深圳市龙岗区“6·13”较大爆燃事故调查报告
2015年6月13日13时10分许，龙岗区龙岗大道地铁3号线吉祥站B出口旁的深圳市龙岗区金风彩服装工艺辅料店（以下简称金风彩辅料店）发生一起爆燃事故，造成3人死亡，1人受伤。
一、事故基本情况
（一）事故单位基本情况。
1．事故发生单位基本情况。
事发单位为金风彩辅料店（店铺招牌为风采工艺辅料），注册成立于2011年6月17日，注册号：440307807148856，经营场所：深圳市龙岗区龙城街道吉祥社区龙岗大道498号107号铺，经营者：刘邦龙，个体类型：个体工商户，资金数额：3万元，经营面积：20平方米，经营方式：零售，经营范围：服装工艺辅料。
事故建筑为单层砖混结构（砖墙铁皮屋顶），东面为裕华龙加油站，西面为德尼斯酒店出入口，南面为空地，北面为龙岗大道人行道。现场测量面积为21.6平方米，层高3.22米。该建筑产权归陈小平所有，经查，经营场所建筑物未办理任何报建手续。
2011年6月1日，陈小平以裕华龙加油站（甲方）名义与刘邦龙（乙方）签订房屋租赁合同，将深圳市龙岗区龙城街道吉祥社区龙岗大道498号107号铺出租给刘邦龙使用。合同约定承租期限从2011年6月1日至2012年6月30日止，每月租金为1000元。并在出租屋管理部门办理了房屋租赁凭证（编码44030700700103T 0001），租赁面积为20平方米，租赁用途为商业。之后，刘邦龙以此作为经营场所使用证明，办理了个体工商户执照。
在签订房屋租赁合同时，陈小平还与刘邦龙签订了深圳市流动人口和出租屋综合管理办公室印制的《深圳市房屋租赁安全管理责任书》格式合同。2012年6月30日，租赁合同到期后，陈小平未与刘邦龙续签租赁合同，2012年7月1日至今，陈小平仍收取刘邦龙的店铺租金，从2015年1月起，刘邦龙每月缴纳租金为1830元。陈小平日常指派宏昌公司出纳刘伟柱负责每月向刘邦龙收取租金。
2．事故相关单位基本情况。
（1）深圳市裕华龙加油站有限公司（以下简称：裕华龙加油站），成立于1996年10月18日，经营场所：深圳市龙岗区爱联老西村宏昌楼，法定代表人：陈小平，公司类型：有限责任公司，经营范围：成品油、汽车配件、石油化工产品购销等。该公司已经取得危险化学品经营许可证（粤深经贸信息经（油）字〔2014〕066号，有效期为2014年10月13日至2017年10月12日）。该公司与深圳市美乐辉实业发展有限公司签订承包经营协议，由深圳市美乐辉实业发展有限公司负责加油站的日常经营，对外使用“深亚加油站”商标。陈小平以裕华龙加油站的名义与刘邦龙签订了房屋租赁合同。
（2）深圳市龙岗宏昌投资有限公司（以下简称宏昌公司），成立于1993年4月12日，经营场所：深圳市龙岗区龙城街道爱联社区3#综合楼二层，法定代表人：陈小平，公司类型：有限责任公司。经营范围为投资兴办实业（具体项目另行申报）；在合法取得的土地使用权范围内从事房地产开发经营（取得资质证书后方可经营）等。陈小平指派该公司的出纳刘伟柱负责每月向刘邦龙收取租金。
3．事发单位相关人员情况。
（1）刘邦龙（死者之一，男，广东兴宁市罗岗镇人），金风彩辅料店经营者，负责该店铺的日常经营。
（2）袁元珍，刘邦龙之妻（死者之一，汉族，广东兴宁人），在店铺中负责做饭，照看刘邦龙的长孙刘俊成。
（3）刘嘉双，事故中伤者，刘邦龙次子，自2013年初起，开始协助刘邦龙进行日常经营，主要工作是负责接单、送货， 记账、转款。
（4）刘俊成，死者之一，刘邦龙的长孙。
4．事发单位经营情况。
刘邦龙主要零售各类用于工艺品加工的原料、涂料和添加剂。
（1）进货渠道：各类工艺品原料，刘邦龙主要从广东汕头、福建等地购买。工艺品涂料，是刘邦龙从惠州长润发涂料有限公司惠阳分公司采购，通过电话下单，转款后，自己安排车辆上门提货。添加剂，刘邦龙主要向深圳市富泽工艺品原料商行的王英群采购，刘邦龙电话联系王英群下单，由王英群安排送货上门。
