深圳市罗湖区东晓街道天乐大厦“5·13”较大中毒和窒息事故调查报告

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时间 2020-12-02 08:59:28

　　2018年5月13日，深圳市罗湖区东晓街道布吉路1021号天乐大厦负一楼污水泵房的污水池内发生一起有限空间作业事故，事故造成3人死亡，1人受伤。

　　事故发生后，市委、市政府高度重视，伟中书记、如桂市长和庆生、文海等市领导作出重要批示指示：一是全力抢救伤员，采取有力措施，严防类似事故发生，保障城市及人民群众生命财产安全。二是尽快查明事故原因，开展事故调查和责任倒查，严肃追究责任。三是举一反三，认真排查各类安全操作规章缺失情况，尽快补齐短板，做到各项维修工程有章可循，加强作业人员安全教育培训，提升应急救援处置能力，为安全生产提供基础支撑。

　　事故发生后，根据市领导批示及《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，市政府成立了由市安委办主任姚亮任组长，市纪委常委宋伟艺、市安委办副主任董吉孝、市住房建设局副巡视员王曙彩任副组长，市安委办、公安局、住房建设局、城管局、法制办、罗湖区政府及市总工会为成员单位的事故调查组对事故进行调查，并邀请市纪委监委参加事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查认定，深圳市罗湖区东晓街道天乐大厦“5·13”较大中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。

　二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过

　　1．事发前相关情况

　　2018年4月至5月期间，天乐大厦负一楼污水泵房污水池中间的大污水泵、右侧的小污水泵先后损坏，其对应的手动葫芦链条亦先后断裂。吉祥物业公司天乐大厦项目部相继在网上购买了大、小污水泵和对应的手动葫芦。

　　5月上旬，新购买的大污水泵和手动葫芦先期到货。5月9日和11日，小污水泵和手动葫芦相继分别到货。自污水池大、小污水泵出现严重故障后，所有污水都是通过污水泵房外的污水井盖溢出流走。

　　5月11日，吉祥物业公司天乐大厦项目部工程部班长黄明计划更换大、小污水泵。由于污水池原有2台污水泵的手动葫芦链条都已断裂，为了能够将旧泵拉出水池，需要人下到污水池底部将新的手动葫芦挂钩挂到旧污水泵上。黄明提前与杰盛宇清洁公司保洁员辛克银个人协商，愿支付一定酬劳请其下至污水池内帮助完成挂钩程序。辛克银答应帮忙。5月11日当天，由于使用的备用抽水泵抽水能力不足，没能将污水池内的污水抽至可以作业的高度，因此，黄明计划5月13日再重新抽水并更换大、小污水泵。

　　2．事故发生经过

　　2018年5月13日早上8时30分许，吉祥物业公司天乐大厦项目部工程部班长黄明召集电工黎前豪、安保员雷周全、程海波和客服余强召开晨会，安排当天污水池抽水和更换大、小污水泵等工作。

　　9时47分许，黄明、黎前豪和雷周全来到污水泵房，将新购置的大污水泵和抽水管连接好开始抽水。11时27分许，当污水池中的水位下降了大约1.5m左右时，雷周全离开了现场。11时45分许，辛克银应黄明之邀进入污水泵房。辛克银穿好现场备好的雨裤后，在黄明和黎前豪的协助下，沿污水池左侧放好的铁梯子下到污水池中，当时污水池水位大约距污水池底0.5m。辛克银下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池内仍有新的污水不断注入。辛克银把新污水泵上的挂钩取下挂在旧污水泵上，黄明和黎前豪在污水池上面用手动葫芦拉旧污水泵。由于导轨锈蚀严重，旧污水泵上升得很慢。黄明问辛克银能否叫他儿子辛大友过来帮忙，并在污水泵房门口喊辛大友。期间，污水池的水位逐渐上升至接近辛克银胸口部位。此时辛克银感到不适，在试图走到池边的过程中，突然失去意识。

　　辛克银发生异常后，黎前豪最先下污水池救人并发生意外。这时黄明跑到污水泵房外喊救命并关掉了污水泵房门口的电箱电源开关。

　　11时58分许，正在污水泵房附近的杰盛宇清洁公司保洁员刘长建、装修工人陈晓荣和刘国珍听到呼救后先后赶到了污水泵房。11时59分13秒，陈晓荣拨打了110报警电话。

