吉煤集团辽源矿业公司龙家堡矿业有限责任公司“6·9” 冲击地压事故调查报告
龙岩市永定区鲤坑煤矿有限公司鲤坑煤矿“12·28”瓦斯(窒息)较大事故调查报告2018年12月28日10：30左右，龙岩市永定区鲤坑煤矿有限公司鲤坑煤矿(以下简称“鲤坑煤矿”)发生一起瓦斯(窒息)较大事故。应急管理部、国家煤矿安监局、福建省委省政府领导高度重视，应急管理部书记黄明，应急管理部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，福建省委书记于伟国、省长唐登杰、副省长郑新聪等领导分别作出批示，要求全力以赴搜救被困人员、救治伤员，查清事故原因，严肃事故追责问责。龙岩市委书记许维泽、市长林兴禄第一时间赶赴事故现场，组织指挥事故救援工作。受福建煤矿安监局委托，龙岩市人民政府依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法〔2008〕212号)及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则(暂行)》(闽煤安监调查〔2011〕1号)等有关法律法规和文件精神，成立由谢海波副市长任组长，市政府办、煤炭管理局、应急管理局、自然资源局、公安局、总工会等部门人员组成的鲤坑煤矿“12·28”瓦斯(窒息)较大事故调查组，调查组聘请煤矿通风、地质、采矿等方面的专家成立技术鉴定组参与事故调查，开展事故调查工作。邀请龙岩市纪委监委同步开展问责调查。事故调查组按照 “科学严谨、实事求是、依法依规、注重实效” 和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、查阅资料、技术鉴定及综合分析，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、事故责任，对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，同时就进一步加强和改进煤矿安全生产工作提出了整改措施。
一、事故单位基本情况
(一)企业概况鲤坑煤矿位于龙岩市永定区抚市镇中湖村，始建于1989年，1993年开始正式投产，2010年核定生产能力9万吨/年，经济类型为有限责任公司，属改建矿井。该矿采矿许可证、工商营业执照在有效期内，安全生产许可证已于2013年被福建煤监局依法注销。鲤坑煤矿开采童子岩组41#、43#煤层，2005年鉴定煤尘无爆炸危险性、煤层不易自燃，2011年鉴定为低瓦斯矿井，2016年调查核实水文地质类型为中等型。该矿原划分为东、西、中三个采区。东采区采用斜井开拓，2个井口(主井+392m、风井+371m);西采区采用平硐暗斜井开拓，3个井口(主井+405m，副井+388m，风井+362m );中采区采用斜井开拓，2个井口(主井+388m、风井+384m)。东、西两个采区为生产采区，中采区为接替采区。鲤坑煤矿因存在超层越界违法开采行为，2012年5月23日被永定县政府责令停产。同年8月27日采矿许可证到期、12月30日安全生产许可证到期被注销，因证照不齐且煤炭价格持续低迷，该矿2012年5月至2016年8月处于停产状态。
(二)证照情况采矿许可证情况。证号：C3500002010121120099477。有效期限：2013年8月22日至2021年5月23日，矿区面积4.9505km2，开采标高+650m至±0m。原安全生产许可证情况。证号：(闽)MK安许证字〔2006〕F171(G3)。许可范围：煤炭开采(西采区：主井+405，风井+362.32，排矸井+362;东采区：主井+392，风井+371.83)，2013年7月12日被福建煤监局依法注销。工商营业执照情况。统一社会信用代码：91350822764097332Q。营业期限：2004年8月17日至2034年8月16日。工商营业执照登记法定代表人：李财生;登记股东：李财生、苏胜光、黄建文;组织结构：监事黄建文，执行董事兼总经理李财生。但鲤坑煤矿实际情况与工商登记情况不一致，登记的法定代表人、股东、执行董事、总经理李财生是挂名的，李财生本人并不知情，实际未出资，也未领取工资;登记的股东、监事黄建文为挂名的，实际未出资，未行使监事职权，也未领取工资。