（2）销售渠道：主要销往工艺品加工厂，客户一般通过电话联系下单，由刘邦龙或刘嘉双送货上门。
（3）加工情况：刘邦龙在日常经营过程中，会使用搅拌工具对色精进行搅拌调色，之后再分装零售，搅拌过程中添加溶剂，会产生刺激性气味。
因火灾导致现场物品损毁严重，事发店铺的物品种类和性质，需要通过现场取样，进行鉴定确定，经调取店铺发货单据确定，店铺日常经营的物品中主要有：
（1）工艺品原料，主要有各类粉剂（珠光粉、金葱粉等）、色膏、矽胶、AB胶、不饱和树脂等。
（2）工艺品涂料，主要有聚酯清漆（俗称“光油”，混合物，主要成份：不饱和聚酯树脂、聚硅氧烷助剂、丙酮、苯乙烯）；聚酯漆稀释剂（俗称“稀释剂”，混合物，主要危险成份：乙酸正丁脂、二甲苯、苯乙烯、碳酸二甲脂）；7110甲聚酯固化剂（俗称“固化剂”，混合物，主要成份：甲苯二异氰酸酯三烃、甲基丙烷加成物、二甲苯、乙酸正丁酯）。光油与稀释剂、固化剂按照工艺要求，一般都是按照固定配比成套使用。
（3）添加剂，主要是过氧化甲乙酮（俗称“白水”、“硬化剂”，强氧化剂，主要成份：过氧化甲乙酮、邻笨二甲酸二甲脂）和异辛酸钴（俗称“兰水”，“促进剂”）；兰水、白水主要添加于不饱和树脂中，调节其硬化速度。
根据刘嘉双笔录及其现场指认，事发店铺当天存放有聚酯清漆（20kg/桶）20桶左右，聚酯漆稀释剂（15kg/桶）2—3桶，7110甲聚酯固化剂（10kg/桶）5—6桶，过氧化甲乙酮（白水、5升/瓶的包装，每箱4瓶）4箱、异辛酸钴（兰水、25升/桶）5—6桶，以及其他部分工艺品原料。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。
2015年6月13日13时许，刘嘉双与母亲袁元珍、父亲刘邦龙、侄子刘俊成在店铺内吃饭，刘邦龙吃完后向店铺售货区走去，由于当时店铺内货品较多、空间狭小拥挤，为了腾出回收的不明废旧液体所占空间，刘邦龙将各种非满桶的液体装成满桶（回收的废旧液体中有异辛酸钴、过氧化甲乙酮）。
刘邦龙将不明液体过氧化甲乙酮与废旧液体异辛酸钴混合后，两种物质发生剧烈的氧化还原反应，数秒内温度急剧上升达到120℃以上，释放出大量热量而引起爆炸。发生爆炸后，桶内易燃液体大量飞溅，导致着火，附近存放的异辛酸钴、AB胶、天那水等由于受高压冲击、高温烘烤，导致塑料容器着火、铁桶容器变形，引起桶内液体泄漏，造成大面积燃烧。事故造成刘邦龙、袁元珍、刘俊成3人死亡，刘嘉双受伤。
（二）应急救援及现场处置情况。
事故发生后，市消防支队13时14分接到报警，13时15分，龙岗大队大运城中队接到支队指挥中心调度命令，13时25时到达现场扑救；同时，龙城专职队大运中队亦到达现场开始救火。之后，龙岗中队、龙岗大队全勤指挥组也分别接到市消防支队调度命令，陆续赶到事故现场开始灭火。
13时30分，事故现场及门前着火车辆火势完全被扑灭，开始在水枪掩护下强行进入着火房屋进行搜救。至14时01分，发现并救出三人，经医生确认均已死亡。该起事故过火面积约30平方米，先后出动龙岗消防大队大运城中队、龙岗中队、龙岗区消防大队全勤指挥组、深圳支队全勤指挥部、龙城街道专职消防队等，共7辆消防车、2台指挥车，消防兵力51人。
龙城街道值班室13时48分接到报告后，立即通知街道办领导和安监、城建、农林水、执法队等部门，并根据要求协调一台铲车到现场协助救援。13时59分，龙岗区政府总值班室接龙岗公安分局报告后，立即通知龙城街道办和环保水务、安监、应急、交警等职能部门到场处置并及时反馈，并通知相关区领导第一时间赶赴现场，组织各部门开展相关处置工作。各职能部门和环境应急、安全生产专家紧急赶赴现场，其中环保水务部门立即通知应急处置单位东江环保公司龙岗分公司做好应急准备，采取抽取和吸油毡围堵吸附的方式清除人行道和绿化带的油污；交通部门立即投入警力，对龙岗大道交通进行防护和疏解。