　　在陈晓荣拨打电话报警期间，黄明准备下污水池救人。刘长建进行劝阻但未果。黄明将一把木制人字梯从污水池左侧池边放入，向下走了两三步后，身体突然后仰落入污水池水中。刘长建见状跑出污水泵房喊救人，并让辛克银的妻子、杰盛宇清洁公司保洁员谢小丽向杰盛宇清洁公司保洁员方吕法电话求救。谢小丽便立刻先后给方吕法、杰盛宇清洁公司员工杨治明打了求救电话。

　　12时00分许，辛克银儿子（生前在布吉海鲜批发市场工作）辛大友来到污水泵房并准备下污水池救人。陈晓荣对辛大友进行了阻拦，并劝其系好安全绳，但辛大友没有听从劝阻和建议。此时，辛克银的手抓着污水泵滑轨，头部露出水面。辛大友顺着黄明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，侧身伸出另一只手欲拉辛克银。在拉了两下没拉到辛克银的情况下，辛大友突然身体侧向倒入污水池中。

　　12时05分许，方吕法与深圳市燃气工程公司管工刘长斌一起赶到事发现场。12时06分许，杨治明与杰盛宇清洁公司总经理谯德茂、平板车司机黄伟坚也赶到事发现场。刘长斌进到污水泵房后，腰束消防水带下至污水池内，在刘长建、方吕法、杨治明等人共同配合下，将辛克银救出污水池。12时15分许，120救护车到达事发现场将辛克银送往深圳市第二人民医院救治。

　　12时19分许，消防官兵赶到事发现场展开救援，12时35分许，黎前豪被救出；12时56分许，黄明被救出。经事发现场医护人员检查和急救后当场确认黎前豪（经鉴定系吸入硫化氢等有毒有害气体后中毒淹溺死亡）、黄明（经鉴定系吸入硫化氢等有毒有害气体后中毒淹溺死亡）无生命特征。在抽出污水池内的污水后，于17时40分许，消防官兵将辛大友救出。经医护人员现场检查确认辛大友（经鉴定系吸入硫化氢等有毒有害气体后中毒淹溺死亡）已死亡后，现场救援工作结束。

　　（二）救援及现场处置情况

　　1．事故信息接报及响应情况

　　5月13日12时29分，罗湖区总值班室接公安分局电话首报：东晓街道天乐大厦物业公司清理下水道时3人掉进化粪池，已救起1人并送至医院救治。区总值班室要求公安分局派人到现场进一步核实，并密切关注事态进展，有最新情况及时上报。区总值班室立即通知东晓街道办、现役消防大队到场处置。12时59分至13时39分，区总值班室通知东晓街道办、区住建局、安监局、卫计局、民政局、环水局到场处置。13时23分，将事发情况和救援情况短信首报区主要领导、分管区领导和相关责任单位，突发事件报告表报市委值班室、市政府总值班室。

　　13时30分许，经现役消防大队、公安分局救援及现场核实，第一时间救出3人，经确认2人死亡（黄明、黎前豪），1人受伤（辛克银）送往医院，1人仍在打捞中。初步判定为一般级别事故灾难类突发事件，罗湖区立即根据相关预案，启动Ⅳ级应急响应，成立现场应急指挥处置指挥部。区委常委、常务副区长王守睿同志任总指挥，副区长文忠同志任副总指挥；综合协调组由区安监局、东晓街道办、区信访局（应急办）负责；现场抢救组由现役消防大队负责；医疗救护组由区卫计局负责；善后处置组由东晓街道办负责；现场警戒组由公安分局负责；舆情管理组由区委宣传部负责；信息报导组由区信访局（应急办）负责。