(三)经营管理情况
鲤坑煤矿分为东、西两个采区，为相对独立经营、核算、管理的两个单位，东采区的实际控制人为陈赵云，西采区的实际控制人为邱益强。西采区采取承包方式将生产安全全部承包给郑国其、陈荣坤、陈锦富。签订承包合同后，郑国其负责承包项目的日常管理、财务审批，陈荣坤负责重大事项决策、对外协调、煤炭销售、物资采购。承包方聘请卢洪明负责井下生产技术管理工作;聘请郭上沪负责西采区主井生产组织、工程定价、工资核算、安全管理等工作。鲤坑煤矿西采区采取两班制作业，早班7点到13点，中班13点到18点。
(四)生产安全管理机构设置情况
鲤坑煤矿任命童文学为矿长，负责煤矿全面工作;卢洪明为生产副矿长，分管全矿生产管理工作，主管西采区各项工作;邱清泉为安全副矿长，分管全矿安全管理工作，主管东采区各项工作;余金贵为机电副矿长，分管全矿机电、运输管理工作;熊旭丰为总工程师，分管全矿技术工作。该矿下设生产科、安监科、机电科、调度室。安监科下设安监一室和安监二室，分别负责西采区和东采区安全生产工作。鲤坑煤矿安全管理人员实际履职与任命文件不一致，生产副矿长卢洪明只负责西采区主井、副井生产技术工作，安全副矿长邱清泉只负责东采区生产安全，机电副矿长余金贵只负责东采区机电、运输管理工作，矿总工程师熊旭丰只负责西采区风井生产安全。西采区承包方聘请的郭上沪负责西采区主井生产安全。
(五)建设项目情况
2015年11月16日，鲤坑煤矿向永定区煤管局申请进行薄弱环节技术改造，2016年6月14日取得永定区煤管局立项批复，6月16日取得龙岩市煤管局项目备案文件，2017年3月6日取得龙岩市煤管局安全专篇批复，3月24日取得永定区煤管局开工批复。薄弱环节技术改造主要内容：矿井以F14断层为界划分东、西2个采区，东采区不进行改造;将接替的中采区合并进西采区，保留西采区+405m主井、+362m风井，将中采区+388m主井改为副井，关闭西采区+362m排矸井和中采区+384m风井。2017年3月至2018年1月，该矿西采区薄弱环节技术改造共新掘井巷264米，占总建设井巷工程量的35.1%。由于东采区提出纳入薄弱环节技术改造范围，而仅对西采区已实施的薄弱环节技术改造项目进行设计修改无法解决将东采区纳入建设的问题，2018年1月31日鲤坑煤矿向永定区煤管局申请取消薄弱环节技术改造项目，并于2018年2月15日获得批准。该矿于2018年2月26日向永定区煤管局申请包括东、西采区改造内容的建设项目，2018年3月30日取得永定区煤管局立项批复，4月8日取得龙岩市煤管局改建项目备案文件，6月25日取得龙岩市煤管局改建项目安全专篇批复，7月19日取得永定区煤管局开工批复。改建项目主要内容为：设计划分东、西2个采区。东采区淘汰+392 m主井JTK﹣1.6×1.2型号绞车，更换为JTP﹣1.6×1.5P型号绞车，改造完善+160 m水泵房和变电所;西采区扩刷+362m～+235m回风上山装备架空乘人装置。矿井实际从2018年 8月6日起施工，至事故发生时，共新掘和扩刷井巷830米，占总建设井巷工程量的53%。