市政府总值班室接到龙岗区总值班室书面报告后，副市长刘庆生、市政府副秘书长李一康先后率市公安局、市应急办和安委办等相关负责同志到现场指挥处置，并召开会议，传达市领导指示精神，要求迅速查明事故原因，严格追究事故责任，做好善后，强化“三小”场所安全监管。
18时30分，区领导主持召开全区安全隐患排查工作会议，要求深刻吸取事故教训，加大对三小场所、公众聚集场所的安全隐患排查力度，并对相关隐患排查整治工作进行了具体部署。
综上，深圳市龙岗区“6·13”较大爆燃事故信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急响应迅速，响应程序正确，未发现救援指挥、作业人员失职、渎职现象。
（三）善后处理情况。
事故发生后，龙城街道办立即成立善后工作组，全力做好善后保障安抚工作。事故中受伤人员被及时送院治疗，并联系心理医生为死者家属进行心理辅导，同时安排律师为死者家属提供法律援助。街道办相关部门多次看望死者家属，及时解决家属困难和诉求。
三、事故原因和性质
（一）直接原因。
刘邦龙违规将异辛酸钴与过氧化甲乙酮混合后，两种物质发生剧烈的氧化还原反应，数秒内温度急剧上升达到120℃以上，释放出大量热量而引起爆炸燃烧。
（二）间接原因。
1．刘邦龙非法经营、违规储存危险化学品。
刘邦龙擅自销售聚酯清漆（混合物）、聚酯漆稀释剂（混合物）、7110甲聚酯固化剂（混合物）、过氧化甲乙酮，异辛酸钴等危险化学品，并储存在不具备安全储存条件的店铺内。
2．陈小平违法将店铺出租给不具备安全生产条件的刘邦龙。作为出租人，未履行安全管理责任；未发现和制止刘邦龙日常经营危险化学品的非法行为。
3．政府有关部门监管不到位。
（1）龙城街道吉祥社区安全巡查工作不力，未及时上报事故店铺存在的安全隐患。根据《龙岗社区工作站管理职责暂行规定》、《深圳市公安局消防监督分级管理规定（试行）》、《龙岗区进一步加强城区安全明确安全监管责任的规定》等文件规定，社区负责对“三小”场所的日常巡查工作，发现安全违法行为和安全隐患后及时督促整改，对拒不整改的，报街道办召集各职能部门研究查处。事故店铺属“三小”场所，在吉祥社区辖区内，从2014年7月至事故发生前，吉祥社区对事故店铺进行了3次检查，一次发现该店铺关门，另外两次均发现有安全隐患，但是检查人员没有采取措施要求整改，也没有将该店铺存在的安全隐患情况上报街道相关部门进行查处。
（2）龙城街道安监办（消安委办）安全生产检查和事故隐患排查不彻底，监管不力。事故店铺自2011年6月开业至今，长达4年多时间里，非法经营、违规储存危险化学品，而安监办（消安委办）自2013年开始开展“三小”场所隐患排查整治工作以来，组织部署过多次专项整治行动，却没有将事故店铺安全隐患排查出来，工作不到位。龙城街道安监办对吉祥社区隐患排查工作业务指导、督促不力，该事故店铺被吉祥社区两次检查到存在安全隐患，却未能得到及时整治。
（3）爱联派出所履行职责不到位，未对事故店铺进行过消防监督检查。根据《广东省公安厅关于公安派出所消防监督检查的工作规定》、《深圳市公安局公安派出所消防监督检查工作实施细则》、《深圳市龙岗区人民政府关于加强和改进消防工作的实施意见》等规定：公安派出所对消防安全重点单位实施日常消防监督检查每年不少于一次；对社会面上的单位要进行经常性抽查，抽查率每年达20%-30%。事故店铺所在建筑(位于龙岗区主干道龙岗大道旁)自2007年建成，至事故发生，在长达8年多的时间里，爱联派出所从未对该建筑进行过消防监督检查。
（4）龙城街道执法队（规划土地监察队）监管不到位，执法不力，未发现和查处事故店铺的违法建设行为。根据《关于龙城街道内设机构主要职责和人员编制的批复》规定：龙城街道执法队（规划土地监察队）的职责应对单位和个人遵守有关城市规划、土地管理法律、法规、规章的情况进行日常巡查；对辖区内违法用地和违法建设的行为进行查处。根据市规划国土委龙岗管理局出具的《关于核查用地规划情况的复函》反映，事故店铺所在一排建筑的用地规划性质为公共绿地，建筑物没有办理任何报建手续，未申报过“两规”“三规”等历史遗留问题。根据航拍图、卫星图及违建业主陈小平的供述，该违法建筑建成的时间为2007年3、4月左右。经查，直至事故发生，龙城街道执法队（规划土地监察队）对事故店铺的违法建设行为未能发现和查处。