　　14时05分，经相关领导及工作人员现场核实，补充了人员伤亡情况，再次短信报区主要领导、分管区领导和相关责任单位。在随后的救援中，现役消防大队仍继续打捞失踪人员（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失踪）的突发事件为较大级别突发事件，初步判断事件为较大级别事故灾难类突发事件，该起突发事件响应升级，启动Ⅲ级应急响应。市、区联合成立罗湖区天乐大厦安全事故应急指挥处置指挥部，区委书记贺海涛同志、市安监局局长姚亮同志、市应急办杨峰同志任总指挥；区委常委、常务副区长王守睿同志，副区长文忠同志任副总指挥；综合协调组由区安监局、东晓街道办、区信访局（应急办）负责；现场抢救组由现役消防大队负责；医疗救护组由区卫计局负责；善后处置组由东晓街道办负责；信息报导组由区信访局（应急办）负责，各组按指挥部指令做好各项工作。15时30分，区总值班室将现场最新情况书面续报市委值班室、市政府总值班室。17时40分许，经现场指挥部组织全力搜救，1名失踪人员已找到，经确认无生命体征。

　　2．事故现场应急处置情况

　　事故发生后，罗湖区委书记贺海涛、常务副区长王守睿、副区长文忠以及市安监局局长姚亮、市应急办主任杨峰和市区相关职能部门负责同志先后赶到现场，第一时间成立应急处置指挥部，组织指挥现场救援工作。为确保救援工作顺利进行，指挥部下设综合协调、现场抢救、医疗救护、事故调查等8个组，第一时间封锁事故现场，对现场片区供水系统采取了应急停水措施，并紧急调集了10台抽粪车对化粪池污水实施排尽作业。通过紧张有序的救援，失踪人员于17时40分许找到，经确认无生命体征，现场搜救工作结束。

　　综上，该事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、参与人员失职、渎职现象。

　　（三）人员伤亡及善后处理情况

　　1．人员伤亡情况

　　（1）死亡人员情况（3人）

　　①黎前豪：男，29岁，汉族，湖南邵阳县人，生前系吉祥物业公司天乐大厦项目部工程部电工。

　　②黄明：男，27岁，汉族，湖北黄梅县人，生前系吉祥物业天乐大厦项目部工程部班长、电工。

　　③辛大友：男，23岁，汉族，四川广安市人，生前在布吉海鲜批发市场工作，系辛克银（伤者）之子。

　　（2）受伤人员情况（1人）

　　辛克银：男，48岁，汉族，四川广安市人，系杰盛宇清洁公司保洁员。

　　2．事故善后处理情况

　　事故发生后，相关单位千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作，对遇难者家属、受伤人员及其家属全力开展善后工作。死伤者家属情绪平稳，未出现影响社会稳定的情形。

　　三、相关单位安全生产组织管理情况

　　（一）事故单位范围基本界定

　　根据天乐商置公司与吉祥物业公司签订的《天乐大厦人力派遣服务合同》和天乐商置公司与杰盛宇清洁公司签署的《化粪池清洁及管道疏通承包合同》、《日常清洁服务合同》，结合相关询问笔录等证据，足以认定以下事实：

　　1．吉祥物业公司、杰盛宇清洁公司与天乐商置公司之间的法律关系均属物业服务分包关系，而非劳务派遣关系。

　　2．吉祥物业公司分包天乐大厦客服、安管、维修服务等物业服务事项，其中维修服务内容包括该大厦负一楼污水泵房污水池内污水泵的维修。

　　3．杰盛宇清洁公司分包天乐大厦日常清洁、化粪池清理和管道疏通工作。其中，化粪池的清理，该公司通过单次预约的形式聘请其他公司进行。

　　4．本次事故发生地的污水泵的维修养护在实际工作中由吉祥物业公司完成。污水泵房的垃圾清运在实际工作中由杰盛宇清洁公司完成。本次事故发生于吉祥物业公司天乐大厦项目部对污水泵房的污水泵进行维修的过程中。

　　5．本次事故中的受伤人员杰盛宇清洁公司员工辛克银在其进入污水池作业前，吉祥物业公司天乐大厦项目部工程部班长黄明与辛克银个人协商，黄明愿意支付一定的酬劳请辛克银进入污水泵房的污水池中进行作业，辛克银应承此事。本次协商中黄明协商的对象是辛克银个人，而非辛克银所在的杰盛宇清洁公司，事后黄明亦未将此事通知杰盛宇清洁公司，而污水池内污水泵的维修工作属于吉祥物业公司天乐项目部的业务范围，且与杰盛宇清洁公司的业务没有交集。