(六)事故地点及现场勘察情况本起事故发生在鲤坑煤矿西采区+405m主井-100m区段。鲤坑煤矿西采区+405m主井布置4道下山，第一道下山+405m～+325m，第二道下山+325m～+145m，第三道下山+145m～-20m，第四道下山-20m～-100m。其中第三道、第四道下山均为“单腿下山”，从第三道下山开始，在平面上已超越该矿采矿许可范围。第三道下山没有完善的通风系统，第四道下山没有形成通风系统。据现场勘察，事故地点在西采区+405m主井-100m-43#西采面切眼掘进面。该切眼开口处距-100m区段车场挂钩点320m左右，距三岔口120m。切眼倾斜布置在小背斜轴部，总长度约30m、宽度2.5～4.8m;采用坑木点柱支护，柱距1.1～1.45m，支护不成排、不成行;煤层煤厚为左帮(上帮)0.5～1.2 m，中间(轴部)1.4～1.6 m，右帮(下帮)0.8～1.4 m;切眼煤层倾角22～32°，切眼坡度13～15°。鲤坑煤矿西采区主井-100m-43#西采面切眼掘进面事故地点-100m区段未形成通风系统，采用高压风和非矿用蜗壳式离心鼓风机长距离接力并用方式进行通风，高压风由矿井压风系统从地面压入到-100m区段采掘工作面(压风管未端管径为3.3cm)，-100m﹣43#东、西2个工作面风流从-20m区段分别通过3台蜗壳式离心鼓风机2次接力到迎头，污风流由2台鼓风机接力到-20m区段回风巷流入-20m区段至+40m区段采空区，工作面最长接力通风距离达750m左右，-100m区段工作面长期循环风、微风、无风作业。SAM_2555图片2 -20m车场尾部往运巷50m处蜗壳式离心鼓风机图片3 -100m区段石门中段(100m处)蜗壳式离心鼓风机接力
二、鲤坑煤矿违法违规情况
1.以包代管。2016年9月，因煤炭市场好转、煤价回升，邱益强与郑国其、陈荣坤协商西采区承包事宜，9月28日由陈荣坤出面与邱益强签订煤矿安全生产承包协议(承包股份郑国其占60%、陈荣坤占40%)，2017年5月郑国其、陈荣坤转股20%给陈锦富。承包合同约定承包方全权负责西采区生产、安全和人员聘任、物资采购及煤炭销售等。西采区实际控制人邱益强、苏胜光按煤炭销售款的一定比例收取管理费，不再投入和参与安全管理，放任承包方非法违法生产。承包方将井下工作面再次承包给4个包工队。
2.越界盗采。鲤坑煤矿采矿许可证开采标高为+650m～±0m，但西采区主井+145 m井底车场以下区域的巷道均在采矿许可证载明的界线之外，事故发生前，该矿在越界的-20m、-100m区段共布置6个采掘工作面。从2016年9月开始至事故发生时，西采区主井共盗采煤炭约2.67万吨，价值约1424.78万元。
3.边建设边生产。鲤坑煤矿2016年6月14日取得薄弱环节技术改造项目立项，2017年3月24日取得开工批复。2018年3月30日取得改建项目立项，2018年7月19日取得开工批复。该矿依托建设项目，长期边建设边生产，2016年9月以来至事故发生时，从未停止煤炭生产。4.拒不执行指令。2018年9月6日，永定区煤管局检查时发现鲤坑煤矿新工人未按规定培训、西采区+362m风井风门漏风等隐患，责令其停建整改。10月19日检查时发现该矿设计纳入关闭的+384m风井井口挡墙被拆除、未按设计施工等问题，责令其停建整改。12月20日检查时发现该矿人员出入井登记不规范、矿井无建设项目施工进度验收记录等隐患，责令其停建整改。该矿在上述三次停建整改期间，均未停止生产。2018年11月22日，永定区自然资源局在检查时发现鲤坑煤矿越界开采行为，责令其即日退回界内开采，但鲤坑煤矿至事故发生前持续越界盗采煤炭。
三、事故经过和救援情况
