深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”较大爆炸事故调查报告
2016年4月29日16时05分许，位于深圳市光明新区公明办事处田寮社区第一工业区的深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂（以下简称精艺星五金加工厂）发生爆炸事故。在《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定的事故发生后30日报告期内，共有5人死亡，5人受伤。事故报告期后，经全力抢救医治无效死亡1人，截至8月19日，尚有3名伤员在医院治疗，病情基本稳定。
事故发生后，省委、省政府和市委、市政府高度重视，省委副书记、市委书记兴瑞，市长许勤，市委副书记华楠，市委常委、常务副市长张虎，市委常委、宣传部长小甘，副市长庆生先后作出重要批示，要求组织力量积极处置，核清伤亡人数和伤员伤情，组织最强医疗力量救治，及时发布正确信息。兴瑞、许勤、张虎、以环、庆生同志先后前往医院看望伤员，庆生同志还赶赴现场指导应急救援、善后处置及事故调查工作。省安监局副局长周永庆同志也连夜赶赴深圳市，指导伤员救治、事故调查和善后处置工作。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经市政府批准，我市成立了由市安委办牵头，市公安局、安监局、监察局、法制办、总工会、公安消防监管局有关负责同志参加的事故调查组开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加，并聘请了国内粉尘爆炸等方面的专家协助事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、检测鉴定和专家论证等，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。
经调查组认定，深圳市光明新区公明精艺星五金加工厂“4·29”爆炸事故是一起较大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故单位情况。
1．事发单位基本概况。
精艺星五金加工厂营业执照办理于2013年8月，经营者（个体工商户）王青，注册经营场所为深圳市光明新区公明街道田寮社区第一工业区12栋（经查，该注册地址为虚构），实际经营场所为田寮社区第一工业区西南角铁皮房，注册号：440302809658849，经营范围：五金加工。2005年左右，王青开始在公明办事处麒麟山工业区租赁厂房承接五金件抛光打磨业务，2008年11月，搬迁至现址。
2．事发场所建设情况。
事发场所为田寮社区第一工业区西南角铁皮房（系违法建筑），无任何报建手续。面积约为350平方米，单层建筑，墙体为砖混结构,屋顶为铁皮覆盖。经查，该铁皮房建成于上世纪90年代深圳市光明新区公明街道工业总公司（以下简称公明工业总公司）将该铁皮房所在区域的相关厂房出租给深圳永福制衣有限公司（该企业2005年未年检在《深圳商报》上被依法公告吊销）期间。
2000年11月26日至2007年12月31日，公明工业总公司将铁皮房所在区域相关厂房出租给深圳怡比佳制衣有限公司（该企业2007年度未年检，已被吊销）。2008年11月，王青单独承租该铁皮房后，根据抛光打磨工艺布局的需要，增加了砖槽除尘风道、排风管道、抛光打磨机、砂轮打磨机等设备设施。
3．事发场所租赁情况。
2008年11月以来，深圳市安佳龙投资发展有限公司（以下简称安佳龙公司）分三次，先后与王青委托的员工吴金保（租赁期限2008年11月至2010年11月）、王廷华（租赁期限2010年11月至2013年1月）及王青（租赁期限2013年1月至2016年12月）签订租赁合同，将田寮第一工业区内铁皮房，出租给王青兴办加工厂使用，出租用途为生产厂房、办公用房、仓储。