　　基于以上分析可以界定，本次事故涉事单位为天乐商置公司与吉祥物业公司。辛克银进入污水池中进行作业实属其个人行为，与杰盛宇清洁公司无关。天乐商置公司与吉祥物业公司之间的合同性质是物业服务分包合同，合同实际履行亦是物业服务分包。天乐商置公司是天乐大厦的物业服务管理单位，吉祥物业公司是天乐大厦物业服务分包单位之一。

　　（二）事故单位安全生产组织管理情况

　　1．天乐商置公司安全生产组织管理情况

　　（1）公司相关管理人员情况

　　秦志荣：天乐商置公司董事长，法定代表人，企业负责人。

　　李勇：天乐商置公司总经理，天乐大厦安全生产主要负责人兼安全管理人员。

　　（2）存在问题

　　①企业负责人与安全管理人员履职不到位。天乐商置公司将天乐大厦维修等物业管理事项分包给吉祥物业公司后，天乐商置公司企业负责人秦志荣未实际履行安全生产管理职责，天乐商置公司总经理李勇将天乐大厦有限空间安全管理工作完全依托于吉祥物业公司等单位，未依法履行其应负的安全生产职责。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、第二十二条的规定。

　　②未对有限空间进行风险辨识。天乐商置公司未对天乐大厦有限空间进行辨识、登记建档并建立相应的管理制度，违反《广东省安全生产条例》第十条第五项、第十一条第一项的规定。

　　③未设置明显的安全警示标志。天乐商置公司未在天乐大厦负一楼的污水泵房设置明显的安全警示标志，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条的规定。

　　④未配备有限空间作业必备防护用品与应急救援工具。依合同约定，劳动作业防护用品等由天乐商置公司提供。天乐商置公司未配备符合国家标准或行业标准的有限空间个人劳动防护用品，未配备有限空间救援工具，不符合《广东省有限空间危险作业安全管理规程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危险作业安全规程（GB8958-2006）》5.3的规定。

　　⑤未进行安全生产全面检查。2017年至事故发生期间，天乐商置公司未统一协调吉祥物业公司等分包单位组织人员对天乐大厦进行安全生产全面检查和隐患排查，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、《广东省安全生产条例》第十一条第二项、第十二条第一款第二项的规定。

　　⑥安全生产责任不清。天乐商置公司与吉祥物业公司签订的《天乐大厦人力派遣服务合同》中未明确各自安全生产职责，亦未与对方另外签订专门的安全生产管理协议以约定双方的安全生产责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。

　　⑦未制定应急救援预案。天乐商置公司未制定天乐大厦有限空间应急救援预案，违反《中华人民共和国安全生产法》第七十八条的规定。

　　2．吉祥物业公司安全生产组织管理情况

　　（1）公司相关管理人员情况

　　陶伟平：吉祥物业公司法定代表人，董事长，执行董事兼总经理。

　　徐斌：吉祥物业公司常务副总经理，分管该公司企划部、管理部。

　　张磊：吉祥物业公司副总经理，分管该公司各项目部工程部，负责各项目部生产经营工作。

　　邓林文：吉祥物业公司天乐大厦项目部经理，该项目部安全生产负责人，安全管理人员。

　　黄明：吉祥物业公司天乐大厦项目部工程部班长，负责大厦设备的日常维修工作。

　　（2）存在问题

　　①企业负责人、安全生产负责人、安全管理人员履职不到位。吉祥物业公司法定代表人、董事长、执行董事兼总经理未实际履行其安全生产职责；公司安全生产责任人不清；对各项目部工程部负有实际安全管理的责任人履职不到位；该公司天乐大厦项目部安全生产管理人员未完全按有限空间管理要求对天乐大厦的有限空间进行管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条、《广东省安全生产条例》第十二条、第十五条第一、二、三项、《广东省有限空间危险作业安全管理规程》3.1-3.4.5的规定。

　　②未设置明显的安全警示标志。吉祥物业公司作为天乐大厦物业服务分包方，未履行其法定职责，即协助天乐商置公司在天乐大厦负一楼污水泵房设置明显的安全警示标志，违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、《物业管理条例》第四十六条规定。

