深圳市龙岗区平湖街道侨联办公楼后门雨棚“6·6”坍塌事故调查报告
2018年6月6日上午11时00分，位于深圳市龙岗区平湖街道顺昌街88号的由深圳市东海渔港餐饮有限公司承租的平湖街道侨联办公楼（原称“平湖镇侨联办公楼”，以下简称侨联大楼）后门雨棚发生坍塌事故，造成4人死亡，4人受伤，直接经济损失454.2万元。
一、基本情况
（一）侨联大楼建设施工基本情况
经查，侨联大楼于2000年7月设计，设计单位为深圳市设计装饰工程公司，建设单位为深圳市龙岗区平湖镇归国华侨联合会（现已更名为深圳市龙岗区平湖街道归国华侨联合会，以下简称“平湖侨联”），监理单位为深圳市深龙港建设监理有限公司，施工单位为深圳市平湖镇安达业建筑工程有限公司，该工程无用地许可证、建设工程规划许可证和施工许可证，为非正式报监项目，深圳市龙岗区工程质量监督检验站以提前介入形式提供质量监督服务。
侨联大楼为四层框架结构，建筑面积为3098平方米，开工时间2000年11月，竣工时间约为2001年7月。设计图纸及施工合同约定的内容主要有：地基与基础、主体结构、水电工程及第四层室内装修工程，工程合同结算造价为357.72万元。
经查，该大楼属于历史遗留违法建筑，依据《深圳市人民代表大会常务委员会关于农村城市化历史遗留违法建筑的处理决定》等政策法规，该大楼主体建筑与事发雨棚等附属建筑物一并于2009年12月向所在街道办事处进行了历史遗留违法建筑的申报，依规可以不予处理。
（二）事发雨棚基本建设情况
经查，发生坍塌的雨棚位于深圳市东海渔港餐饮有限公司承租的侨联大楼后门(以下简称雨棚），建成于2001年底，之后未扩建。因当时的侨联大楼承租方深圳市平湖东海渔港酒楼（为个体工商户性质，实际控制人王伟球）决定在对该大楼1-3层进行室内装修的同时，在该大楼后门增建该雨棚，一并发包给江景奇个人承包施工。该酒楼实际控制人王伟球指派时任酒楼总经理司徒志诚具体统筹负责上述工程项目的建设。江景奇指派李艳进等人担任现场施工员，参与施工的现场管理。该雨棚建设项目，无报建手续，未委托设计单位设计，无正规设计图纸，施工现场无监理单位和质量监督单位，施工时间自2001年7月至2001年12月。经现场检测认定，该雨棚屋盖为轻钢桁架结构梁、钢丝网砂浆构成，桁架梁一端与侨联大楼主体墙面之间以膨胀螺栓固定，桁架梁另一端以两根钢格构—混凝土柱支承。雨棚面积约为50m2，两根支承柱高均为4.1m，柱间距为6.5m，桁架跨度为4.8m，顶面为不上人屋面。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2018年6月6日10时左右，因东海渔港公司（实际控制人陈应和）于2018年3月31日停业，原公司13名员工（公司总共65名员工）相约到公司所在的位于龙岗区平湖街道顺昌街88号的侨联大楼碰头协商，讨论停业后员工今后的去向等事宜。因停业后该大楼中央空调停用，天气炎热，且适逢强降雨天气，因此选择在后门雨棚下进行讨论。商讨至11时00分许，雨棚发生坍塌，造成4人死亡，4人受伤。
（二）事故应急处置情况及评估
1.应急救援情况：2018年6月6日11时00分雨棚发生坍塌，区总值班室接到报警后于11时06分通知平湖街道办立即启动应急预案组织应急救援力量，街道党工委副书记、办事处副主任刘庆带领建设办、安监办、凤凰社区立即赶赴现场指挥救援处置工作；市指挥中心接到报警后于11时07分立即通过系统通知平湖街道专职消防队第一时间出动力量赴现场实施救援，随后凤凰社区小型消防站赶赴现场进行救援，共30人及6台车；11时07分龙岗公安消防大队和平湖武警消防中队接到报警后迅速赶到现场进行救援工作，出动50名官兵和3辆消防车；其他力量是平湖交警中队5人，街道应急分队30人，平湖派出所90人，平湖医院及华侨医院出动救护车4辆。街道主要领导张志华书记带领班子成员8人、所处的凤凰社区工作站所有领导也立即赶赴现场，街道城建办35人，安监办9人，执法队20人，应急指挥中心4人，凤凰社区41人，合计314人，13台车。14时30分救援工作结束，被压人员全部救出，受伤人员第一时间被送至医院进行救治。公安机关第一时间将事故相关人员带回派出所进行询问，了解事故发生经过。
