤，诱导煤与瓦斯突出，造成人员伤亡。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
2. 高双全，事故工作面大工（班组长），违章组织在3463工作面冒险放顶煤，诱导煤与瓦斯突出，造成人员伤亡。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。
（二）建议公安机关追究刑事责任人员
3. 廖平毛，兴隆煤矿法人代表、股东、矿长。未依法履行法定职责，违章指挥，明知证照过期仍决定违法组织生产；对3463工作面甲烷传感器数据未上传到监控中心不采取措施，蓄意隐瞒3463工作面生产行为，逃避安全监管；未按规定对从业人员进行安全教育培训。违反《安全生产法》第十七条、第十八条、第三十五条的规定。对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十一条、九十二条、九十三条之规定，建议撤销其矿长职务和安全考核合格证，五年内不得担任煤矿企业的主要负责人，处2018年年收入40%的罚款。依据《刑法》第一百三十五条之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
4. 雷知圣，兴隆煤矿股东、总工程师，事故当日主持全面工作。未依法履行法定职责，违章指挥、违法组织生产，明知证照过期仍提请并同意在3463工作面采煤；默许在3463工作面放顶煤采煤；在采掘工程平面图上未标注3463工作面，蓄意隐瞒3463工作面生产行为，逃避监管；煤矿瓦斯治理不到位，通风管理不到位。违反《安全生产法》第十七条、第二十二条、第三十五条的规定。对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十三条、《刑法》第一百三十五条之规定，建议撤销其总工程师职务和安全考核合格证；涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
5. 黄成细，兴隆煤矿安全副矿长，事故当班带班矿领导。未依法履行职责，违章指挥，违法组织生产，明知证照过期仍提议并同意在3463工作面采煤；对3463工作面不具备安全生产条件组织生产未制止；对违规放顶煤的行为未制止；作为事故当班带班矿领导擅自离岗；对煤矿入井检身制度执行不严，从业人员未携带人员位置监测系统识别卡入井的行为未制止。违反《安全生产法》第二十二条、第三十五条；《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第四条、第五条的规定。对事故的发生负有直接责任。依据《安全生产法》第九十三条、《刑法》第一百三十五条之规定，建议撤销其安全副矿长职务和安全考核合格证；涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
6. 雷祥生，中共党员，兴隆煤矿生产副矿长。未依法履行职责，违章指挥，明知证照过期仍提议并同意在3463工作面采煤；未制止作业人员采用放顶煤采煤；未组织从业人员对3463工作面回采作业规程进行学习贯彻，致使从业人员不能掌握工作面灾害情况及正确操作方法，在采煤过程中违章操作。违反《安全生产法》第二十二条的规定。对事故的发生负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十七条，建议开除党籍。依据《安全生产法》第九十三条、《刑法》第一百三十五条之规定，建议撤销其生产副矿长职务和安全考核合格证；涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
7. 肖志英，兴隆煤矿主要股东，实际控制人，直接参与经营管理。不认真履行职责，对决策在事故工作面违法组织生产起到了关键作用，明知兴隆煤矿安全生产许可证被注销、采矿许可证已过期，不制止违法施工和生产；事故调查期间，拒不如实回答事故调查组问话和公安部门问话，不配合事故调查。对事故的发生应负直接责任。根据《刑法》第一百三十五条之规定，涉嫌犯罪，建议移送司法机关追究刑事责任。
（三）建议监委立案侦查人员
8. 谢日新，中共党员，嘉禾县龙潭镇政府聘请的驻兴隆煤矿盯守人员。驻矿盯守期间未认真履职，明知兴隆煤矿存在违法生产、施工行为不制止，也不向上级领导或部门汇报。违反了郴州市《基层煤矿安全监管人员岗位职责规定》[20]的规定，对事故的发生负有直接领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十七条，建议开除党籍。依据《劳务外包合同》[21]，根据《中华人民共和国劳动合同法》第二十九条、《中华人民共和国监察法》第十五条之规定，建议移送监察机关，对其是否涉嫌犯罪进一步立案调查。建议依法解除其劳动合同。