　　③未进行有限空间事故应急救援演练。吉祥物业公司未组织其天乐大厦项目部作业人员进行有限空间事故应急救援演练，违反《广东省安全生产条例》第十二条第一款第四项的规定。

　　④未对作业人员进行有限空间作业培训。事发当日，黄明组织的作业人员辛克银、雷周全等人未受过有限空间作业专项培训，不符合《广东省有限空间危险作业安全管理规程》3.4.1、3.4.2的规定。

　　⑤未制定本次有限空间作业应急救援预案。本次作业前，吉祥物业公司天乐大厦项目部未根据天乐大厦负一楼污水泵房污水池的危险因素，制定符合实际的应急救援预案，不符合《广东省有限空间危险作业安全管理规程》4.1.5的规定。

　　⑥未落实有限空间作业审批制度。事发当日，吉祥物业公司天乐大厦项目部作业人员进入天乐大厦负一楼污水泵房作业前，未履行有限空间作业申报、审批手续，不符合《广东省有限空间危险作业安全管理规程》5.1-5.5的规定。

　　⑦未遵循有限空间先检测后作业和连续气体检测的原则。吉祥物业公司天乐大厦项目部作业人员在天乐大厦负一楼污水池作业前未检测池内有害气体浓度和氧含量，在下池作业过程中，未进行连续气体检测，不符合《广东省有限空间危险作业安全管理规程》4.2、《城镇排水管道维护安全技术规程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的规定。

　　⑧未佩戴有限空间作业防护器具。辛克银进入天乐大厦负一楼的污水池内作业时，未佩戴空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具、未系安全带（绳），不符合《广东省有限空间危险作业安全管理规程》4.2.7、《城镇排水管道维护安全技术规程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的规定。

　　⑨盲目施救。事故发生后，黎前豪、黄明、辛大友在未做好自身防护，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情况下，先后盲目施救，不符合《广东省有限空间危险作业安全管理规程》3.2、《城镇排水管道维护安全技术规程（CJJ6-2009）》7.0.4的规定。

　　（三）政府部门安全监管单位监督管理情况

　　1．东晓街道办对天乐大厦物业管理有限空间作业安全生产监管不力

　　根据《罗湖区东晓街道办关于进一步推进党政领导干部履行安全生产“党政同责，一岗双责”职责的工作意见》（罗东晓工委〔2015〕15号）的规定，街道办要督促各部门及社区认真履行安全监督管理职责，协助各级政府及有关部门做好安全管理监督检查工作。东晓街道办对属地物业管理安全生产管理负有监管职责。事故发生地天乐大厦负一楼污水池属有限空间。东晓街道办虽然多次开展涉及有限空间安全作业的整治活动，但没有对物业管理有限空间作业进行安全检查，对天乐大厦物业管理有限空间作业安全生产监管不力，未能发现天乐大厦负一楼污水池有限空间作业安全隐患。

　　（1）东晓街道办平安建设部作为辖区物业管理安全生产工作的具体监管部门，没有按照街道办的工作部署对辖区物业管理有限空间作业进行监督管理。2017年以来，东晓街道办根据区里的部署先后开展了有限空间作业安全专项整治、安全生产十大专项整治行动、2017年特别防护期安全生产大检查等安全生产专项检查工作，都部署了对有限空间作业安全进行监督检查，平安建设部却没有按要求对辖区物业管理有限空间作业情况进行监督检查。2018年4月18日，在和罗湖区住建局物业监管科一起对天乐大厦物业管理进行安全生产检查中，也没有对天乐大厦物业管理的有限空间作业安全生产进行检查，未能发现天乐大厦物业管理没有制定有限空间安全作业规章制度、操作规程和配备有限空间劳动防护用品及抢救器具，未检查出天乐大厦负一楼污水池有限空间作业安全隐患。

　　（2）兰花社区工作站未认真履行安全监督管理职责，对街道办布置的有限空间作业安全专项整治工作没有落实到位，未按要求摸清辖区内有限空间作业场所的底数，未要求天乐大厦物业管理企业开展自查自纠，没有发现天乐大厦负一层污水池属有限空间，对该有限空间作业存在的安全隐患长期失察，对天乐大厦物业管理的有限空间作业安全缺乏实质有效的监管。

