济南市市政工程有限公司泺源大街“1·26”较大中毒事故调查报告

　2016年1月26日早7时左右，济南市历下区泺源大街与西双龙街交叉口，济南市市政工程有限公司在组织地下电力管沟内清扫作业时发生一起中毒死亡事故，造成3人死亡，直接经济损失约300万元。

事故发生后，市委市政府高度重视，要求做好事故处理，扎实做好善后工作；依法依规开展事故调查，严肃处理事故责任单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，举一反三，吸取教训，制定针对性整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作,严防类似事故再次发生。

根据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规，2016年1月28日，济南市政府批准成立了由市安监局、监察局、公安局、总工会、市政公用局和历下区政府有关领导和人员组成的济南市市政工程有限公司泺源大街“1·26”较大中毒事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。邀请济南市人民检察院派员参加，事故调查组聘请有关专家参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，认真开展勘验取证和谈话问询，运用科学手段分析论证，组织专家进行仿真模拟实验，还原事发时的过程，录取观测数据，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

(一)事故企业情况

施工单位：济南市市政工程有限公司，统一社会信用代码91370100553741845Q；住所：济南市高新区颖秀路2766附属办公楼5楼；法定代表人：周亚军；注册资本：壹亿叁仟万元整；成立日期：2010年07月09日；营业执照经营范围：市政建设工程、桥梁工程、公路工程、土石方工程、拆除工程(不含爆破)施工；招投标代理；国内劳务派遣；普通机械设备的租赁；货物进出口(法律、行政法规禁止的项目除外；法律、行政法规限制的项目取得专项许可后方可经营)。该企业具有《建筑业企业资质证书》(市政公用工程施工总承包壹级)，证书编号：A1104037010165－6/6。《安全生产许可证》编号：(鲁)JZ安许可证字〔2011〕01－0046；许可范围：建筑施工(市政公用)；有效期：2014年8月6日至2017年8月6日。

(二)事故工程概况

1.工程基本情况：该工程为泺源大街新建电力沟工程，位于泺源大街南侧副道地下2.5米处，从历山路至杆石桥，全长约3200米。结构形式为1.6*1.7及1.2*1.7钢筋混凝土电缆沟，横穿采用涂塑钢管。另：本工程需在趵南路和南门大街下敷设，采用D2000顶管施工，长约700米。

2.工程施工情况：该工程于2013年11月开工，2015年6月施工完毕，11月20日竣工验收。济南市市政工程有限公司于2015年11月24日承接该工程后期维护保养。

二、事故发生经过及救援情况

1.事故发生经过：2016年1月25日下午2时左右，济南市市政工程有限公司(以下简称市政公司)项目经理李鹏，通过电话联系到平时合作的劳务队伍负责人，要求其派人对电力管沟进行清理维护作业，并按规定程序上报了工程作业申请。当日下午市政公司安全办主任曹丽与孔融到现场进行了气体检测，经检测氧气浓度值20%，在合格范围内，无有毒气体，依据公司管理规定给项目部签发了窨井施工作业证。

当日晚8时左右，劳务队伍现场负责人王路路带上汽油发电机与抽水泵等工具，与施工人员刘广禄(劳务队伍技术负责人)、吴善君、解庆华、丁连海、孙广坡分乘两辆车到达泺源大街与趵突泉南路路口西南角，与市政公司技术员周默和技术测量员隋守超会合，进行电力管沟清理作业。周默带领王路路及其他人员查看了现场，对如何作业以及交通封闭、警示、监护等注意事项进行了口头安全技术交底，明确交代了现场接电、清扫及排放积水的位置，周默交底完成后离开现场，留下隋守超、王路路、刘广禄、吴善君、解庆华、丁连海、孙广坡现场具体实施。

施工人员为了施工方便，弃用外接电源，改用汽油发电机提供动力。因随车携带的发电机较大，无法放入到电力管沟检查井下，王路路又与吴善君回到二环西路工地换了较小的发电机，返回到泺源大街工地(吴善君因其它事，未返回)。当时路面上车辆行人较多(此处为车辆右转弯车道)，现场工人等到晚11时多开始作业，孙广坡和丁连海下到电力管沟内，解庆华用绳子把发电机等工具放到井底后，也下到井下施工。约半小时后，留在地面监护的王路路、刘广禄、隋守超三人在刘广禄的建议下，先后离开了施工现场，离开时王路路关上了检查井井盖。26日凌晨1时左右，王路路、刘广禄分别与解庆华通电话问询电力管沟内情况，解庆华电话里说一切正常。早7时左右，刘广禄给解庆华打手机，这时无人接听，感觉可能出了事，就给王路路打电话告知，在路上又拨打120电话求救。