事发场所铁皮房所在田寮社区第一工业区为公明工业总公司下属物业，于1990年建成投入使用至今，工业区占地面积13476.9平方米，建筑面积39213.52平方米，其中厂房面积20078.37平方米，宿舍18679.15平方米，配套设施456平方米。
2008年3月11日，公明工业总公司与安佳龙公司签订《工业厂房租赁合同》（公工租：200802号），将田寮社区第一工业区内厂房7栋（TM2、TM3、TM4、TM5、TM6、TM7、TM8），宿舍6栋（TN2、TN3、TN4、TN5、TN6、TN7），食堂，配电设施75.6平方米，总面积30441.18平方米租赁给安佳龙公司，租赁期限为15年（2008年7月16日起至2023年7月15日止，2008年4月9日双方签订补充协议，将租赁期改为2008年7月16日起至2018年7月15日止），厂房及宿舍月租金为每平方米9.5元。合同约定，安佳龙公司有权将厂房转租或分租。
4．事发单位生产经营情况。
精艺星五金加工厂员工流动较为频繁，事发前共有员工16人。精艺星五金加工厂主要从事五金件抛光打磨业务，其生产加工过程为：从委托单位接收委托加工的五金件→经营者或其指定人员进行分工派件→员工按要求进行抛光打磨作业→由委托单位进行品质检验→将完成加工五金件送返委托单位。近年来，精艺星五金加工厂每年抛光打磨各类金属管材约80万支，主要客户包括逢达联科技（深圳）有限公司（以下简称逢达联公司），双方建立长期的加工承揽合同关系。其中，2016年以来直至事故发生，精艺星五金加工厂接受逢达联公司委托，为其抛光打磨自行车铝制管材约20万支。
5．事发时现场人员情况。
2016年4月29日16时许，精艺星五金加工厂员工杨军、杨建、吴家军、尹炎林、雷刚、龙光平、龙光发、雷安才、龙金桥、潘军、潘会祥、郑水清等12 人依次在厂房内北面由东向西1至3号砂带机、西面由北向南4至10号砂带机工位上进行金属管材抛光作业。
（二）事故相关单位基本情况。
（1）安佳龙公司，精艺星五金加工厂生产经营场所出租方。成立于2007年7月9日，注册经营场所：深圳市宝安区9区泛华苑A栋301，法定代表人：钟日新，公司类型：有限责任公司，注册号：440306102821029，经营范围：房地产开发，投资（在合法取得土地使用权的范围内进行房地产开发）、房地产经纪、自有物业出租、物业管理。
（2）公明工业总公司，精艺星五金加工厂生产经营场所业主。成立于1993年8月，企业类型：集体，注册经营场所：深圳市光明新区公明街道建设路经济发展大厦4楼，注册号：440301103806395，法定代表人：黄榜兴。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2016年4月29日下午，精艺星五金加工厂的12名员工分别在该厂在用的10台抛光打磨设备上进行金属管材抛光作业，抛光作业产生的粉尘，未经除尘器处理，直接经由10台非粉尘防爆型的轴流风机吸尘吹入矩形砖槽风道，在风道内形成粉尘云，再由气流正压吹送至室外的沉淀池。
事故发生时，由于2号轴流风机的轴承室内部积有铝粉尘，产生异常摩擦阻力，导致轴流风机出现持续滞转，电机持续负载，电机绕组温度不断升高，引燃了通过接线盒引出线进入轴流风机电机内部绕组的铝粉尘，产生的火花吹入矩形砖槽除尘风道，引燃矩形砖槽除尘风道内的粉尘云，发生铝粉尘初始爆炸及二次爆炸。
爆炸产生的冲击波，主要向三个方面传播扩散：
1．面向厂房顶部传播扩散的冲击波，一部分造成厂房顶部的破坏，另外一部分从厂房顶部反射向下导致吊顶风扇叶片折弯并致使1-7号机位工人受到不同程度的烧伤。
2．沿矩形砖槽方向传播扩散的冲击波，导致3号机位置对应的墙体炸裂产生裂缝，矩形砖槽木质顶板部分脱落。
3．从矩形砖槽风道各轴流风机吸尘口向车间内传播扩散的冲击波，直接导致2、3号机位工人瞬间倒地并烧伤。
4．其余8-10号工位的工人受冲击波影响较小，自行逃离。
另，经查，深圳市银隆通信工程有限公司工程队工人事发时正在精艺星五金加工厂屋顶拉接电信光纤线路，与事故发生无关。
（二）救援及现场处置情况。