　　2．罗湖区住建局对开展有限空间作业安全专项整治不力，没有对物业管理行业有限空间作业安全生产进行监督检查

　　根据《中共深圳罗湖区委办公室深圳市罗湖区人民政府办公室关于完善安全生产“党政同责、一岗双责”失职追责责任体系的通知》（罗办发〔2016〕4号）的附件罗湖区党政部门安全生产工作职责分工表，罗湖区住建局负责全区物业管理活动的监督管理工作，督促物业公司做好物业管理区域的安全防范工作，并承担相应的监管责任。《罗湖区2017年深入开展有限空间作业安全专项整治工作方案》（罗安办〔2017〕58 号）、《罗湖区安全生产十大专项整治行动工作方案》（罗安办〔2017〕65 号）以及《罗湖区2017年特别防护期安全生产大检查工作方案》（罗安办〔2017〕67号），都部署了开展有限空间作业专项整治工作，明确罗湖区住建局要依照职责，在行业领域内加强有限空间作业场所的监督检查工作。罗湖区住建局未正确履行行业安全监管职责，对罗湖区2017年深入开展有限空间作业安全专项整治工作未部署落实，对物业管理行业有限空间作业安全生产没有进行监督检查，未能发现天乐大厦负一楼污水池有限空间作业存在的重大安全隐患。

　　（1）未开展有限空间作业安全专项整治工作。2017年3月，罗湖区按照市安委办关于印发《深圳市2017年深入开展有限空间作业场所安全生产专项整治工作方案》的通知（深安办〔2017〕78号）要求，于同年3月至11月开展有限空间作业安全专项整治工作。3月27日，罗湖区住建局办公室收到《罗湖区2017年深入开展有限空间作业安全专项整治工作方案》（罗安办〔2017〕58号）后，负责OA办文的办公室副主任颜永胜没有亲自办理，而是由临聘人员拟好“建议燃气大队、监管中心研处，办公室配合，按时反馈。呈井福、朝晖同志阅（同步发）”的错误办文意见后，直接以办公室主任白慈贤的名义通过OA系统发出，既没有发给分管办公室的局领导温海波，也没转给该局物业监管科等相关业务科室。当时分管全局安全生产的副局长马井福也只是在OA上签批了“同意拟办意见”，没有在全局布置此项工作。4月13日，该局办公室临聘人员将此件作办结处理。罗湖区住建局没有按《罗湖区2017年深入开展有限空间作业安全专项整治工作方案》的要求，在全局部署和开展有限空间作业安全专项整治工作，导致该局物业监管科也没有在物业行业开展此项工作。

　　（2）罗湖区住建局物业监管科依据《中共深圳市罗湖区委办公室深圳市罗湖区人民政府办公室关于印发〈深圳市罗湖区党政工作部门主要职责内设机构和人员编制规定〉的通知》（罗办〔2011〕9号），应承担辖区物业管理的指导和监督管理工作，但未对物业管理行业有限空间作业安全生产进行监督检查，未能发现天乐大厦负一楼污水池泵房有限空间存在的重大安全隐患。虽然罗湖区住建局没有按《罗湖区2017年深入开展有限空间作业安全专项整治工作方案》在全局部署和开展有限空间作业安全专项整治工作，但此后该局按区里布置开展的安全生产十大专项整治行动、2017 年特别防护期安全生产大检查等安全生产专项检查工作，都部署了要对有限空间作业安全进行监督检查。事故发生前，该科却一直未按两个专项工作要求将物业管理行业有限空间作业安全生产纳入日常监管工作，未进行过有限空间作业安全生产检查。2018年4月18日，科长冯桂滨带队对天乐大厦物业安全生产按照《深圳市罗湖区住房和建设局物业管理暨安全生产考核记录表》进行的检查中，未按表上规定检查天乐大厦化粪池等公共区域的警示标识，也没有对天乐大厦物业管理的有限空间作业安全进行检查，未能发现天乐大厦负一楼污水池有限空间安全隐患。