9. 钟小兵，嘉禾县应急管理局聘请的兴隆煤矿驻矿安监员。未认真履行驻矿监督职责，明知兴隆煤矿存在违法违规行为而不制止，也未按要求汇报，违反了郴州市《基层煤矿安全监管人员岗位职责规定》[22]的规定。对事故的发生负有直接领导责任。依据《关于印发<嘉禾县煤矿驻矿安监员管理实施细则>的通知》[23]第二十二条，根据《中华人民共和国监察法》第十五条之规定，建议移送监察机关，对其是否涉嫌犯罪进一步立案调查。建议依法解除其劳动合同。
（四）对兴隆煤矿相关责任人员建议给予行政处罚和党纪处分人员
10. 蒋志平，兴隆煤矿防突副矿长。未依法履行职责，3463工作面采煤前，未组织对该工作面实施有效局部防突措施，对违规采用放顶煤开采未及时制止。违反《安全生产法》第二十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项、第（三）项的规定。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议撤销其防突副矿长职务和安全考核合格证，处人民币玖仟元（¥9000.00）的罚款。
11. 吴细良，兴隆煤矿机电副矿长。未依法履行职责，对3463工作面传感器配备不足，只有1个甲烷传感器，且数据未上传到监控主机的事故隐患置之不理，未保证煤矿安全监控系统对3463工作面瓦斯情况进行有效监控。违反《安全生产法》第二十二条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（六）项的规定。对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第九十三条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一款之规定，建议撤销其机电副矿长职务和安全考核合格证，处人民币玖仟元（¥9000.00）的罚款。
（五）对嘉禾县和龙潭镇相关责任人员建议给予党纪、政纪处分人员
12. 唐林丹，中共党员，嘉禾县龙潭镇安监站站长。2019年5月份来，未组织安监站人员对事故煤矿进行安全检查，没有及时发现和制止煤矿违法违规施工和生产的行为，对驻矿盯守人员履行职责督促、检查不到位。违反了《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[24]的规定。对事故的发生负有主要领导责任。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议给予政务记大过处分。
13. 胡肇轩，中共党员，龙潭镇党委委员、组织委员。5月28日（即事故当天）龙潭镇驻兴隆煤矿值班带班领导。对驻矿盯守人员履行盯守职责督促检查不到位，未发现和制止兴隆煤矿违法生产行为，事故发生后，补签当班驻矿盯守日志。违反了《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[25]、《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[26]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。
14.李志勤，中共党员，龙潭镇党委委员、武装部长。5月27日，龙潭镇驻兴隆煤矿值班带班领导。对驻矿盯守人员履行盯守职责督促检查不到位，未发现兴隆煤矿违法生产行为。违反了《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[27]、《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[28]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。
15. 周海峰，中共党员，龙潭镇副科级干部。5月24日、26日龙潭镇驻兴隆煤矿值班带班领导。对驻矿盯守人员履行盯守职责督促检查不到位，未发现兴隆煤矿违法生产行为。违反了《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[29]、《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[30]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。
16. 彭伍干，中共党员，龙潭镇副科级干部。5月25日，龙潭镇驻兴隆煤矿值班带班领导。对驻矿盯守人员履行盯守职责督促检查不到位，未发现兴隆煤矿违法生产行为。违反了《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[31]、《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[32]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。