2.事故救援及善后情况：王路路8时左右赶到现场，打开检查井盖，发现解庆华和丁连海两个人在井口附近，解庆华靠沟壁坐着，丁连海半躺在墙角位置，孙广坡躺在距离检查井底部西边十米左右的地方，王路路把丁连海放平进行按压胸部抢救，路上行人发现并报警。

李鹏接到电话，得知在泺源大街电力管沟内作业的三名人员中毒，李鹏通知周默、隋守超，赶往现场并上报公司。刘广禄与110警察、120救援人员先后来到事故现场，把三人放到救护车上，经送医院抢救无效死亡。

事故发生后，济南市市政工程有限公司立即上报行业主管部门。接到事故报告后，省建设厅，市安监局、市政公用事业局、历下区政府，历下区安监局及街道办事处、派出所等政府和单位领导相继赶到，了解事故发生相关情况，分析事故成因，要求事故企业全力配合当地政府做好死者善后和家属安抚工作，保持社会稳定，防止类似事故发生。严密组织开展遇难者家属的接待、心理疏导、赔付等工作。至2月1日，善后处理工作已结束，社会舆情平稳。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

操作人员违反有限空间作业安全管理规定，违规在地下管沟内使用燃油发电机，汽油燃烧不充分，形成局部一氧化碳浓度过高，致使管沟内作业人员中毒。

(二)间接原因

1.现场劳务队伍负责人违反操作规程，关闭检查井井盖，致使管沟内空气流通不畅，人员出入受阻；劳务队伍现场负责人未按规定，监督管沟内作业人员正确佩戴和使用单位配发的劳保用品及报警仪器；现场管理人员违反劳动纪律，擅自离开作业现场，现场监护环节缺失。

2.市政公司安全生产管理制度落实环节存在缺失，对劳务队伍作业人员现场管理不到位，对违章操作未果断制止，安全生产教育培训缺失，公司有关管理人员对违章操作的行为失察。

(三)事故性质

经调查认定，济南市市政工程有限公司泺源大街 “1·26”较大中毒事故，是一起因违反操作规程、违反劳动纪律、安全管理严重缺位导致的生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

按照《中华人民共和国安全生产法》、《中国共产党纪律处分条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律、法规，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

(一)建议移交司法机关处理人员

1. 王路路，男，本次电力管沟清理作业劳务队伍实际负责人，违反有限空间作业操作规程和公司安全管理规定，对作业人员不按规定佩带和使用劳动防护用品未预纠正；将燃油发电机放入管沟内清扫作业点使用；违规关闭管沟检查井盖；未留地面监护人员值守，擅自离开作业现场，对事故发生负有直接责任。违反《安全生产法》第十四、九十三条规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究法律责任。

2. 刘广禄，男，劳务队伍技术负责人，违反有限空间作业操作规程和公司安全管理规定，提议盖上检查井井盖；未留地面监护人员值守；擅自离开作业现场，对事故发生负有直接责任。违反《安全生产法》第十四、九十三条规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究法律责任。

3. 隋守超，男，中共党员，济南市市政工程有限公司项目技术测量员，未认真履行岗位职责，未落实安全生产规章制度，对现场作业人员违规作业、不按规定采取安全防护措施、违规在检查井内使用燃油发电机、违规关闭检查井井盖均未进行果断有效制止，对事故发生负有直接责任。违反《安全生产法》第十四、九十三条规定，涉嫌犯罪，建议移交司法机关依法追究法律责任。待司法机关作出处理后，按照党员隶属关系和干部管理权限，分别由纪检机关、市政公司追究其党纪政纪责任。

(二)建议给予党纪、政纪处分人员

1.李鹏，男，中共预备党员，济南市市政工程有限公司工程项目经理，负责工程项目全面工作，未严格落实安全生产规章制度，未认真履行安全生产职责；对施工现场管理不到位；麻痹大意，对违章操作、违反劳动纪律的行为失察，对事故发生负有主要领导责任。违反《安全生产法》第五、十八条规定，依据《安全生产法》第九十一条第二项规定，按照干部管理权限，由任免部门给予撤职处分；根据《中国共产党纪律处分条例》(2015)第三十五条之规定，取消其预备党员资格。

