济南东城新实业有限公司“12·3”较大坍塌事故调查报告
2016年12月3日15时30分左右，济南东城新实业有限公司在济南高新区东区街道办事处白谷堆村翻建厂房时发生坍塌事故，造成5人死亡、4人受伤，直接经济损失2800余万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省委姜异康书记、省政府郭树清省长对事故救援作出重要批示，要求全力以赴做好人员搜救和伤员救治工作，科学施救，避免发生二次灾害。省委常委、市委书记王文涛强调，救援单位要把抢救生命放在第一位。省、市政府及相关部门负责人立即赶赴事故现场指挥应急救援工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)等法律法规规定，2016年12月5日，济南市政府批准成立了由市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市城乡建设委、市城管执法局、高新区管委会等部门组成的济南高新区白谷堆村“12·3”较大建筑施工坍塌事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请市检察院派员参加，并聘请了相关建筑专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故概况
(一)事故企业情况
济南东城新实业有限公司1998年7月28日成立；公司类型为有限责任公司(自然人投资控股)；法定代表人刘民(男，52岁，身份证：370121196411252017，济南市历城区鸡山村人)；实际控制人李清祯(男，62岁，身份证：370121195402082074，济南市高新区白谷堆村人，事故厂房所有人和发包人)；公司注册资本叁佰万元；营业执照注册号：370100200011712；组织机构代码：26440911-7，组织机构代码证有效期自2015年4月10日至2019年4月9日；公司经营范围：木器、机械加工、销售；水暖安装、维修、室内处装修，土石方工程，防腐保温工程施工，钢结构工程，机械设备维修。
(二)项目建设使用土地情况
该建设项目位于济南高新区东区街道办事处白谷堆村村北，所在地块为高新区东区街道办事处白谷堆村委会所有，属集体土地。1986年，李清祯与白谷堆村委会签订了该地块土地租赁合同，1993年在租赁地块建成平房，经营家具加工业务。2002年，李清祯以25元/平方米的价格，一次性支付村委会101529.5元买下该地块(约3900平方米)永久性使用权。2016年4月，李清祯将原有的平房厂房全部拆除，在原厂房旧址的基础上并向北占用部分耕地，非法建设新厂房，违法占用耕地1.2亩。
(三)项目建设情况
该建设项目系济南东城新实业有限公司实际控制人李清祯建设，总投资约1800万元，占地面积约4500平方米，建筑面积约10000平方米，为地上四层钢框架结构的“L”形厂房，其中：东侧两个厂房已于2016年6月施工完毕，北侧坍塌厂房于2016年10月开工建设(长45米、宽17米、高13.7米)。
1.项目设计情况：该建设项目未按照法律法规要求委托有资质的设计单位进行设计，由李清祯、刘民、李朝斌(男，45岁，身份证号：3701211971101132014，济南高新区巨野河办事处白谷堆村民)三人简单绘制项目草图。
2.项目施工情况：李清祯将该建设项目的土建工程施工和钢架结构建设分别发包给无施工资质的卢开锋(男，49岁，身份证号：37012219670410441X，章丘市明水街道办事处砚池村人)和郭维村(男，36岁，身份证号：70181198009096816，章丘市曹范镇大有村人)。卢开峰负责采购部分土建工程建筑材料，刘民负责采购钢架结构建设材料，李朝斌协助李清祯、刘民组织项目建设。
该建设项目未委托工程监理公司进行施工监管，所有建筑材料均未进行检测。
建设项目土建工程施工人员系卢开锋委托他人从章丘市劳务市场临时雇佣。
建设项目钢结构施工人员常年跟随郭维村从事钢结构焊接工作。
二、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过。2016年12月3日15时30分左右，济南高新区白谷堆村村民李清祯自建厂房发生坍塌，坍塌面积约800平方米。事故发生时，现场有16人正在施工，其中楼内11人、楼外5人。事故发生后，楼外5人及楼内2人及时逃离，其余9人被困。
(二)应急处置情况。接到事故报警后，济南市和高新区两级立即启动应急预案，组织消防、公安、安监、卫生等相关部门200余人，调集推土机、挖掘机、照明工具、生命探测仪等设施设备，全力实施救援。同时，出动救护车8辆，抽调30名医护人员及时将受伤人员第一时间送往省立医院东院、千佛山医院、市立三院进行救治。经过近12小时的科学抢救，截止12月4日8时30分，9名被困人员全部被救出(其中5人死亡，4人受伤)，现场救援工作结束。同时，在市政府统一安排下，高新区管委会和章丘市政府成立了9个事故善后处理工作小组，采取“一对一”模式，积极做好受伤人员救治和死亡人员家属的安抚、赔偿工作。12月8日，5名死亡人员家属全部签订赔偿协议，赔偿金全部赔付到位，4名受伤人员得到及时治疗。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