(一)事故经过2018年12月28日7时20分左右，鲤坑煤矿西采区早班27名作业人员下井，其中：-100m区段作业人员9人，-20m区段作业人员7人，+145m区段作业人员3人，+325m区段作业人员3人，+405m区段作业人员1人、管理人员4人。时50分左右，朱泽民等9人到达-100m区段开始作业。其中：李鹏举、黄元亮2人在-100m-43#西采面切眼掘进面作业，李鹏举在迎头用电镐掏煤，黄元亮在溜煤口装煤;汤福生、李芳仁2人在-100m-43#西运巷掘进面作业;马世祥、廖贞扬2人在-100m-43#东采面切眼掘进面电镐掏煤作业;朱泽民、周小平2人在-100m区段南巷掘进面出渣铺轨作业;田永杰在区段运输巷开电瓶车。大约10时30分左右，-100m-43#西采面切眼掘进工作面发生煤压出继而引发甲烷、二氧化碳等气体瞬间涌出。正在-20m上部车场的安全员罗述明感觉风流异常，认为-100m区段可能发生事故，于是赶往-100m区段。10时40分左右，罗述明到达-100m区段下部车场，发现巷道煤尘大，呼吸困难，无法前进，于是返回到-20m绞车房打电话向井口调度室报告井下发生了事故。
(二)事故报告情况及瞒报过程2018年12月28日11时20分左右，西采区调度员丁永财接到井下安全员罗述明的事故电话报告，向在场的郑国其报告，郑国其便打电话告知陈荣坤。接到电话后，陈荣坤与同车的邱益强赶往煤矿。15时40分左右，邱益强、陈荣坤、苏胜光、童文学、卢洪明等人商量事故处理事宜，陈荣坤、童文学、卢洪明等人建议要向政府有关部门报告事故，邱益强提出自行处理。17时左右，井下施救人员电话报告，发现5名工人，但都已死亡，还有1名工人未找到。苏胜光提出其有私下处理遗体的吴胜禄的电话。18时左右，邱益强与吴胜禄电话联系，吴胜禄表示有办法处理遇难者遗体，邱益强便决定瞒报事故。2018年12月29日零时42分，龙岩市政府总值班室接到被困工人李鹏举妻子李路秀电话，反映在鲤坑煤矿务工的丈夫李鹏举被困井下。零时45分，龙岩市政府总值班室通知永定区政府总值班室，要求立即进行核实。永定区政府立即安排公安、煤管等部门人员到现场核实。在采取技侦等手段下，邱益强承认井下发生事故，已有5人死亡，仍有1人被困井下。3时36分，永定区煤管局以事故快报形式上报福建煤矿安监局、龙岩市煤管局及永定区委办、区政府办、区安委办;3时40分，永定区政府总值班室以事故快报形式上报龙岩市政府总值班室;5时01分，永定区安监局通过生产安全事故统计直报系统联网直报。确认鲤坑煤矿发生事故至永定区政府派员查证属实为止，邱益强、童文学均未向当地政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告。
(三)事故救援过程
事故发生时，在-100m-43#东采面切眼掘进工作面的马世祥、廖贞扬提前下班，两人分别走到距-100m区段井底车场160米、190米左右的石门巷道处;-100m区段南巷掘进工作面出渣铺轨作业的朱泽民和周小平感觉呼吸困难，无法出去，两人遂在该掘进工作面高压供风口处等待救援。事故发生后，煤矿自行组织施救。2018年12月28日15时30分，救出-100m区段南巷掘进面出渣铺轨作业的朱泽民、周小平和距-100m区段井底车场160米左右昏倒在石门巷道处的马世祥。16时左右，鲤坑煤矿救援人员先后在-100m石门发现田永杰、廖贞扬，在43#西采面切眼溜煤口发现黄元亮，在43#西运巷掘进面发现汤福生和李芳仁，但5人均已死亡;发现-100m-43#西采面切眼口被煤炭堵塞，未找到采掘工李鹏举。17时左右，知道井下5名工人死亡、1名工人未找到的情况后，邱益强与吴胜禄电话联系处理遇难者遗体。23时左右，邱益强与吴胜禄、文继圣(处理遗体参与者)在抚市镇如家宾馆见面后，将吴胜禄、文继圣带到鲤坑煤矿西采区+362m风井。此后，邱益强指挥工人陆续将井下遇难的5名工人抬出井口，吴胜禄、文继圣将遇难者遗体运到龙岩市第二医院和苏邦矿区医院。确认发生事故后，龙岩市委、市政府主要领导立即赶赴事故现场，全力组织事故抢险救援。永定区委、区政府第一时间启动应急预案，成立现场救援指挥部，全力组织施救工作。2018年12月29日2时40分，龙岩市煤矿矿山救护队接到永定区煤管局的救援电话，立即赶赴事故煤矿。