深圳市宝安区沙井街道马安山社区二区14—15号出租屋“8·29”火灾事故调查报告

2016年8月29日2时15分许，宝安区沙井街道马安山社区二区14—15号出租屋发生一起火灾事故，造成7人死亡，47人受伤。

　　事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，时任省委常委、常务副省长徐少华同志，副省长袁宝成同志，时任省委副书记、市委书记马兴瑞同志、市长许勤同志，市委常委、常务副市长张虎同志、市委常委、宣传部长李小甘同志、副市长吴以环、刘庆生同志先后作出重要批示，要求组织各方面力量，全力抢救受伤群众，查清事故原因，追查事故责任人，做好善后处置工作，及时发布正确信息。马兴瑞、许勤、张虎、刘庆生等领导还先后赴现场指挥应急救援工作并到医院看望伤员。

　　根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，经市政府批准，我市成立了由市监察局、公安局、安委办、市场监管委、法制办、公安消防监管局、总工会有关负责同志参加的事故调查组开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。

　　调查认定，宝安区沙井街道马安山社区出租屋“8·29”火灾事故是一起非生产经营性的较大火灾责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事发建筑土地转让情况。

　　事发建筑为宝安区沙井街道马安山二区14、15号出租屋（以下简称涉事出租屋），涉事出租屋地块原为宗地号A311—0682和A311—0439的两块村民私人住宅用地。宗地号A311—0682地块原附着1栋1层房屋属马安山村原村民潘彩芳所有，房产证宗地面积234.38平方米；宗地号A311—0439原附着1栋2层房屋属马安山村原村民陈汉基所有，房产证宗地面积119.99平方米。

　　2011年5月，潘彩芳、陈汉基通过中间人潘灿权，将两地块及附属房屋以210万元的价格转让给梁振西，中间人潘灿权收取人民币10万元酬劳。土地转让签署了两份协议，其中，转让宗地号A311—0682地块及原附着房屋的协议，甲方为陈汉明（潘彩芳的丈夫、陈汉基的哥哥）、潘彩芳，乙方为曾秀贞（梁振西的妻子）、梁家华（梁振西的次子）；转让宗地号A311—0439地块及原附着房屋的协议，甲方为陈汉基及妻子潘玉荷，乙方为梁振西、梁家城（梁振西的长子）。

　　（二）事发建筑建设情况。

　　2011年6月，梁振西在未办理任何施工许可手续的情况下，动工拆除原有建筑进行新建。该建筑于2012年10月份封顶，2013年6月建成开始出租入住。

　　（三）事发建筑及设施设备情况。

　　1．建筑情况。涉事出租屋现状基底面积为433.53平方米，共12层（含1层夹层），总建筑面积5811.43平方米，整个建筑共设有280间出租房，登记备案住户548人，事发当晚实际住户272户，共475人。起火楼层在该建筑一楼，共设有8个房间，一楼夹层另有8个房间，5名死者均在一楼夹层的东北角房间内。

　　2．电动摩托车停放情况。事发建筑一层外厅共停放39台电动摩托车，一层外厅为建筑楼梯直通室外的空间；一层内厅停放74台电动摩托车和3台三轮电动摩托车；夹层停放91台自行车，1台三轮车，1台电动摩托车；出租屋房间内停放4台电动摩托车。

　　3．消防设计情况。涉事出租屋为高层住宅，其消防设计不符合消防技术标准，存在重大缺陷：1.建筑仅设置一部安全疏散楼梯，无法满足疏散要求；2.建筑未按照要求设置封闭楼梯间；3.室内消火栓仅连接建筑屋顶水箱，室内消火栓供水量无法满足灭火需要；4.一楼夹层、疏散楼梯与电动自行车停放点未作有效防火分隔；5.建筑每层装有两个室内消火栓，消防管网为PVC管；每层装有5个应急灯、10个灭火器。经查，灭火器从未进行过维护和更换，火灾发生时，灭火器失效不能使用。

　　4．电梯安装、维护保养情况。涉事出租屋设有两台电梯，两台电梯均由深圳市新日电梯有限公司制造并实施安装，电梯型号为TKJ800/1.5-JXPV，出厂编号分别是XR13056和XR13057，生产日期均是2013年2月28日。

　　广东联合富士电梯有限公司与使用单位签订有电梯维保合同。2013年3月28日，深圳市新日电梯有限公司办理了上述电梯的安装告知，并于2013年7月4日被深圳市特种设备安全检验研究院检验合格。两台电梯均登记在曾秀贞名下。最近一次检验日期是2016年7月25日，下次检验日期是2016年7月31日，事发前在检验有效期内。