（三）事故性质。
经调查认定，深圳市龙岗区“6·13”较大爆燃事故是一起因非法经营、违规储存及操作危险化学品，政府有关部门安全监管不到位造成的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）相关单位责任及处理建议。
1．龙城街道办事处作为辖区安全生产的责任单位，对辖区内存在的安全隐患失察，对事故店铺违法建设制止不力、查处不力，工作失职，对事故发生负有监督不力的责任。
建议责令龙城街道办事处向龙岗区政府作出书面检查。
2．爱联派出所作为辖区消防安全责任单位，对辖区内存在的安全隐患失察，工作失职，对事故发生负有监督不力的责任。
建议责令爱联派出所向市公安局龙岗分局作出书面检查。
（二）相关人员责任及处理建议。
1．刘邦龙，个体工商户，金风彩辅料店经营者，非法经营、违规储存危险化学品，违规操作危险化学品，直接导致事故发生，其行为涉嫌犯罪，对事故发生负有主要责任。
鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。
2．陈小平，事发店铺物业所有人，违法将店铺出租给不具备安全生产条件的刘邦龙，未履行安全管理责任，未发现和制止刘邦龙日常经营危险化学品的非法行为，对事故发生负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条的规定，对事故发生负有一定责任。
建议由龙岗区安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百条，对其进行行政处罚。
3．李玉城，男，1975年7月出生，汉族，广东深圳市人，本科，2000年7月入党，2014年1月至今任龙岗区龙城街道吉祥社区工作站站长，负责全面开展辖区内的安全巡查、检查及加强安全生产事故预防工作等。李玉城对辖区内“三小”场所巡查工作组织和监督不力，未能有效发现事故店铺存在的安全隐患并督促整改或上报，工作失职，对事故店铺安全隐患的存在，负有领导责任。
建议由市监察局依照法定程序给予其行政记过处分。
4．李博斯，男，1982年3月出生，汉族，广东省深圳市人，本科，2003年7月入党，2014年9月至今任吉祥社区工作站副站长，分管安全生产工作。李博斯对辖区内“三小”场所巡查工作组织和监督不力，队伍管理监督不到位，其分管的社区安全办从未对事故店铺开展过检查，未能有效发现其存在的安全隐患并督促整改或上报，工作失职。
建议由市监察局依照法定程序给予其行政记大过处分。
5．胡勇斌，男，1970年1月出生，汉族，江西省南昌市人，本科，1992年5月入党，2011年2月至今担任爱联派出所消防监督管理队队长，负责消防监督管理队全面工作，从未对事故店铺组织开展过消防检查，工作失职。
建议由市监察局依照法定程序给予其行政警告处分。
6．李来生，男，1958年9月出生，汉族，广东省博罗市人，大专，2014年至今任龙城街道执法队（规划土地监察队）二级执法员。2007年3月至2007年7月期间，李来生担任龙城街道执法队（规划土地监察队）地政中队负责人，负责对辖区内违法用地和违法建设的行为进行查处，其管理的巡查组对事故店铺业主陈小平的违法抢建行为未能发现和查处，工作失职。
建议由市监察局依照法定程序给予其行政警告处分。
7．戴海清，男，1969年1月出生，汉族，广东省惠州市人，硕士，1990年11月入党，2014年12月至今任龙岗区龙城街道办事处副主任，分管安全生产工作，对街道安全生产工作存在的问题失察。
建议责令其向龙城街道办事处作出书面检查。
8．邹冠中，男，1963年5月出生，汉族，广东省河源市人，本科，1989年6月入党。2010年10月至今任深圳市龙岗区龙城街道安监办（消安委办）主任，负责安监办、安委办、消安委办全面工作，对街道安全生产工作存在的问题失察。