4时30分，救护队员下井侦察发现灾区-20m～-100m下山粉尘浓度高、可见度低，无法前进，遂安排增设局扇等通风设备设施，加强通风。11时50分，确认灾区气体符合救援条件，即进入灾区，清理-100m-43#西采面切眼掘进面煤炭，寻找遇险者。23时04分，在切眼13米～15米处施救人员发现被困的李鹏举，但经确认已死亡。30日1时40分，救护队员将李鹏举遗体搬运出井，事故救援全部结束。接到事故报告后，应急管理部、国家煤矿安监局专程派员指导，省应急厅、福建煤矿安监局主要领导、省工信厅、自然资源厅领导到达现场指导救援。
(四)善后处理和伤员救治事故发生后，永定区委、区政府采取“一对一”方式成立善后工作组，做好6名遇难人员家属善后安抚工作。2019年1月2日，受伤人员马世祥治愈出院。安抚工作至1月14日，遇难人员善后处理工作全部结束。当地社会秩序平稳。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)事故人员伤亡情况本起事故共造成6人死亡，1人受伤。
(二)事故直接经济损失依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准进行统计，认定本次事故造成直接经济损失778.06万元。
五、事故发生的直接原因、间接原因和事故性质
(一)直接原因
鲤坑煤矿西采区主井借改建项目名义越界非法盗采，-100m区段没有形成通风系统，长期微风、循环风作业，氧气含量低;-100m-43#西采面切眼掘进面位于应力集中区域的小背斜轴部，巷道采用木头点柱支护，支护强度低，工人采用电镐落煤，在煤层底部掏挖，造成集中应力失衡，引发煤炭压出，将作业面1名工人掩埋;煤炭压出导致甲烷、二氧化碳等气体和煤尘瞬间涌出，并向下部-100m区段巷道扩散，引起氧气浓度急剧下降，造成在-100m区段巷道作业的5名人员窒息死亡、1人受伤。
(二)间接原因
1. 鲤坑煤矿
(1)越界违法盗采。该矿违反《中华人民共和国矿产资源法》第三条第二款规定，从2016年9月开始，超越采矿许可证规定的采矿范围，长期越界违法盗采，持续侵占国家煤炭资源，至事故发生时，西采区主井共盗采煤炭约2.67万吨。
(2)边建设边生产。以薄弱环节技术改造项目和改建项目为依托，长期以建设项目名义，边建设边生产，2016年9月以来至事故发生时，从未停止生产煤炭。
(3)蓄意逃避监管。违反《中华人民共和国安全生产法》第六十三条规定，提供虚假图纸，在西采区主井+215m设置假密闭，蓄意逃避监管，掩盖在建设区域外和采矿许可证范围外违法盗采煤炭的事实。SAM_2521图片4西采区主井+325m～+145m轨道下山+215m假密闭设置点
(4)不具备基本安全条件。越界区域内管理混乱、冒险蛮干，采用“单腿下山”(暗独眼井)开采;使用非矿用的电气开关和蜗壳式鼓风机;+145区段以下未形成通风系统，采用采空区回风，-100区段采用鼓风机长距离接力通风;微风、循环风、高温作业;井下未进行测风测气，未安装安全监控系统;在-100m区段多功能气体报警仪经常报警情况下，仍未采取有效措施消除隐患，指挥工人在危险区域冒险作业。
(5)安全管理混乱。违反《福建省人民政府办公厅贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(闽政办〔2014〕47号)，不是一个经济实体进行经营管理;违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条规定，违法将西采区单独承包给不具备安全生产资质的个人;违反《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，“五职”矿长配备名不符实，名义上的生产、安全、机电副矿长和总工程师，实际上只负责一个采区或一个井口的相应工作;违反《安全生产法》第二十五条规定，安排未培训的采掘工人入井作业;违反《生产经营单位安全培训规定》第十八条规定，安排未持证的安全检查工、主提升司机入井作业。