2.刘付明，男，中共党员，党支部委员，济南市市政工程有限公司副总经理，分管工程施工与安全生产工作，未认真履行安全生产管理职责，对所属项目存在安全管理不到位，对违章作业、违反劳动纪律的行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》(2015)第二十九条之规定，建议给予严重警告处分。按照干部管理权限，由其任免部门根据企业的相关规定，给予相应的行政处分。

3.李江，男，中共党员，党支部副书记，济南市市政工程有限公司副总经理，分管工程施工，未认真履行安全生产管理职责，对分管工程项目生产安全管理不到位；对违章操作、违反劳动纪律的行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》(2015)第二十九条之规定，建议给予严重警告处分。按照干部管理权限，由其任免部门根据企业的相关规定，给予相应的行政处分。 

(三)相关人员、单位行政处罚及问责建议

1.周亚军，济南市市政工程有限公司法定代表人，负责公司全面工作，对公司工程项目未严格管理，未严格履行安全生产第一责任人职责，对事故发生负有重要领导责任。违反《安全生产法》第五、十八条规定，依据《安全生产法》第十四条、九十二条第二项规定，建议由济南市安监局对其处164308元罚款；根据《中国共产党纪律处分条例》(2015)第二十九条之规定，建议给予警告处分。按照干部管理权限，由其任免部门根据企业的相关规定，给予相应的行政处分。

2.济南市市政工程有限公司，未严格落实企业安全生产主体责任，未严格落实公司安全管理规章制度，未对施工项目实施有效安全管理。违反《安全生产法》第四条规定，依据《安全生产法》第一百零九条第二项规定，建议由济南市安监局对其处56万元罚款。

五、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任和地方政府及有关部门监管责任，举一反三，严防类似事故的再次发生，提出以下防范措施和建议：

(一)强化政府监管，落实属地责任。 各县(市)区政府、各街镇办要深刻吸取此次事故教训，认真履行属地监管责任，全面分析辖区内涉及有限空间作业的安全形势，全面摸排辖区内有限空间作业场所，对所有有限空间作业场所进行登记造册，做到一企一档，一县一册，实行动态有序监管，全面监督相关企业严格落实国家、省市有关法律法规和有限空间作业的规程规范。要层层落实各级安全监管责任，通过落实网格化、实名制管理要求和安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动，真正做到安全监管全覆盖、无缝隙，确保辖区安全生产形势稳定。

(二)严格履职尽责，强化行业安全监管。各级市政、建设等行业主管部门，要严格履行行业安全监管职责，认真分析总结近年来当地和省内外有关有限空间作业领域发生的事故和事故成因，深刻吸取事故教训，研究提出预防有限空间作业生产安全事故的技术措施和制度措施，监督行业企业完善有限空间作业工作流程和操作规程，从制度和技术层面保障有限空间作业安全。要加强对所属行业企业涉及有限空间作业工程项目的监督检查，重点查处制度措施、作业规范不落实和“三违”问题。要督促所属企业严密组织开展隐患排查治理，严格落实国家关于《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》(总局第59号令)。要结合当前季节特点和全市正在开展的《安全隐患大排查快整治严执法集中行动》和《企业主体责任落实情况专项执法检查活动》，对涉及有限空间作业的建设施工项目多频次展开全覆盖、无缝隙的安全检查，监督企业全面排查整改安全隐患，严防此类事故发生。

(三)健全落实有限空间作业制度，严防类似事故重复发生。企业是安全生产的责任主体，要建立健全有限空间作业安全责任制度，审批制度，作业现场安全管理制度，现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员安全教育培训制度，完善有限空间作业安全操作规程。踏踏实实开展有限空间作业培训，确保从业人员掌握有限空间作业的危险有害因素和安全防范措施，正确使用检测仪器、劳动防护用品，掌握紧急情况下的应急处置措施。济南市市政工程有限公司要深刻汲取此次事故教训，严格落实以法定代表人为核心的各级安全生产责任制，狠抓安全生产责任在施工现场、班组和岗位的末端落实。凡涉及有限空间作业活动，作业前必须认真进行作业环境评估，分析存在的危险有害因素，提出消除和控制各类危害因素的措施，制定作业方案，并经本企业负责人批准后方可实施。要严格施工现场安全管理，规范员工安全生产行为，严防违章指挥、违章作业、违反劳动纪律问题的发生。

济南市市政工程有限公司泺源大街“1·26”较大中毒事故调查组

2016年3月24日