　　3．罗湖区环水局对天乐大厦负一楼污水池泵房排水设施维护单位安全生产缺乏有效监管

　　经深圳市水务局认定，天乐大厦负一楼污水池泵房属于自建排水设施，对其进行维护属于有限空间作业。根据《深圳市排水条例》第四十一条：“主管部门应当加强行业管理，监督、指导排水设施运营单位和自建排水设施维护单位建立、健全排水设施运行、维护管理制度，检查制度执行情况，受理公众投诉，公布检查和投诉处理情况。”罗湖区环水局作为行业主管部门，对自建排水设施维护单位的安全生产负有监管职责。根据《深圳市罗湖区机构编制委员会关于成立区治水提质办公室的通知》（罗编〔2017〕13号）的职责规定，罗湖区环水局下属事业单位治水提质办负责区内排水管网建设及运营的指导、协调、监管。《深圳市罗湖区环境保护和水务局特别防护期及安全生产十大专项整治行动工作方案》部署了开展有限空间作业专项整治工作，明确罗湖区环水局要依照职责及深圳市水务局开展专项安全工作要求，在行业领域内开展有限空间作业安全检查工作。《深圳市水务局关于印发深圳市水务行业2017年有限空间作业场所安全生产专项整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201号），明确了水务行业有限空间作业场所包括污水设施中的竖井、人孔、泵站、及处理设施，各区环水局要建立有限空间管理台账，规范有限空间作业行为，普及有限空间作业安全知识，推动有限空间安全管理水平和从业人员安全素质的明显提高，做到有限空间作业风险标识、作业审批、作业人员培训、警示标识设置、通风检测防护和应急措施“六到位”有效防范有限空间作业事故的发生。但罗湖区环水局未正确履行行业安全监管职责，未按照《深圳市排水条例》第四十一条的规定将辖区内自建排水设施维护单位安全生产纳入日常监管范畴，对负责天乐大厦负一楼污水池排水设施进行维护的吉祥物业天乐大厦项目部未履行安全生产监管职责，从未对该项目部有限空间作业场所进行过监督检查，未发现天乐大厦负一楼污水池排水设施维护有限空间作业的重大安全隐患。

　　在事故调查中还发现，罗湖区环水局环境监察大队负责辖区内环境、水政违法执法工作，但对布吉海鲜批发市场等辖区农贸市场及餐饮行业长期无证排污的问题没有进行查处。

　　四、事故原因和性质

　　事故调查组根据工作需要，分别进行了4项技术鉴定，分别为：1．《天乐大厦污水池有害气体检测报告》（检测任务编号：JC20180517）；2．《法医病理司法鉴定意见书》（康怡司鉴中心〔2018〕病鉴意字第81号、第82号、第83号）；3．《广东省深圳市公安司法鉴定中心检验报告》（深公（司）鉴（毒）字〔2018〕05172号）；4．《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院〔2018〕毒鉴字第4339号）。事故的直接原因和间接原因如下：

　　（一）直接原因

　　1．污水池内硫化氢浓度过高

　　事故发生地的污水池为有限空间。该污水池自2016年以来未进行过清理。2018年4月中旬开始，由于该污水池内污水泵出现故障，污水长时间无法正常排放，导致该污水池内大量的有毒有害气体产生和积聚。事发当天的抽水及进入污水池内作业，因人为搅动和污水持续流入，导致大量硫化氢释放到污水池内空间，由于污水泵房及污水池未设置机械通风设施设备；上述污水池内积聚的硫化氢浓度过高，对下池作业人员造成威胁。

　　2．违规进入污水池作业

　　本次作业前黄明未履行作业审批手续；作业过程中未履行通风、有毒有害气体检测等工作程序；作业人员下池时未按规定配备悬挂双背带式安全带、空气呼吸器或软管面具等劳动防护用品，冒险下井作业，导致作业人员硫化氢中毒昏迷的事故发生。

　　3．盲目施救

　　辛克银在污水池内硫化氢中毒昏迷后，黎前豪、黄明和辛大友救人心切，在现场救援环境不明的情况下，未采取正确救援措施、现场未准备相应的救援器材和装备，冒险进入污水池内救人，导致事故扩大。

　　（二）间接原因

　　1．天乐商置公司安全管理体系不健全、安全生产责任落实不到位

　　天乐商置公司未健全公司安全生产责任制，未建立有限空间相应的制度，未与物业服务分包单位吉祥物业公司签订安全生产责任协议；未对天乐大厦内有限空间进行风险辨识，未统一协调吉祥物业公司等单位开展天乐大厦隐患排查工作，未制定大厦应急救援预案，对物业服务分包单位吉祥物业公司天乐大厦项目部安全生产工作检查、监督不到位；未对海鲜批发市场排水设施按设计要求设置格栅，导致固体垃圾等漂浮物进入污水池，增加了该污水池的危险度。