2.应急处置情况：事故发生后，市委书记王伟中、市长陈如桂、常务副市长刘庆生等同志第一时间指示：迅速组织力量开展救援，全力救治伤员，举一反三，全面清查整治台风暴雨期间各类安全隐患，避免类似事故发生。龙岗区委书记张勇同志、市安委办主任姚亮同志第一时间赶赴现场指挥救援处置工作，并指示消防、平湖街道、卫计全力做好救治工作。
3.应急评估情况：事故信息报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。
（三）事故损失及其善后处理情况
1.死亡人员情况(4人)
（1）刘少棠，女，43岁，广东广州人
（2）程纪荣，女，40岁，河南上蔡人
（3）王才富，男，49岁，湖北枣阳人
（4）李芒，男，33岁，广东深圳人
2.受伤人员情况(4人)
（1）朱炳师，男，49岁，广东博罗人
（2）钟卫东，男，48岁，广东深圳人
（3）李桂鑫，男，23岁，广东汕头人
（4）林蔚良，男，38岁，广东遂溪人
3.善后处理情况
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）,核定事故造成直接经济损失454.2万元。其中，人身伤亡后所支出的费用423.1万元，善后处理费用21.5万元，固定资产损失9.6万元。
事故发生后，平湖人民医院、华侨医院、龙岗区人民医院全力救治伤者，相关单位依法积极妥善做好死者家属、受伤人员及其家属接待及安抚赔偿等善后工作。
三、事故原因和性质
为查明事故原因，依法准确认定事故性质，事故调查组对相关人员进行调查询问，组织现场勘验，并委托深圳中建院科技有限公司对雨棚坍塌事故原因进行技术层面的检测鉴定。委托检测鉴定内容包括：雨棚结构各节点链接构造、雨棚顶面防水构造、测量结构及构件截面尺寸，混凝土及砂浆强度、配筋及钢筋锈蚀情况、钢结构焊缝、防腐涂层厚度及锈蚀情况、地面振动情况等。通过结构还原及复核验算等技术分析，综合各种因素的叠加影响，检测鉴定报告从技术层面对雨棚坍塌原因作出如下检测鉴定结论：1.该雨棚结构无正规设计，计算承载力不满足安全使用要求，且施工环节降低质量标准，关键节点薄弱，焊缝质量粗糙，并违规对雨棚结构进行改造，以上是造成雨棚结构整体坍塌的主要原因。2.涂层厚度偏薄、耐久性差，导致构件及节点锈蚀，加之疏于日常维护，导致结构安全性能进一步降低。3.强降雨是造成雨棚坍塌的直接诱因。
综合检测鉴定报告以及调查询问、现场勘验等情况，事故调查组认为，龙岗平湖街道侨联办公楼后门雨棚坍塌事故发生，与该雨棚物业现承租经营单位东海渔港公司（实际控制人陈应和）无关。该公司及其工作人员在承租经营期间，未违规改造事发雨棚，未实施任何影响该雨棚结构安全的行为，且根据合同约定不负有对雨棚定期检查和维护保养的义务，雨棚坍塌是其主观上不能预见，客观上难以防范的。事故的直接原因和间接原因如下：
（一）直接原因
通过调查询问、现场勘验及技术检测鉴定，侨联大楼后门雨棚坍塌事故的直接原因，系因无正规设计、施工单位不具备资质，且违规降低工程质量标准，违规对雨棚结构进行改造，导致雨棚结构严重不满足安全要求，事发时又适逢强降雨天气，降雨量剧增，雨棚排水不畅，形成大量积水，致使雨棚发生坍塌。具体如下：
1.雨棚建设单位未依法委托正规设计，导致雨棚结构体系不符合相关设计规范和技术标准，达不到安全要求。
（1）雨棚屋盖水泥砂浆层及细石混凝土层顶板自重大，受力钢筋为普通的钢丝网片，并非用于混凝土结构的受力钢筋，不符合当时适用的《混凝土结构设计规范》（GBJ 10-89）第二节钢筋的规定。