　　5．电气线路情况。电源线路从事发建筑南侧接入，在一层监控室门外设置配电箱，分4路配电：一路分配至一层监控室，一路分配至电梯，两路分别分配至3层的A栋配电箱和B栋配电箱。按照国家标准30W/m2，该建筑实际负荷电流约为182A，该建筑进户线型号为BVV-50mm2，允许额定电流为190A，该建筑进户线、出户线符合规范。

　　6．视频设备及门禁系统情况。涉事出租屋室内安装了5个监控摄像头，一台监控主机和两个显示屏在一层值班室。涉事出租屋一层出口处安装有门禁系统，通电时可用门卡打开，断电时用钥匙打开。

　　7．电动摩托车充电设备情况。涉事出租屋一楼大厅设计之初和实际运用用于停放电动摩托车，2016年4月，四手房东钟同祥购买两台投币式电动摩托车充电设备约1000元。每台充电设备可为10辆电动摩托车进行充电，每月营利约400元，至事故发生时营利约1800元。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

　　（一）事故发生经过。

　　2016年2月28日22时20分许，28日入住涉事出租屋A1110房的新住户杨正成回来，将电动摩托车停放在一层北面中庭车库由东向西第一排，由南向北第四个车位处，在钟同祥的指引下，投了三个壹元硬币后，使用车辆配置的充电器在9号充电插口对其电动摩托车进行充电，然后进入A1110房休息。

　　29日2时10许，在涉事出租屋一层东北角A1008房打麻将的何春梅发现她家后门一层车库里面有红光，出去查看后发现车库充电处着火，随即找房东并通知丈夫贾吉飞抱小孩出来避险。一同打麻将的杜正洪、张良全、宋战勇跑向A栋（建筑内东侧）的电梯拿灭火器进行灭火（火灾现场前厅共有7个灭火器，据张良全笔录反映，事发时共找到5个灭火器，只有1个灭火器可以使用），但由于火势越来越大，他们就从何春梅家后门退出，杜正洪同时用手机打电话报警。公安消防部门接报后，立即赶赴现场开展灭火及救援工作。

　　（二）救援及现场处置情况。

　　事故发生后，马兴瑞、徐少华、袁宝成、许勤、张虎、李小甘、吴以环、刘庆生等省、市领导迅速作出批示，要求做好应急救援和善后处置工作。马兴瑞、许勤、张虎、刘庆生等领导同志还先后到医院看望伤员。8月29日早上6时左右，张虎、刘庆生同志先后赴现场，并在现场临时指挥部与市安监局、公安局、消防局等有关领导及宝安区委、区政府主要领导召开会议，对医疗救治、善后处置、事故调查及隐患排查作出部署。

　　下午，马兴瑞、许勤同志从外地赶赴火灾现场了解火灾处置救援及事故调查情况，并看望慰问了受伤人员。在火灾现场，马兴瑞同志强调，违法建筑是城市发展的最大“毒瘤”，各级各部门一定要统一认识、下定决心、花大力气，坚决遏制违法建筑，彻底消除安全隐患，绝不允许违法建筑这个“毒瘤”越长越大。要立即着手对全市城中村出租屋逐栋逐户加强宣传，确保业主、住户以及电动自行车用户等群体充分了解电动自动车存在的安全隐患；加强对电动自动车有关充电设备安全性研究，坚决消除风险源；举一反三，全面排查消防安全隐患，严防火灾事故再次发生。

　　宝安区总值班室接公安分局报告火灾信息后，立即将情况通报沙井街道、公安消防大队、安监局、卫计局，要求立即开展人员救治、事故处置和现场管控工作，并核实事故及人员伤亡情况，及时报送事故信息。同时，通知住房建设局、查违办到现场核实房屋性质及安全情况，及时报送相关材料。同时，区总值班室立即报告区主要领导、分管领导、值班领导，并向各部门值班领导（安监、公安、消防、街道、卫计等）通报火灾事故信息。同时，将火灾情况书面报告市委值班室、市政府总值班室。

　　区主要领导、分管领导、值班领导第一时间赶赴现场，指挥部署现场处置工作，要求全力抢救受伤群众，排查清理现场，将租户转移安置，对死者身份进行核查。为切实做好安置工作，宝安区在事故现场成立火灾事故处置领导小组，由区长担任组长，下设协助调查组、伤员救治组、分流安置组、事故善后组、舆情应对组、清理清拆组和业主主体责任调查组7个工作组，全力开展应急处置及善后工作。