17. 雷伟军，中共党员，龙潭镇党委委员、政协联络组组长。对驻矿盯守人员正确履职督促检查不严格。违反了《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[33]、《中共龙潭镇委员会关于调整龙潭镇党政领导班子成员分工的通知》[34]、《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[35]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议给予政务记过处分。
18. 谢明召，中共党员，龙潭镇党委副书记、镇长，联系兴隆煤矿。对民用爆炸物品审批把关不严，对兴隆煤矿带班检查领导履行督导职责和驻矿盯守人员履行盯守职责督促检查不力，未能发现和制止兴隆煤矿违法生产行为。违反了《郴州市人民政府办公室关于印发郴州市矿山企业电力和民用爆炸物品供应会审查制度暂行规定的通知》[36]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[37]、《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[38]的规定。对事故的发生负有主要领导责任。根据中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》的要求，已先期免职。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其党内严重警告处分。
19.邓继勇，中共党员，龙潭镇党委书记。落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求有差距，未督促本级政府、安监站正确履职，对落实兴隆煤矿驻矿盯守人员履行盯守职责督促不力。违反了《中共龙潭镇委员会、龙潭镇人民政府关于印发<龙潭镇党委政府领导安全生产工作责任清单><镇直属单位安全生产责任清单><村居委员会安全生产责任清单>的通知》[39]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[40]的规定。对事故的发生负有主要领导责任。根据中共湖南省委办公厅、湖南省人民政府办公厅《关于采取断然措施坚决遏制重特大事故的通知》的要求，已先期免职。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其党内警告处分。
20. 雷红标，中共党员，嘉禾县应急管理局煤矿安全监督管理股联系兴隆煤矿的工作人员。调度、掌握所联系的兴隆煤矿安全生产动态的职责未履行到位；5月23日现场安全检查时，没有发现和制止兴隆煤矿的违法施工行为。违反了《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[41]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其党内严重警告处分。
21. 李衍生，中共党员，嘉禾县应急管理局煤矿安全监管股股长。对驻矿、联矿人员履行职责情况督促、检查不到位；5月23日，现场安全检查时，未发现兴隆煤矿违法施工行为。违反了《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[42]的规定。对事故的发生负有主要领导责任。《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予其党内警告处分。
22.李文兵，中共党员，嘉禾县应急管理局副科级干部（原嘉禾县安监局总工程师）。对民用爆炸物品审批把关不严，在兴隆煤矿不符合民用爆炸物品供应条件的情况下在会审申请表上签署同意意见。对煤矿安全监督管理股、驻矿、联矿人员履行职责情况督促、检查不到位。违反了《郴州市人民政府办公室关于切实印发郴州市矿山企业电力和民用爆炸物品供应会审查制度暂行规定的通知》[43]、《中共嘉禾县委办公室、嘉禾县人民政府办公室关于印发<嘉禾县安全生产责任制实施办法>的通知》[44]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[45]的规定。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议给予党内警告、政务记大过处分。