（2）顶板未与桁架梁钢结构形成可靠连接，传力不明确。桁架之间未设置抗剪连接件，且无侧向支撑，屋盖结构整体稳定性不符合当时适用的《钢结构设计规范》（GBJ17-88）第8.1.4条的规定。
（3）桁架梁一端通过膨胀螺栓与酒店外砌红砖墙进行连接，连接节点薄弱，不符合《后锚固技术规程》(JGJ145-2004)第4.1.3条的规定。
（4）结构承重柱为格构式钢柱填充素混凝土组成，结构受力不明确。不符合《混凝土结构设计规范》（GBJ 10-89）及《型钢混凝土组合结构技术规程》(JGJ 138-2001)）的设计构造要求，计算承载力严重不足。
综上，按此雨棚结构现状验算，该雨棚整体结构不满足安全要求。
2.施工单位不具备资质，且违规降低施工质量标准，致使雨棚存在严重质量缺陷。
（1）钢结构焊缝大部分焊脚尺寸小于3mm，不满足建设当时适用的《钢结构设计规范》（GBJ17-88）第 8.2.7 条的要求。钢结构杆件大部分为点焊，焊缝表面有气孔、夹渣等严重质量缺陷。经现场检测，该雨棚桁架梁钢结构构件表面涂层总厚度在 71～104μm之间，部分杆件在焊接节点的热影响区附近涂层脱落导致钢构件表面存在锈斑，不满足建设当时适用的《钢结构工程施工及验收规范》（GB50205-95）第 4.11.4 条对防腐涂层厚度的施工质量要求。
（2）桁架梁与酒店外砌红砖墙连接角钢上的螺栓孔径偏大，不满足当时适用的《钢结构工程施工及验收规范》（GB50205-95）第4.5.2条的规定的施工质量要求。
（3）雨棚顶面雨水落水口未设置集水漏斗和截污罩，不符合当时适用的《屋面工程技术规范》(GB50207-94)第4.4.5条对屋面排水口的构造的规定，降低了雨水管的排水效率，落水口易于被垃圾、杂物堵塞，雨棚顶面容易形成积水。
3.雨棚建设单位在使用期间违规对雨棚进行结构改造，进一步降低结构安全性。
东海渔港酒楼在经营使用期间，于2007年，在没有经过设计验算、没有设计图纸的情况下，违规对雨棚进行结构改造，在雨棚顶面又浇筑了平均厚度约62mm的钢丝网细石混凝土层，使顶面荷载增加了一倍多（原雨棚顶面平均厚度65mm的钢丝网砂浆层自重约1.43kN/m2，改造后雨棚顶面平均自重达到了2.98kN/m2），对雨棚结构安全形成不利影响，使本来就不满足安全使用要求的雨棚结构安全性进一步降低。
4.强降雨的影响。
事发时恰逢强降雨天气，事发地降雨量剧增，雨棚排水不畅，导致雨棚顶面形成大量积水，最终超过雨棚承载力，造成雨棚坍塌。
（二）间接原因
1.东海渔港酒楼作为雨棚工程的建设单位，未依法委托有资质的设计单位对雨棚进行设计。
2.东海渔港酒楼作为雨棚工程的发包方，违法发包，委托不具备资质的施工单位进行施工。
3.平湖侨联作为出租方，未依法履行出租方对承租方使用、处置租赁物业的监督管理义务，对承租方平湖东海渔港酒楼搭建雨棚未依法委托设计单位进行设计、违法发包、委托不具备资质的施工单位进行施工的行为未及时予以制止。
4.东海渔港酒楼、平湖侨联未按规定对雨棚进行定期维护保养，导致雨棚原本脆弱的结构强度进一步降低。
（1）雨棚建好至2011年11月30日期间，由投资建设该雨棚的东海渔港酒楼实际控制和使用，但其未按当时适用的《建筑钢结构防腐蚀技术规程》(JGJT251-2001)等规定以及合同约定，对雨棚钢结构防腐性能每 5 年检查一次，并定期维护保养。
（2）2011年12月1日至事发期间，因租赁合同到期，雨棚及其所附属的主体建筑物由出租方平湖侨联收回，雨棚依法属于该单位所有，其继续将雨棚及其所附属的主体建筑物一并出租，但其未按当时适用的《建筑钢结构防腐蚀技术规程》(JGJT251-2001)等规定以及合同约定，对雨棚钢结构防腐性能每 5 年检查一次，并定期维护保养。