事故发生后，市相关部门启动了应急预案，市委宣传部、市公安局、卫计委、消防监管局、交警局、安监局、应急办等部门按照职责分工开展应急救援处置工作。副市长庆生同志率相关部门及时赶赴现场指挥开展现场救援、人员疏散、交通疏导、外围警戒、伤员救治等工作。
光明新区迅速响应，按照《光明新区突发事件总体应急预案（2016年修订稿）》及《光明新区火灾事故总体应急预案（2016年修订稿）》的相关规定开展应急处置工作。
1．信息报送情况。事故发生后，新区总值班室于16时26分左右开始向新区值班领导、主要领导报告事故情况，并于16时31分开始，向市委值班室、市政府总值班室报告事故情况。
2．应急响应开展情况。事故发生后，新区应急指挥中心根据《光明新区突发事件总体应急预案（2016年修订稿）》启动了突发事件应急响应。新区主要领导率新区总值班室、安监局、公安分局等部门负责人立即赶赴现场开展应急救援、医疗救治及善后处置工作。
3．领导批示落实情况。事故发生后，新区主要领导作出批示，要求公安、消防、安监、办事处、社区等单位迅速开展救援工作，首要是抢救人员，全力灭火，并查找原因，做好周边区域控制和人员疏散工作，切实把事故损失降到最低。认真落实兴瑞书记、许勤市长的批示精神，全面开展新区安全生产大排查大整治。
4．现场处置工作情况。事故发生后，新区各级各部门立即按照应急预案要求迅速响应，全力开展应急救援工作。一是迅速成立现场指挥部。新区成立了由安监、公安、消防、应急、公明办事处等部门组成的现场指挥部，统一指挥现场救援、人员疏散、交通疏导、外围警戒、伤员救治等工作。二是及时做好人员疏散和现场警戒工作。根据现场指挥部的部署，光明公安分局第一时间在事故现场及外围设立了警戒线，保护事故现场，防止无关人员进入，将周边人员疏散到安全地带，安排警力在主要路口和重点部位值守，防止发生次生事故造成人员伤亡。同时，公安部门迅速组织警力对周边群众进行了走访调查，及时掌握了该厂的有关情况和相关人员信息，及时控制了相关责任人；交警部门加强了事故现场周边的交通疏导，对沿途及光明新区人民医院附近交通进行管制，避免因事故救援造成交通拥堵，并在工业园入口设立指示标志，引导抢险救援车辆和人员进入事发现场开展救援工作。三是全力开展事故救援。事故发生后，公明消防中队第一时间出动8辆消防车、42名消防官兵赶赴现场救援，光明消防中队出动了2辆消防车、10名消防官兵进行增援，公安消防大队全勤指挥部也赶到现场指挥灭火救援行动。由于现场被困人员多，消防大队现场指挥员果断下令救人与灭火同时进行的战术，迅速组织两个内攻搜救小组进行内部搜救，及时将被困的人员抢救出来。经消防部门全力扑救，现场明火于16时40分许被扑灭。四是全力做好伤员救治工作。接报后，新区公共事业局第一时间协调辖区医院出动了6辆救护车赶到现场待命，并及时将受伤人员送往医院救治。新区主要领导第一时间赶到医院了解伤员救治情况，并要求新区公共事业局和新区医疗单位要强化组织，全力做好伤员抢救工作，协调市二院专家到新区支援、指导伤员抢救工作。
综上，该事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。
（三）善后处理情况。
光明新区及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求，对遇难者家属、受伤人员及其家属全力开展善后工作，保持了社会稳定。市卫生计生委高度重视医疗救治工作，及时调派专家和救护车到现场抢救伤员，并紧急调集国家、省、市各方医疗专家、器械、药品投入救治工作。截至8月19日，尚有3名伤员在医院治疗，病情基本稳定。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
事故车间未按标准规范设置除尘系统，未经除尘器处理的铝粉尘直接采用非粉尘防爆型电机的轴流风机，将铝粉尘吸尘吹入矩形砖槽除尘风道，在矩形砖槽除尘风道内形成粉尘云，轴流风机电机持续负载电机绕组高温引燃的火花吹入矩形砖槽除尘风道，因而形成了粉尘爆炸危险环境，具备了粉尘爆炸的五要素，引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括：可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。