23. 李文军，中共党员，嘉禾县自然资源局党组成员、副局长。在兴隆煤矿采矿许可证过期后，没有牵头组织相关部门采取有效措施督促煤矿停止开采作业行为；对兴隆煤矿民用爆炸物品供应会审的审批把关不严，在兴隆煤矿不符合民用爆炸物品供应条件的情况下在会审申请表上签署同意意见。违反了《郴州市人民政府办公室关于切实印发郴州市矿山企业电力和民用爆炸物品供应会审查制度暂行规定的通知》[46]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[47]的规定。对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条、《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议给予党内警告、政务记过处分。
24. 黄志忠，嘉禾县公安局矿管大队教导员。在兴隆煤矿采矿许可证过期后，未按规定组织对兴隆煤矿剩余民用爆炸物品进行封存；对兴隆煤矿民用爆炸品供应会审的审批把关不严，在未核实兴隆煤矿是否符合民用爆炸物品供应条件的情况下在会审申请表上签署同意意见。违反了《郴州市人民政府办公室关于切实印发郴州市矿山企业电力和民用爆炸物品供应会审查制度暂行规定的通知》[48]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[49]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定，建议给予党内警告处分。
25. 胡平国，中共党员，嘉禾县应急管理局党组书记。对县应急管理局相关工作人员在煤矿安全生产监管工作中履职不到位情况失察。违反了《中共嘉禾县委办公室、嘉禾县人民政府办公室关于印发<嘉禾县安全生产责任制实施办法>的通知》[50]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[51]的规定。对事故的发生负有重要领导责任。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条之规定，鉴于在县应急管理局3月27日成立后到任，建议给予通报处理。
26. 郭庆锋，中共党员，嘉禾县人民政府副县长。对其分管领域的安全生产监督管理工作督促指导不到位，未采取有效措施防止技改扩能煤矿违法组织生产；对联系煤矿的县级领导因病未正常履职的情况失察。违反了《中共嘉禾县委办公室、嘉禾县人民政府办公室关于印发<嘉禾县安全生产责任制实施办法>的通知》[52]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[53]的规定。对事故的发生负有领导责任。根据《公职人员政务处分暂行规定》第六条之规定，建议给予政务警告处分。
27. 张万冬，中共党员，嘉禾县人民政府县长，县安全生产委员会主任，负责全县安全生产工作。对联系煤矿的县级领导因病未正常履职的情况失察，未及时采取应对措施。违反了《中共嘉禾县委办公室、嘉禾县人民政府办公室关于印发<嘉禾县安全生产责任制实施办法>的通知》[54]、《嘉禾县安全生产委员会关于进一步明确煤矿安全监管有关事项的通知》[55]的规定。对兴隆煤矿安全事故负有领导责任。根据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条和中纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议给予诫勉处理。按管理权限，由湖南省监察委员会依法依规进行诫勉。
（七）对事故单位行政处罚建议
嘉禾县兴隆煤矿。不具备安全生产条件，违规组织生产，造成较大安全生产责任事故，依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议郴州监察分局给予罚款69万元的行政处罚。证照不全违法生产出煤，建议嘉禾县应急管理局另案查处。建议嘉禾县政府依据《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》(国发〔2016〕7号)和湖南省人民政府办公厅《关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》(湘政办发〔2018〕41号)文件要求，依法关闭该矿。
（八）其他处理建议
建议龙潭镇党委、镇政府向嘉禾县县委、县政府写出书面检查，嘉禾县县委、县政府、郴州市应急管理局向郴州市市委、市政府写出书面检查，郴州监察分局向湖南煤矿安全监察局写出书面检查。认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。
五、事故防范和整改措施建议