因年久失修，导致该雨棚桁架梁钢构件表面涂层脱落导致钢构件表面存在锈斑，桁架结构与建筑墙面之间连接用膨胀螺栓及贴墙角钢锈蚀严重，进一步降低雨棚结构强度。
（三）事故性质
经调查分析，深圳市龙岗区平湖街道侨联办公楼后门雨棚“6·6”坍塌事故是一起主要因原建设单位、施工单位违反国家规定，降低工程质量标准，导致工程结构严重不符合安全要求，加之事发时强降雨，造成的既有房屋（附属建筑物）工程质量责任事故。
四、事故责任的认定和对责任者的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员（4人）
1.江景奇，其作为事发雨棚工程施工方主要负责人，违反《建筑法》、《建设工程质量管理条例》等国家规定，在不具备相应资质的情况下擅自承接施工业务，组织施工时违反相关技术规范要求，降低工程质量标准，导致施工建设的雨棚严重不符合安全要求，对本次事故发生负有主要责任。其行为涉嫌工程重大安全事故罪，建议由市公安局依法刑事立案追究。
2.李艳进，涉案工程施工方现场施工员，明知该雨棚建设工程项目未委托正规设计，所在施工方不具备相应资质，自身也不具备相应的施工管理资质和技术能力，仍然接受聘请参与现场施工管理，致使施工活动违反相关技术规范，导致工程质量标准降低，施工建设的雨棚严重不符合安全要求，对本次事故发生负有直接责任。其行为涉嫌工程重大安全事故罪，建议由市公安局依法刑事立案追究。
3.王伟球，时为东海渔港酒楼实际控制人，其作为事发雨棚建设单位的主要负责人，违反《建筑法》、《建设工程质量管理条例》等国家规定，未依法委托设计单位予以正规设计即擅自组织开工建设雨棚，且将雨棚建设项目非法发包给无资质的个体经营者进行施工；雨棚投入使用后，又在没有设计验算、没有设计图纸的情况下，随意对雨棚进行结构改造，以上行为导致雨棚工程质量标准降低，严重不符合安全要求，对本次事故负有主要责任。其行为涉嫌工程重大安全事故罪，建议由市公安局依法刑事立案追究。
4.司徒志诚，筹建雨棚时任东海渔港酒楼总经理，其作为事发雨棚建设单位的主要负责人，违反《建筑法》、《建设工程质量管理条例》等国家规定，未依法委托设计单位予以正规设计即擅自组织开工建设雨棚，且将雨棚建设项目非法发包给无资质的个体经营者进行施工；在自身并不具备相关资质和技术能力的情况下组织和指导施工单位施工，且未能发现和纠正施工中违反相关技术规范、降低工程质量标准的现象，导致雨棚工程质量标准降低，严重不符合安全要求，对本次事故负有主要责任。其行为涉嫌工程重大安全事故罪，建议由市公安局依法刑事立案追究。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.东海渔港酒楼，作为雨棚及1-3层室内装修工程的建设单位和工程发包方，未依法委托设计单位进行正规设计，违法发包给不具备资质的个人进行施工，违规对雨棚结构进行改造，且未依照相关技术规程规定和合同约定对雨棚进行定期检查、维护保养,对事故发生负有主要责任。其中，对于其发包给不具备资质的个体经营者进行施工的违法行为，依照《建设工程质量管理条例》第五十四条的规定，本应对其予以行政处罚，但鉴于该单位已注销，免予追究其行政法律责任。
2.平湖侨联，作为雨棚所属主体建筑物的出租方，对承租方未依法委托设计单位进行设计、未按规定委托有资质的施工单位施工建设雨棚的行为未及时予以制止，在收回雨棚所有权后，未按照相关技术规程规定和合同约定对坍塌雨棚进行定期检查和维护保养，并将该未经检测、不符合安全的工程建设强制性标准的雨棚连同所属主体建筑物出租，对事故发生负有重要责任。其中，对于其出租该未经检测、不符合安全的工程建设强制性标准的雨棚的违法行为，由龙岗区房地产主管部门依据《商品房屋租赁管理办法》第二十一条规定予以立案处罚。
经查，该起事故中，未发现政府相关监管部门及其工作人员存在失职渎职情形。