广州市 12 · 1 较大坍塌事故致3人死亡报告公布
据“管线事故”公众号报导，2019年12月1日9点28分，广州地铁11号线沙河站施工区域上方路面，即广州大道北与禺东西路交界处出现塌陷，造成路面行驶的1辆清污车、1辆电动单车及车上人员坠落坑中。到了2020年1月10日，三名人员遗体全部找到。
【事故回顾——【广州地陷最终报告】广州地铁塌陷3名失联人员均已遇难】
针对这起事故，广州市成立了由市安委办牵头，市应急管理局、市公安局、市交通运输局、市住房和城乡建设局、市规划和自然资源局、市总工会组成，并邀请市纪委监察委参加的广州市 "12 · 1" 较大坍塌事故调查组。
获悉，事故调查组已出具了该起坍塌事故调查报告，调查认定，"12 · 1" 坍塌事故是一起地下施工遭遇复杂地质条件引发的较大责任事故，事故造成的直接经济损失约2004.7万元。
一、坍塌前 未及时对路面进行屏蔽
据了解，广州地铁十一号线项目投资约420.58亿元，计划2022年底建成投入使用。2016年9月23日，中国中铁股份有限公司、广州建筑股份有限公司联合中标广州市轨道交通十一号线及同步实施工程总承包，中标价为2082197.407万元。
而十一号线沙河站位于先烈东路与广州大道北交叉路口，呈东西走向，采用全暗挖洞桩法施工，站厅和附属结构采用明挖法施工。
记者从事故调查报告中获悉，沙河站施工单位为中铁五局集团第四工程有限责任公司，采用暗挖法进行横通道施工，分三个台级分级进行。
2019年11月30日17时46分，沙河站项目部组织了事发前的最后一次爆破，爆破前施工进尺到约49.6米，本次爆破进尺约1米，爆后检查无异常，在作业台上未检查到哑炮和残留物，然后喷浆、修路转运渣土、初喷、支拱架等都按工序施工。
事故调查报告显示，经专家组对爆破施工合同、专项方案、爆破施工记录、爆破监测记录审核后，认为爆破施工符合专项方案设计要求，爆破作业振动实测值小于被保护构筑物允许的最大爆破振动数值。
12月1日9时15分左右，正在进行初支喷混凝土时，施工人员发现靠近掌子面拱顶突然出现涌水并有增大趋势。
事发时横通道内共有5人，随后项目领班员黄某立即设法上报事发情况，在9时18分向工区副经理电话报告了掌子面涌水情况，随后人员开始全部撤离。
9时24分57秒，小掌子面里头瞬间一片黑暗，水不断涌向井口处。
9时27分，黄某安排值班电工切断1# 竖井作业区内电源。
9时28分，广州大道北与禺东西路交叉口突发地陷，途经该路段的1辆清污车和1部电动自行车随地面塌陷掉入地下，造成3人失踪。
在初次塌陷后的4小时内，塌陷处又多次向外坍塌，塌陷范围由最初的约20平方米，扩展到直径约27米，面积约570平方米。
事故调查报告称，由于井下带班员按照应急预案有序带领5名作业人员安全撤离，未造成井下人员伤亡。但项目部风险意识不强，未及时对坍塌上方路面进行围蔽，造成行经的3人伤亡，企业前期应急处置不合格。
二、全力搜救失联人员 同时防止次生灾害
事发后，广州市政府立即启动应急响应。2019年12月1日9时45分开始，市应急管理局、市委宣传部、交通运输局、市住房和城乡建设局、市卫生健康委、市公安局、市规划和自然资源局、市消防支队、天河区政府、白云区政府等单位及供电、供水、供气等部门，以及社会救援力量蓝天救援队等1500多人，车辆、设备360多辆（台）陆续抵达现场。
现场迅速成立由常务副市长陈志英担任总指挥的应急指挥部，下设11个工作组，迅速、有序组织开展事故应急处置工作。
12月1日13时，根据专家的建议，为确保人员搜救安全进行，应急指挥部决定对塌陷区域边坡进行加固，防止塌陷范围继续扩大，防止发生次生灾害。
12月2日5时，边坡加固基本完成。随后，投入生命探测仪、钻注一体机、电子水准仪、跨孔CT、高密度电法、瞬态面波、地质雷达等救援设备，全力开展搜救工作。
12月6日，专家审定了采用咬合桩作围护结构、竖井开挖的搜救方案，并初步探明清污车的地下位置。12月24日，54条咬合桩全部完成。12月26日开始基坑开挖。
2020年1月6日凌晨，在搜寻区域地下21米处发现失联人员罗某平遗体；1月10日零时，在搜寻区域地下29米处搜寻到1具失联人员遗体，凌晨4时30分又搜寻到最后1具失联人员遗体。
事故调查报告显示，市委、市政府及指挥部坚持以人为本，在组织做好人员搜救的同时，千方百计防止次生灾害。布设128个监测点，对塌陷区周边高架桥、河涌小桥、管线、建筑物及地面进行持续沉降监测，强化抢险救援现场安全管控，确保抢险救援工程施工安全。
通过对坍塌事故应急处置过程调查，调查组认为：坍塌发生后，政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，现场处置科学，相关单位配合，救援措施得当，无衍生事故，综合评价为良好等次。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》等规定，经项目部统计、天河区政府确认，调查组核定事故直接经济损失约2004.7万元。