1．可燃性粉尘。
事故车间打磨的铝制品主要成分为90%的铝，镁、铁等含量各为0.1-1%。打磨铝制品产生的铝粉尘经实验测试，该粉尘为爆炸性粉尘。矩形砖槽除尘风道内粉尘的粉尘爆炸性：粉尘层最低着火温度＞400℃（5mm），粉尘层最小着火能量为50.15~107mj，粉尘云最低着火温度640℃，粉尘云爆炸下限40g/m3＜Cmin＜80g/m3。
2．粉尘云。
事故车间的10台砂带机打磨铝制品产生的铝粉尘，经由1号-10号轴流风机吸尘吹入矩形砖槽除尘风道，铝粉尘在矩形砖槽除尘风道内形成粉尘气流及粉尘云。
3．点火源。
（1）2号轴流风机电机为非粉尘防爆型式设备，铝粉尘从接线盒引出线孔进入电机内部绕组。
（2）2号轴流风机的轴承室内部进有铝粉尘，轴承内部有金属剥离物掉落，出现异常磨擦阻力，轴流风机出现持续滞转，电机持续过负载。
（3）2号轴流风机的电机在持续负载状况下，电机绕组产生高温引燃进入电机绕组的铝粉尘，电机的三相绕组均已烧黑、绝缘材料炭化，电机后端盖内表面有四分之三烧黑。
（4）2号轴流风机电机持续负载电机绕组高温引燃的火花吹入矩形砖槽除尘风道。
4．助燃物（氧）。
轴流风机将大量空气吹入矩形砖槽除尘风道内，矩形砖槽除尘风道内形成的气流，支持了爆炸发生。
5．相对密闭的空间。
（1）矩形砖槽除尘风道的截面尺寸为：长：41.7 m、宽：1.4 m、高 2 m，风道的总长度为： 41.7m，容积116.76 m3。
（2）矩形砖槽除尘风道的内部是有限空间，风道结构：上盖固定木板，两侧为砖墙。
（二）间接原因。
1．精艺星五金加工厂安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，违法违规组织生产，对事故发生负有主要责任。
（1）生产车间不具备安全生产条件。发生事故的铁皮房为违法建筑，未经建设工程竣工验收、消防验收，未申请环境保护竣工验收，未履行建设项目安全设施“三同时”程序，不满足《建筑设计防火规范》（GB50016-2006）和《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2007）的要求。
（2）生产车间未按标准规范设计、安装、使用和维护通风除尘系统，未按《爆炸和火灾危险环境电力装置设计规范》（GB50058-1992）和《危险场所电气防爆安全规范》（AQ3009-2007）规定安装、使用防爆电气设备，未按规定配备防静电工装等劳动保护用品。
（3）主要负责人和管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应安全生产知识和管理能力；未建立安全生产责任体系，未健全落实安全管理规章制度。
（4）未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未落实从业人员安全生产三级培训、未对粉尘爆炸危险岗位的员工应进行专门的安全技术和业务培训，造成员工对铝粉尘存在爆炸危险没有认知。
（5）未依法建立隐患排查治理制度，未依法组织安全检查和开展日常或专业性等隐患排查，无隐患排查治理台账，对铝粉尘爆炸危险未进行辨识，缺乏预防措施；对有关部门检查发现的安全隐患未有效整改，导致安全隐患长期存在。
（6）未按照《粉尘防爆安全规程》（GB15577-2007）的要求建立定期清扫粉尘制度，未及时清扫除尘风道内的积尘。
2．安佳龙公司将不符合国家规定、不具备粉尘加工场所所需安全条件的铁皮房出租给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂；未对精艺星五金加工厂的安全生产统一协调管理，未及时督促精艺星五金加工厂整改存在的安全隐患，对事故发生负有重要责任。