该建设项目结构体系严重不合理，整体性差，项目基础局部沉降后采取补救措施不当，导致中柱失稳，造成厂房坍塌。具体直接原因分析，见附件3《鉴定报告》。
(二)间接原因
1.建设方未取得相关建设手续，将建设项目发包给不具备相应资质的民间个体施工队伍，凭经验绘制项目草图、确定施工方案，违法组织施工建设，组织他人冒险作业。
2.承建人未按国家相关法律法规规定取得施工资质及相关证照，土建工程混凝土基础浇注及钢结构焊接质量均不达标。施工现场缺乏有效的安全管理，未对施工人员进行安全教育培训，施工现场无专业的施工安全和质量管理人员现场监督检查。
3.高新区东区街道办事处开展“打非治违”工作不力，对辖区内的该起违法占地和违法建设行为失管漏查。
4.高新区东区街道办事处城管执法中队未按规定履行执法检查职责，对建设方拒不停工整改未依法采取暂扣施工工具和施工材料等措施。
5.高新区东区街道办事处白谷堆村委会对李清祯非法违法建设行为未及时劝阻、制止和上报。
6.高新区国土规划建设局东区所未按规定履行土地违法巡查职责，未及时发现建设方占用耕地违法建设施工行为。
7.高新区国土规划建设局、城市管理执法局作为高新区国土规划建设、城市管理执法的职能部门，未认真履行日常监管职责，对辖区内的村镇非法占用耕地和非法违法建设行为打击不力。
(三)事故性质
经调查认定，济南东城新实业有限公司“12˙3”较大建筑施工坍塌事故是一起非法建设导致的生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员的处理建议
按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》《生产安全事故报告和调查处理条例》、《行政机关公务员处分条例》、《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》等有关规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：
(一)司法机关已采取措施人员
1.李清祯，济南东城新实业有限公司实际控制人，建设项目所有人和发包人，非法组织施工建设，并将建设项目发包给不具备施工资质的民间个体施工队。施工期间组织他人违章操作、冒险作业，对事故发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，2016年12月4日已被刑事拘留。
2.刘 民，济南东城新实业有限公司法定代表人，凭经验参与建设项目草图设计并确定施工方案，现场安全管理不严格，指挥工人违章操作、冒险作业，对事故发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，2016年12月4日已被刑事拘留。
3.李朝斌，协助李清祯、刘民组织项目施工，凭经验参与建设项目草图设计并确定施工方案，现场指挥工人违章操作、冒险作业，对事故发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，2016年12月4日已被刑事拘留。
4.卢开锋，建设项目土建施工负责人，无资质非法承揽工程并组织施工，盲目听从他人指挥，组织工人违章操作、冒险作业，对事故发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，2016年12月4日已被刑事拘留。
5.郭维村，建设项目钢结构施工负责人，无资质非法承揽工程，雇佣无电气焊资格证人员施工作业。盲目听从他人指挥，组织工人违章操作、冒险作业，对事故发生负有直接责任。因涉嫌刑事犯罪，2016年12月4日已被刑事拘留。
6.马 勇，男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处经济发展保障办公室执法中队小组长，涉嫌玩忽职守犯罪，已被检察机关立案侦查(待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分)。
7.孟庆强，男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处经济发展保障办公室主任助理，涉嫌玩忽职守犯罪，已被检察机关立案侦查。(待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或有管辖权的单位及时给予相应的党纪、政纪处分)。
(二)给予党纪、政纪处分人员