　　综上，该事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。

　　（三）善后处理和直接经济损失情况。

　　宝安区千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属全力开展善后工作，保持了社会稳定。市卫生计生委高度重视医疗救治工作，及时调派专家和救护车到现场抢救伤员，并紧急调集各方医疗专家、器械、药品投入救治工作。事故共造成7人死亡，47人受伤。

　　三、事故原因和性质

　　（一）直接原因。

　　涉事出租屋一层北面中庭处停放的由东向西第一排，由南向北第4辆电动摩托车在9号充电插口充电过程中电气线路短路引燃周围可燃物，造成此次火灾事故。

　　（二）间接原因。

　　1．涉事出租屋属违法建设的建筑。梁振西从原村民违法购买土地后，拆除地块上原有建筑物，建起共12层，总建筑面积5811.43平方米的高层住宅，其建设行为未取得任何法律手续。其建设规模大大超出了我市关于村民宅基地建设有关基底面积不超过100平方米，建筑面积不超过480平方米的规定。

　　2．涉事出租屋消防设计存在重大缺陷。涉事出租屋为高层住宅，其建筑设计不符合国家建筑物防火设计规范要求，在建筑防火间距、消防安全疏散、室内消防设施等方面均存在重大设计缺陷的先天隐患，严重影响人员疏散及火灾扑救。

　　3．消防安全管理责任未落实。涉事出租屋竣工后，层层转包出租，业主梁振西、二手房东袁明新、三手房东刘爱红、四手房东钟同祥（事发前实际管控人）均是出租经营的既得利益者，但在租赁经营中均未落实对出租屋的消防安全管理主体责任，将不符合消防安全的建筑物业进行出租经营，面对该建筑重大隐患熟视无睹，从未采取措施进行整改。特别是对政府部门关于“严禁电动车在楼梯间、前室、疏散走道等公共空间摆放、充电”的消防管理要求置若罔闻，本次事故中，电动自行车在充电过程中起火，停放电动自行车场所与一层夹层、疏散楼梯连通，高温有毒烟气迅速蔓延，是造成群死群伤的重要原因。

　　4．起火电动摩托车属非法改装。涉事电动摩托车是在宝安区沙井街道上星社区华凌路90号的深圳市宝安区沙井涯迪自行车行组装生产的，该车行主体类型为个体工商户，实际经营者为陈基伟。经查，该车行涉嫌生产、销售伪造厂名、厂址的无人力骑行功能的电动摩托车。

　　5．宝安市场监督管理局新桥所没有按照上级部门的工作部署和要求对辖区销售电动车的门店逐一开展检查工作，面对销售门店以关门逃避检查的情况，不认真履行检查职责，检查工作走过场，没有对涉事车行进行检查，以致车行自行拼装的存在安全隐患的假冒伪劣电动摩托车流入市场并导致事故发生。

　　6．沙井街道网格综合管理所在巡查工作中发现涉事出租屋存在大量电动自行车在室内充电的安全隐患，却没有按照工作职责要求将该隐患上报沙井街道网格管理办公室，工作存在失职问题，导致涉事出租屋存在的消防安全隐患未能得到及时整治直至事故发生。

　　7．沙井街道执法队未按照《中共深圳市委深圳市人民政府关于坚决查处违法建筑和违法用地的决定》（深发〔2004〕13号）的有关规定对违法建筑进行查处，采取欺骗的方式应付上级国土部门的卫星图斑检查。2012年6月沙井街道办事处对涉事出租屋实施假没收，签署虚假的没收资产移交手续，应付上级机关的检查。实施虚假没收后，沙井街道执法队对涉事出租屋违法建设的监管没有明确的措施和目标，导致涉事出租屋加建完成及存在的安全隐患长期没有得到整治直至事故发生。

　　8．市公安局宝安分局马安山社区警务室未认真履行职责，没有按照《关于印发《深圳市公安局社区民警工作指引（试行）》的通知》（深公（治）〔2013〕151号）的工作职责要求，对涉嫌从事旅业经营的辖区内最大的单体涉事出租屋进行过检查，导致该出租屋存在的安全隐患未能及时得到整治直至事故发生。

　　（三）事故性质。

　　经调查认定，深圳市宝安区沙井街道马安山社区出租屋“8·29”火灾事故是一起非生产经营性的较大火灾责任事故。