3．公明工业总公司将不符合国家规定、不具备安全生产条件的铁皮房对外出租，且未及时制止安佳龙公司将铁皮房出租给不具备安全生产条件的精艺星五金加工厂。同时，多次巡查发现安全隐患，但未及时督促精艺星五金加工厂落实整改，对事故发生负有一定责任。
公明工业总公司作为公明办事处的下属企业，违反安全生产法律法规将不具备安全生产条件的铁皮房对外出租。根据《公明办事处党政领导干部及部门单位安全生产“一岗双责”职责规定》，“社区居委会、办事处属企业和工业园管理处负责辖区内的安全隐患巡查工作，发现隐患及时督促整改，协助相关职能部门进行整治”。公明工业总公司在田寮社区第一工业区设有管理处，负责日常的治安及安全生产管理工作。2009年至2016年，工业区管理处每年对精艺星五金加工厂开展多次安全隐患排查，每次均发现多项安全隐患，但是没有督促其整改到位。在2014年以来开展的粉尘企业专项治理工作中，田寮社区第一工业区管理处也没有将精艺星五金加工厂纳入粉尘企业的台帐，上报街道安监部门，工作严重失职。
4．政府有关部门监管不到位。
（1）公明办事处安监办对精艺星五金加工厂监管不力，安监办工作人员因在检查过程中收受现金贿赂而放弃职守。
公明办事处安监办自2013年起每年对精艺星五金加工厂开展安全生产督查及复查工作，每次检查都发现存在多项安全隐患，特别是存在“粉尘车间未经相关部门检测”等严重安全隐患，安监办工作人员没有督促该厂整改到位，也未将该厂纳入粉尘企业进行专项治理。
2016年4月13日，公明办事处安监办的安全生产督查人员袁泽锋（督查组组长）等一行四人在对精艺星五金加工厂检查时，发现该厂存在粉尘抛光车间未经检测的严重安全隐患，现场责令该厂立即停电停止生产作业。检查结束后。袁泽峰向安监办领导汇报了检查情况，并完成了查封精艺星五金加工厂的内部审批手续，准备对精艺星五金加工厂进行正式查封。
4月14日，精艺星五金加工厂经营者王青之妻李志平通过工业区物业管理处主任陈罗轩找到袁泽锋，请求其给予关照，同意让她接通电源恢复生产，并给了袁泽锋3000元的红包。在收取3000元的红包后，直至“4·29”爆炸事故发生，袁泽锋都没有提请安监办组织安排人员对该厂进行正式查封。
（2）光明市场监督管理局市场监管四科（现“监督管理科”）履职不到位，未依法查处精艺星五金加工厂无证无照经营行为。
公明安全管理委员会办公室于2013年6月4日向光明市场监督管理局市场监管四科移送了在田寮社区第一工业区西南角铁皮房从事五金件加工的精艺星五金加工厂涉嫌无证无照经营，并存在安全隐患的信息（《关于移交重大无证照经营行为信息的函》（NO:2013MZF041））。精艺星五金加工厂无证无照经营，且经营场所是违法建筑，理应被查封，而光明市场监督管理局市场监管四科没有按照《无照经营查处取缔办法》（国务院令第370号）、《工商行政管理机关行政处罚程序规定》（工商总局第28号令）的规定在7个工作日内到现场对精艺星五金加工厂予以核查，导致该厂无证无照经营的违法行为没有得到及时查处。2013年8月8日，精艺星五金加工厂老板王青申请办理了营业执照，注册经营地址为深圳市光明新区公明街道田寮社区第一工业区12栋（经查，该地址为虚构），实际经营场所仍然是在田寮社区第一工业区西南角铁皮房，直至“4·29”爆炸事故发生。2013年8月16日，光明市场监督管理局市场监管四科复函公明安全管理委员会办公室，称“经认真检查，精艺星五金加工厂已办理了营业执照”。
（3）光明新区安监局对公明办事处安监办业务指导、督促不力，对其未有效履行监管职责的问题失察。
粉尘防爆工作是工贸行业遏制重特大事故的重要行业领域，是纳入国家安全监管总局2014、2015和2016年专项整治的重要内容。光明新区安监局对防范粉尘爆炸的重要性认识不到位，对辖区内粉尘企业基础情况掌握不够准确，措施不到位，对公明办事处安监办业务指导、督促不力，对其未有效履行监管职责的问题失察。
（三）事故性质。
经调查认定，该事故是一起因出租单位非法出租、生产经营单位违反安全生产规定，在不具备安全生产条件的情况下组织生产，政府有关部门安全监管不到位造成的生产安全责任事故。