建议责令其向龙城街道办事处作出书面检查。
9．朱胜彪，男，1975年2月出生，汉族，广东省河源市人，大学学历，2005年6月入党，2015年6月至今任龙岗区龙城街道办安监办副主任。2011年1月至今一直任安监办危化组组长，负责全街道辖区内生产、储存、经营危险化学品监管、治理；2015年2月起负责火灾隐患重点整治、“三小”场所整治等工作。朱胜彪对事故店铺存在的非法经营、违规储存危险化学品这一重大安全隐患，排查不彻底，监管不力。
建议龙城街道办事处将其调离现工作岗位。
10．刘仙果，男，1984年10月出生，汉族，广东省梅州市人，本科，2010年5月入党，2015年1月至今任龙岗分局爱联派出所副所长,分管消防工作，指导、督促辖区消防监督检查工作不力。
建议责令其向市公安局龙岗分局作出书面检查。
11．曾裕峰，男，1962年9月出生，汉族，广东省河源市人，大学学历，1986年8月入党，2008年7月至今任深圳市龙岗区龙城街道办事处副调研员。2007年3月至2007年7月任龙城街道执法队（规划土地监察队）队长期间，指导、督促不力，对辖区内事故店铺的违法抢建行为未能发现和查处。
建议责令其向龙城街道办事处作出书面检查。
12．叶子明，男，1967年7月出生，汉族，广东省河源市人，大学学历，1994年7月入党，2013年至今任深圳市龙岗区龙城街道办司法所所长。2007年3月至2007年7月，在其担任龙城街道执法队（规划土地监察队）副队长，分管查违工作期间，对辖区内违法建筑巡查、执法工作组织和监督不力，对辖区内事故店铺的违法抢建行为未能发现和查处。
建议责令其向龙城街道办事处作出书面检查。
13．曾军华，男，1982年9月出生，汉族，广东省深圳市人，本科，2003年7月入党，2014年11月至2015年4月，任龙城街道吉祥社区安全专干，2015年5月至今，任吉祥社区安全办主任。曾军华负责的社区安全办从未对事故店铺开展过巡查，未能有效发现事故店铺存在的安全隐患并督促整改或上报，工作失职，对事故店铺安全隐患的存在，负有直接责任。
建议由市监察局移交龙岗区纪委监察局按相关规定作出处理。
14．苏腾向，男，1982年11月出生，汉族，广东省遂溪市人，大专，群众，2014年10月至今任龙城街道吉祥社区大综管网格站第二网格队长，负责事故店铺所在辖区安全隐患排查工作。从2014年10月至事故发生，其与网格巡查员陈志锋对事故店铺共开展3次巡查，除1次该店铺关门外，另外两次均发现有安全隐患，苏腾向没有采取任何有效措施督促整改，也没有将安全隐患情况上报相关部门进行查处，工作严重失职，对事故店铺安全隐患的存在，负有直接责任。
建议由市监察局移交龙岗区纪委监察局按相关规定作出处理。
15．陈志锋，男，1982年12月出生，汉族，广东省梅州市人，群众，2014年10月至今任龙城街道吉祥社区大综管网格站第二网格网格员，负责事故店铺所在辖区安全隐患排查工作。从2014年10月至事故发生，其与网格长苏腾向对事故店铺共开展3次巡查，除1次该店铺关门外，另外两次均发现有安全隐患，陈志锋没有采取任何有效措施督促整改，也没有将安全隐患情况上报相关部门进行查处，工作严重失职，对事故店铺安全隐患的存在，负有直接责任。
建议由市监察局移交龙岗区纪委监察局按相关规定作出处理。
16．李必荣，男，1975年3月出生，汉族，广东省深圳市人，高中，群众，2014年3月起任深圳市吉祥社区工作站安全办巡查员，事故店铺所在片区网格管理员，负责对辖区内的“三小”场所进行巡查，及时上报隐患。李必荣从未对事故店铺开展过巡查，未能有效发现事故店铺存在的安全隐患并督促整改或上报，工作失职，对事故店铺安全隐患的存在，负有直接责任。
建议由市监察局移交龙岗区纪委监察局按相关规定作出处理。
市检察机关如发现有关人员存在职务犯罪或其它犯罪行为的，将依法做出处理。