（一）坚决淘汰退出不安全落后小煤矿。要坚决落实《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》(国发〔2016〕7号)和湖南省人民政府办公厅《关于进一步加强煤矿安全生产工作的通知》(湘政办发〔2018〕41号)文件要求，坚决依法关闭兴隆煤矿。同时要认真贯彻落实湖南省应急管理厅等六部门联合下发的《关于进一步淘汰不安全落后小煤矿的意见》(湘应急联〔2019〕7号)文件精神，以壮士断腕的决心、刮骨疗毒的勇气，以对人民生命安全负责的态度，坚持“四个坚决和一个一律”，做到应关尽关，即坚决关闭9万吨/年及以下煤矿；坚决关闭或出清长期停产停建的30万吨/年以下 “僵尸企业”煤矿；坚决关闭30万吨/年以下煤与瓦斯突出安全不达标的煤矿；坚决关闭开采范围与国家自然保护区、风景名胜区、饮用水资源保护区重叠且矿业权设置在前的30万吨/年以下煤矿；凡安全、环保不达标的煤矿一律不允许保留。对安全不达标、技改验收不合格的煤矿、借技改之名组织生产的煤矿、以维修之名非法生产的煤矿，坚决依法关闭。
（二）压紧压实安全生产责任。要按照《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》《地方党政领导干部安全生产责任制规定》提出的“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，健全落实安全生产责任制，明确工作职责，压紧压实责任，确保企业安全生产主体责任到位、党委政府领导责任到位、有关部门监管责任到位。要进一步完善落实煤矿驻矿盯守制度，明确盯守职责，落实盯守责任, 做到权利与义务相结合，考核与奖励相结合，完善培训交流，优化创新驻矿安全监管模式。重点强化乡镇安全生产监管力量建设，解决驻矿安监员和驻矿盯守人员待遇保障问题，解决煤矿安全监管“严不起来、落实不下去”的现象，坚决落实“四个到位”，即每个煤矿明确一名联矿县领导、一名部门监管人员、一名乡镇领导、一名驻矿安监员，确保每个煤矿24小时有人驻矿盯守。
（三）开展“一通三防”专项整治。要督促煤矿企业加强通风管理，确保矿井通风系统稳定可靠，突出矿井揭穿突出煤层前，必须具有独立的、可靠的通风系统，采区工作面必须有独立的回风系统，采区、回采工作面必须设置专用回风巷，严禁任何回采工作面设置中间联络巷，采掘工作面回风侧不得设置调节风量的设施。严禁采用放顶煤等非正规采煤法采煤。要树立零超限、零突出的理念，落实停产撤人、分析原因、停产整改、追究责任四项措施，倒逼瓦斯治理到位。突出矿井要建立健全防突机构，配齐人员，强化瓦斯地质基础工作和区域超前治理工作，严格落实两个“四位一体”综合防突措施，加大安全投入，采取新工艺、新技术、新设备，实现瓦斯抽采最大化，切实做到抽采达标，不掘突出头、不采突出面。各煤矿安全监管部门要严查煤矿防突规定不执行、防突措施不落实等违法行为，特别要严查预测数据造假、钻孔施工造假、抽采计量造假、安全监控造假、图纸造假等行为。要加强技能扩能矿井的瓦斯管理，及时查处非正规采煤方法等违法违规生产建设行为，严防瓦斯事故。煤矿企业要按规定开展矿井瓦斯等级鉴定和煤层突出危险性鉴定，查清煤层赋存状况、地质构造，及时测定瓦斯基础参数，严防弄虚作假。
（四）完善煤矿安全长效机制。要持续深入开展“打非治违”工作，加强协调配合，依法依规，严厉打击煤矿“五假五超三瞒三不”等非法违法生产行为，特别是技改煤矿在非技改区域非法组织生产、图纸造假、故意隐瞒作业地点的行为。发挥好煤矿关键作业场所工业视频联网、矿井监控系统联网的监督作用，做到“人防”、“技防”相结合，确保煤矿安全监管“最后一公里”到位。要进一步完善煤矿民用爆炸物品审批机制，严把民用爆炸物品审批关。要构建风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，突出瓦斯、煤层自燃、水害等重大灾害防治，及时消除重大事故隐患，有效防范煤矿事故发生。
（五）落实主体责任提高依法办矿意识。要督促煤矿企业修订完善本单位安全生产责任制，明确各级领导、各部门、各岗位的安全生产责任制，建立“明责、知责、履责、问责”的安全生产责任体系和以总工程师为首的技术管理体系，强化红线意识，坚守底线思维，加大安全投入，加强安全培训和技术管理，克服短期行为，强化现场安全管理。督促煤矿推进煤矿安全基础建设，重点推进“四化”建设和“三位一体”安全生产标准化建设，落实“一优三减”措施。督促技改扩能矿井严格按批复的设计和安全专篇进行技改，遵守与地方政府签订的承诺，不得施工与技改无关的工程，不借技改生产出煤，不得边技改边生产。加快推进辖区煤矿安全监控系统升级改造，确保监控有效，断电可靠。突出矿井技改工程进入三期工程前必须完成安全监控系统升级改造。督促煤矿企业严格执行煤矿领导带班下井制度。煤矿的主要负责人、领导班子成员和副总工程师必须按规定带班下井，履行带班职责，每班必须有矿领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井。
（六）强化安全培训和警示教育。要督促煤矿规范从业人员的培训，加强煤矿安全知识、操作技能、规程措施和应急处置教育，提高从业人员识辨风险的能力和现场应急处置及自救、互救能力。要运用多种形式，深入开展警示教育，深刻吸取兴隆煤矿“5·28”较大煤与瓦斯突出事故教训，举一反三，警钟长鸣，坚决杜绝类似的事故发生。