三、事发前曾出现过两次异常渗水掉块
通过深入调查和综合分析，事故调查组认定事故直接原因是：暗挖法施工遭遇特殊地质环境等因素叠加，引发拱顶透水坍塌。
事故直接原因主要有三点，首先坍塌区域1# 横通道上方富水砂层及强风化层逐渐加厚，拱顶围岩为强风化砂砾岩，裂隙发育，局部揭露溶洞，围岩总体稳定性差，暗挖法施工时发生透水坍塌的风险高。
其次，地质勘探因沙河站地表建筑物、立体交通、地下管线、沙河地区服装批发市场及其周边人流车流极为密集等诸多客观因素影响，加密勘探受限，勘察精度与地质复杂程度不匹配，项目施工单位施工前未充分掌握施工区域及附近的地层变化与分布 特征、地下地质水文情况。
此外，施工单位安全风险辨识不足，针对施工过程中出现的渗水、溶洞等风险征兆，未采取针对性安全技术防范措施，未及时对地面采取围蔽警戒措施。
而在间接原因方面，事故调查组认为，施工单位安全生产主体责任不落实。任命的项目经理兼职其他业务未在项目现场履行责任，项目部对暗挖法施工安全风险管控不足，在地质情况不明的条件下，未按照施工设计图要求组织落实全面地质详勘，未坚持使用超前地质勘探。
在施工过程中，曾经出现过两次异常渗水掉块，但是都没有引起项目部的足够重视，未及时调整施工方案，未采取有效措施及时深入排查事故苗头，有效预防事故的发生。
据了解，在2019年9月19日、10月15日两次会议均提出了要求从当时进尺起到1# 横通道端部采用全断面注浆的超前支护方式施工，但依据施工日志、监理日志等过程记录资料并未发现有落实该会议决议的任何迹象。表明专题会议仅停留在应付眼前涌水或溶洞的处置上，而对拱顶围岩地质变化的风险防控上没有起到应有的作用。
施工单位未采取有效的技术和管理措施及时消除事故隐患，在横通道施工工程中，喷浆机曾经1天内2次出现故障，没有及时安排备用设备，以至于拱顶和掌子面在爆破后未及时完成混凝土喷射作业，未及时形成支护。
四、两人涉嫌刑事犯罪 建议追究刑事责任
事故调查报告还写明了对事故有关责任人员及责任单位的处理建议。
事故调查报告称，中铁五局四公司地铁十一号线沙河站项目常务副经理周某，主持日常工作，项目实际负责人员。未落实增加必要地质探测手段的会议决议，在地质情况不明的条件下，未按照施工设计图要求组织落实全面地质详勘，未督促坚持使用超前地质勘探，对事故的发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
而中铁五局四公司地铁十一号线沙河站项目总工程师王某斌，安全意识淡薄，对暗挖法施工安全风险管控不足，同样对事故的发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
上述2人建议待司法机关依法作出处理后，由涉事企业和行业主管部门按照管理权限及时给予相应的处理。
除了刑事责任之外，事故调查报告还建议给中铁五局集团第四工程有限责任公司、广东重工建设监理公司及其相关负责人行政处罚，并建议广州市应急管理局将中铁五局集团第四工程有限责任公司纳入安全生产领域联合惩戒名单。
此外，事故调查组还建议给企业相关人员给予党纪政务处分，问责处理监管部门相关人员。其中对于广州市市政工程安全质量监督站副站长张某华，建议责令书面向市交通运输局检查；广州市市政工程安全质量监督站二级主任科员、沙河站工地监督小组组长袁某尧，建议给予诫勉处理。
五、建议：完善地铁保护机制 加强行业安全监管和执法
事故调查组认为，在此次事故中要吸取教训，其中包括相关参建单位在项目施工过程中，没有正确处理安全与工期、效益的关系，总是把工期、效益放在第一位。如在沙河站的施工过程中，建设单位由于受路面环境的影响，勘察未能按设计计划完成全部勘察点，地下地质构成未完全掌握，设计图纸已然通过强审并出具蓝图。
此外，参建各方对复杂地质条件下的施工安全风险意识淡薄、措施不力；施工监理单位履职不到位，行业监管有待加强；参建各方应急响应机制不健全，应急联络通讯不可靠。
据了解，事故发生后，市委、市政府迅速部署吸取事故教训、加强建筑施工安全生产工作的有力措施，12月11日上午，广州市市长温国辉主持召开会议，专题研究部署应对措施。市交通运输局发出紧急通知，要求全市在建交通建设项目（公路、城市道路、城市轨道 交通项目）开展危大工程的风险和隐患排查、建立健全安全隐患排查及整改台账，坚持不留死角、不留盲区、不走过场、边查边改，切实做到安全隐患整改到位。
事故调查组建议，要建立联动机制，从源头上遏制轨道交通项目工程建设安全风险。坚持问题导向，切实强化涉地质复杂地段施工管控。
完善地铁保护机制，加强行业安全监管和执法。由市交通运输局作为地铁保护归口监管部门和执法部门，负责统筹地铁保护监管和执法工作，严厉查处不按规定编制、审核、论证、执行施工方案，不按规定进行材料查验、资格审核、技术交底、搭设验收、混凝土浇筑等违法违规行为，及时消除重大安全隐患，并按程序修订完善相关规章制度。