　　2．吉祥物业公司安全生产责任落实不到位

　　吉祥物业公司员工总数约千人，该公司既未按规定设置安全生产管理机构，亦未按规定配备专职安全生产管理人员，导致公司安全生产工作缺乏统筹和协调，各部门各行其是。该公司有限空间管理制度与作业规程不具有针对性，且未有效运行，有关有限空间方面的安全生产工作开展的深度、广度、力度不够，集中体现：

　　（1）有限空间教育培训不到位。吉祥物业公司天乐大厦项目部有限空间培训材料不具有针对性，未对该项目部工程部人员进行有限空间专项培训，未对该工程部作业人员进行有限空间作业考核，难以确定其是否具备有限空间作业知识与能力，导致员工的有限空间作业安全意识淡薄，对作业程序不清楚,缺乏监护救援的知识和能力。

　　（2）有限空间作业监管制度未有效运行。吉祥物业公司天乐大厦项目部有限空间作业监管制度不符合该项目部的实际，未确定有限空间作业现场的作业负责人、作业监护人员与作业人员。日常作业中有限空间作业制度未实际运行，有限空间相关管理制度和操作规程形同虚设。

　　（3）未开展有限空间救援演练。至事故发生，吉祥物业公司天乐大厦项目部未组织该项目部人员进行有限空间应急救援演练，致使事故发生时，救援人员因缺乏有限空间救援常识与救援经验，仓促行动，成为本次事故扩大的重要原因之一。

　　（4）未制定符合实际的应急救援预案。本次事故作业前，吉祥物业公司天乐大厦项目部未制定符合实际的应急救援预案，在事故发生后，因无当次应急救援方案作为依据，救援人员各行其是，盲目施救，导致事故扩大。

　　（5）未建立有效的有限空间作业联动指导、监督和监控机制。事发现场因无天乐商置公司与其项目部的作业指导、监督和监控，导致未及时发现和消除作业人员违规冒险进入污水池内作业、污水池内作业环境通风不良、缺少个人防护用品用具和污水池未设置安全警示标志等安全隐患。

　　（6）污水池内相关设施设备日常维护保养不到位。吉祥物业公司天乐项目部因未定期对手动葫芦、污水泵、槽钢滑轨、防护栏杆等设施设备进行日常维护保养，导致手动葫芦链条断裂、污水泵损坏，迫使该项目部维修人员在经验不足的情况下冒险进入有限空间深处作业。

　　3．政府相关单位安全生产监管不力

　　（1）罗湖区东晓街道办事处对天乐大厦物业管理在有限空间作业安全生产方面监管不力。

　　（2）罗湖区住房和建设局对开展有限空间作业安全专项整治不力，没有对物业管理行业有限空间作业安全生产进行监督检查。

　　（3）罗湖区环保和水务局对天乐大厦负一楼污水池排水设施维护单位安全生产缺乏有效监管。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，深圳市罗湖区东晓街道天乐大厦“5·13”较大中毒和窒息事故是一起较大生产安全责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律、法规和党纪政纪规定，对事故有关责任单位和责任人员提出处理意见：

　　事故调查组建议以涉嫌重大责任事故罪刑事立案追究6人；对2家企业予以行政处罚处理；对1名企业人员责成相关单位予以企业内部处理。

　　对9名政府监管单位人员予以政务处分处理；对5名政府监管单位人员予以问责处理；对11名政府公职人员责成相关单位予以处理；对3家政府监管单位予以问责处理。

　　（一）建议给予追究刑事责任的人员（6人）

　　1．秦志荣，天乐商置公司董事长，法定代表人，公司主要负责人，其未健全公司安全生产责任制；未建立有限空间相应的制度；未与物业服务分包单位吉祥物业公司签订安全生产责任协议；其未组织、协调吉祥物业公司对其进行安全生产全面检查；未及时研究分析其公司的安全生产存在问题，并督促事故防范、隐患排查和整改措施的落实，安全生产履职不到位，在本次事故中负重要责任。