(6)拒不执行停建指令。违反《中华人民共和国安全生产法》第一百零五条规定，拒不执行监管部门的停建指令。
(7)瞒报事故。违反《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》(安监总政法〔2008〕212号)第十条规定，事故发生后，未向当地政府和负有安全生产监督管理职责的部门报告，私自组织施救，并转移遇难工人遗体，隐瞒不报。
(8)提供虚假资料。法人法理结构与实际不符，设立虚假的法人代表、监事、执行董事。提供的安全管理机构设置情况与实际不符，安全管理人员履职不到位。向长汀县地质勘查队提供虚假的图纸和资料编制资源储量核实报告，向永定区自然资源局提供虚假的年度矿山交换图。
2.相关企业
(1)福建省现代爆破工程有限公司。2017年5月25日，鲤坑煤矿委托福建省现代爆破工程有限公司(简称“现代爆破公司”)对其基建工程进行爆破施工作业，合同中明确爆破作业点为施工图纸范围内的合法工作面。现代爆破公司在办理鲤坑煤矿爆破作业项目备案时，将鲤坑煤矿童文学、汤福生、林辉、蓝镜良、陈宝球、汤雁斌、陈金钟等人挂靠其公司名下担任爆破作业人员。现代爆破公司将民爆物品交由鲤坑煤矿人员带入井下使用，对井下爆破作业地点、实施爆破情况失管。52张《民爆物品领取通知单》填写不规范，其中47张未明确填写爆破作业地点，5张填写的爆破作业地点为越界的-100m区段工作面。(2)福建省121地质大队。没有全面履行2018年10月10日与永定区国土资源局签订的煤矿越界开采实地核查项目合同，现场核实人员谎报西采区主井+145m车场巷道冒落，提交的核实成果未能真实反映井下的实际情况。
(3)长汀县地质勘查队。2011年7月，鲤坑煤矿西采区实际控制人邱益强通过朋友翁国洪(时为龙岩矿产公司退休职工)介绍，通过口头商议形式，将编制鲤坑煤矿资源储量核实报告的业务交由曾绍春(时任长汀县地质勘查队队长、法定代表人，已故)、罗力生(时为连城县国土局副主任科员)。曾绍春、罗力生私自承接编制资源储量核实报告业务后，未严格按照《固体矿产地质勘查规范总则》(GB/T13908-2002)、《煤、泥炭地质勘查规范》(DZ/T0215-2002)要求，没有到鲤坑煤矿现场开展地质勘查工作，仅凭鲤坑煤矿提供的相关资料，以长汀县地质勘查队名义编制《福建省永定县鲤坑煤矿(背头凹井田)资源储量核实报告》(以下简称资源储量核实报告)。事故发生后，经永定区自然资源局组织福建省121地质大队现场实测，未发现储量报告中纳入41#煤层储量估算的+362m排矸井TD1探巷，资源储量核实报告内容与实际情况不符。
3.永定区煤管局
(1)日常安全监管不力。未按规定认真履行煤矿日常监管职责，对西采区主井安全监管流于形式，开展安全监管没有制定方案，检查巡查重形式、轻效果。2018年组织人员30多次到鲤坑煤矿开展安全检查，不全面、不深入、不细致，停留在表面上，没有发现煤矿存在的严重问题;三次下达停建指令，但跟进措施不到位，督促落实不力。
(2)对建设项目审批不严。违反《龙岩市煤管局关于进一步规范煤矿改建项目管理工作的通知(试行)》(龙煤管〔2015〕20号)规定，承接下放的煤矿改建项目审批事项后，未按要求制定实施办法;违规进行项目审批，将本应该属于改建项目的建设工程按照薄弱环节改造项目建设工程进行立项审批和管理，项目审查不认真、不严格。