1．傅恒德，男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处白谷堆村党支部书记。负责白谷堆村村级事务的管理，违反有关规定擅自同意李清祯实际控制的济南东城新实业有限公司翻建厂房，对济南东城新实业有限公司违法占地、违法翻建厂房未尽到劝阻和上报的责任。对上述问题负直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，拟给予留党察看二年处分。
2．刘加国，男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处白谷堆村村委会主任。协助傅恒德负责白谷堆村村级事务的管理，工作失职，不正确履行职责，对李清祯实际控制的济南东城新实业有限公司违法占地、违法翻建厂房未尽到劝阻和上报的责任。对上述问题负直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，拟给予留党察看一年处分，并按照《中华人民共和国村民委员会组织法》有关规定，建议依法罢免其村委会主任职务。
3．刘慷慷, 男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处经济发展保障办公室执法中队队员。负责辖区违法建设查处等工作。对辖区内违法建设不认真履行职责，对查处的李清祯实际控制的济南东城新实业有限公司违法建设问题，没有跟进采取有力措施整改发现的违法建设问题。对上述问题负直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》、《事业单位工作人员处分暂行规定》有关规定，拟给予党内严重警告处分与降低岗位等级处分。
4．杨福东，男，群众，现任济南高新区东区执法中队队长。负责辖区范围内违法建设查处等工作。对辖区内违法建设情况失察，对上述问题不依法履行职责。对上述问题负直接责任。参照《行政机关公务员处分条例》有关规定，拟给予行政降级处分。
5．韩光军，男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处党工委委员、经济发展保障办公室主任。负责辖区城市管理服务、安全生产监管、建设工程质量安全监管等工作，包白谷堆管理区。未按照规定督促下级履行对辖区内违法建设查处的职责，对白谷堆村违法建设问题失察。对上述问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》、《行政机关公务员处分条例》有关规定，拟给予党内严重警告处分与行政记大过处分。
6．栾君泉，男，中共党员，现任济南高新区城管局城管执法大队大队长。负责行使城乡规划、建筑、开发拆迁管理等方面法律、法规和规章规定的全部行政处罚权。疏于管理高新区东区街道办事处执法中队的工作，未按规定督促指导下级开展监督检查工作，对下级存在的问题失察。对上述问题负主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，拟给予党内警告处分。
7．邢攸轩，男，中共党员，现任济南高新区城市管理局副局长。负责辖区内行使城乡规划、建筑、开发拆迁管理等方面法律、法规和规章规定的全部行政处罚权。疏于管理高新区东区街道办事处执法中队的工作，未按规定督促指导下级开展监督检查工作，对下级存在的问题失察。对上述问题负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，拟给予党内警告处分。
8．王德海，男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处党工委副书记、办事处副主任，负责辖区城管执法、安全生产等工作。对辖区内违法建设查处工作、本区域安全生产监督检查工作疏于管理，对下级工作失察。对上述问题负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，拟给予党内警告处分。
9．李文锋，男，中共党员，现任济南高新区东区街道办事处党工委书记、办事处主任，负责东区街道办事处全面工作。对辖区内违法占地、违法建设查处工作，本区域安全生产监督检查工作疏于管理，对下级工作失察。对上述问题负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，拟给予党内警告处分。
10．李 国，男，中共党员，现任济南高新区国土规划建设管理局东区国土规划建设管理所副所长。负责东区办事处范围内国土监察巡查工作。在国土巡查工作中应当发现而未及时发现国土资源违法行为。对上述问题负直接责任，根据《事业单位工作人员处分暂行规定》有关规定，拟给予行政记过处分。
11．张胜文，男，群众，现任济南高新区国土规划建设管理局国土监察管理办公室副主任兼东区国土规划建设管理所所长。负责东区办事处范围内国土监察巡查工作。在国土巡查工作中应当发现而未及时发现国土资源违法行为。对上述问题负直接责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》有关规定，拟给予行政警告处分。
12．孟维禄，男，中共党员，现任济南高新区国土规划建设管理局国土资源监管办公室主任、国土资源执法监察大队负责人。负责对高新区范围内土地违法情况进行巡查，对下属的三个国土规划建设管理所进行业务指导。疏于管理高新区东区国土规划建设管理所的工作，未按规定督促指导下级开展监督检查工作，对下级存在的问题失察。对上述问题负重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》有关规定，拟给予党内警告处分。
(三)相关行政处罚及问责建议
1.济南东城新实业有限公司，依据《安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局第13号令)等相关法律法规规定，建议责成济南市安全生产监督管理局依法对其处69万元罚款；建议责成济南市工商行政管理局依法吊销其营业执照。
2.李清祯，济南东城新实业有限公司实际控制人，依据《安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局第13号令)等相关法律法规规定，建议责成济南市安全生产监督管理局按照全省上一年度职工平均工资9倍的标准，依法予以处罚。
3.刘 民，济南东城新实业有限公司法定代表人，依据《安全生产法》、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》(国家安全监管总局第13号令)等相关法律法规规定，建议责成济南市安全生产监督管理局依法按照全省上一年度职工平均工资9倍的标准，依法予以处罚。
4.高新区东区街道办事处开展“打非治违”专项行动不力，对该起严重的非法违法建设行为未能及时发现和制止，对事故发生负有责任。按照“党政同责”要求，建议责成东区街道办事处党工委、东区街道办事处向高新区党工委、管委会作出深刻检查，并在高新区通报批评。
5.高新区管委会对安全生产工作领导不力，落实省委省政府关于安全生产工作的安排部署不到位，体制调整后未及时制定下发各部门三定方案，行业监管职责不清，对东区街道办事处、高新区国土规划建设管理局、高新区城市管理执法局安全生产监管工作领导督促不到位。按照“党政同责”要求，建议责成高新区党工委、管委会向济南市市委、市政府作出深刻检查，认真总结和吸取经验教训，进一步加强和改进安全生产工作。
五、事故防范和整改措施建议
该起事故的发生，充分暴露出高新区管委会在工程建设领域特别是在严厉打击非法违法建设行为工作中存在一些突出问题。为深刻吸取事故教训，举一反三，进一步强化建设行业安全生产管理，促进工程建设安全健康发展，提出如下措施建议：
(一)进一步加强对安全生产工作的组织领导。高新区党工委、管委会及有关部门要深刻吸取济南东城新实业有限公司“12·3”较大建筑施工坍塌事故的沉痛教训，切实把安全生产工作放在更加突出的位置来抓，进一步加强对安全生产工作的组织领导，积极改革、健全和完善安全生产监管体系，督促各级各部门加大监管执法力度，特别是要加强对非法建设、非法占用耕地的监管执法，针对事故暴露的突出问题，逐一研究和落实防范措施，时刻保持打非治违的高压态势，强化依法治理，坚决防止类似事故的发生。
(二)进一步强化安全生产监管责任落实。高新区管委会要切实按照“党政同责、一岗双责、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，抓紧出台部门“三定”方案，明确各级各部门的属地管理、行业监管责任，全力推行安全生产“网格化”管理和安全监管“实名制”，确保每个生产经营单位属地管理责任、行业主管责任、部门监管责任落实到位。要按照省政府办公厅《关于加强乡村安全生产产、建设工程质量质量安全、环境保护、道路交通安全监管工作的通知》(鲁政办发〔2016〕6号)要求，抓紧落实乡镇(街道)3-5人安监机构编制，配强执法人员，配备执法装备，确保基层监管执法工作落实。
(三)进一步开展建设施工执法检查。高新区管委会及其有关部门要针对辖区项目落地快、在建工程多等特点，进一步加大监管执法力度和巡查检查频次，敦促在建工程的建设单位、设计单位、施工单位、监理单位等，严格遵守国家相关法律法规规定和程序，遵守建设管理流程，依法进行项目工程建设，切实加大日常监管和行政执法力度，全面排查和解决工程建设领域的突出问题。
(四)严厉打击非法违法建设行为。高新区管委会对辖区内所有建设项目进行全面摸底调查，严厉查处未批先建、私搭乱建和无资质、无证照、无设计、无监理等从事项目建设行为。高新区国土规划建设局要认真履行建筑行业安全管理职责，进一步理顺建筑安全管理体制机制，规范和整顿建筑市场，明确监管责任，在全区开展建筑施工行业领域专项安全检查，加强对辖区内建设项目特别是自建房屋的执法检查，及时发现并严厉查处各类非法违法建设行为。高新区城市管理执法局要进一步强化日常巡查和执法检查，切实加大“拆违拆临”工作力度。全市各级各部门要深刻吸取近期各类事故教训，举一反三，查找问题，扎实开展岁末年初安全生产大检查，彻查安全事故隐患，严打非法违法行为，坚决防止类似事故再次发生，确保全市安全生产形势稳定。
济南高新区白谷堆村“12.3”较大建筑施工坍塌事故调查组
2017年1月3日