(3)履行越界开采检查职责不到位。2018年9月6日、12月20日等2次检查时发现通往建设区域外的+215m水平密闭被打开，并发现在矿界外+80m区段施工的情况，但仅口头要求退回建设区域内，未按照《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》(国务院令第446号)和《龙岩市永定区人民政府安全生产委员会关于印发龙岩市永定区强化责任落实遏制煤矿重特大事故工作实施方案的通知》(永安委〔2018〕3号)规定，责令该矿停止生产，消除隐患，并书面函告永定区自然资源管理部门进行查处。
4.永定区自然资源局(国土资源局)
(1)监管职责履行不到位。未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责，未按照福建省国土资源厅等4部门出台的《关于印发煤矿超层越界开采专项检查整治行动实施方案的通知》(闽国土资综〔2017〕82号)要求，将鲤坑煤矿纳入实地测量范围，没有及时发现查处鲤坑煤矿越界盗采行为。
(2)监督检查流于形式。2018年10月16日，组织121地质大队到鲤坑煤矿开展超层越界实地核查，没有听取核查情况反馈。11月22日上午，再次组织福建省121地质大队到鲤坑煤矿下井核查，发现西采区主井+215m密闭为新设置，存在超层越界嫌疑，但相关人员仍未与121地质大队人员一起下井核查。在121地质大队出具核查报告指出西采区主井存在越界巷道后，仍未引起重视，没有采取有效措施加以制止，也未函告相关部门，存在失职失责问题。
(3)对越界开采查处不力。收到永定公安分局函告鲤坑煤矿越界盗采线索后，2018年5月10日组织开展核查，发现西采区主井密闭管线未拆除、密闭已打开等问题，但没有采取进一步措施，也没有函告煤管等相关部门，且未到举报越界点核实，就作出未发现越界的结论。2018年11月22日在查处鲤坑煤矿越界盗采违法案件时，对越界盗采的时间、范围、规模等违法问题没有作进一步深入调查核实，仅凭矿长童文学的询问笔录，就作出了没收违法所得9.85万元，并处罚款2.95万元的行政处罚决定。
5.龙岩市公安局永定分局。
未严格执行《民用爆炸物品安全管理条例》，对福建省现代爆破公司承接鲤坑煤矿爆破作业项目安全管理混乱、人员挂靠、民爆物品领取登记不规范、爆破作业人员将领取的爆炸物品交由他人使用等问题存在失察，民爆物品日常安全监管不到位。
6.永定区供电公司。未严格落实《龙岩市永定区人民政府办公室关于印发永定区进一步加强煤矿用电监管试行办法的通知》(永政办〔2017〕146号)规定，未做到每季度向永定区工信科技局报告西采区主井的用电情况，未按季度对西采区主井进行用电分析、研判用电异常情况。
7.永定区人民政府。未摆正安全与发展的关系，没有牢固树立红线意识和安全发展理念，履行《福建省党政领导干部安全生产责任制实施细则》等安全生产法律法规不到位，落实煤矿安全属地监管责任存在缺失。
(1)未严格落实国家和省、市关于安全生产大检查有关文件和会议部署要求，煤矿安全监管措施不严不实，缺乏针对性，导致鲤坑煤矿长期越界盗采问题未被及时发现和查处。
(2)监督职能部门履职不力，督促相关部门打击违法生产煤矿工作不实，部门执法联动机制执行不到位，责任不落实，导致全区超层越界开采、建设项目违规出煤等问题时有发生。
(3)违反《龙岩市煤炭准运证管理暂行办法》，出台煤场加工票政策，导致违法生产煤炭得以流通销售。
(4)未能厘清部门职能划分，将自然资源部门对煤矿越界监管巡查职责划分给煤炭管理部门。
(5)对煤矿安全监管机构建设重视不够，致使永定区煤管局煤炭相关专业人员配备不足、临时聘用人员参与监管执法、煤矿安全监管力量薄弱等问题长期存在。
8.龙岩市煤炭管理局。未严格落实《福建省人民政府办公厅贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(闽政办〔2014〕47 号)、《福建煤矿安全监察局关于立即开展煤矿安全生产大检查的紧急通知》(闽煤安监明电〔2018〕5号)等通知精神，煤矿安全监管不到位，对县级煤炭部门督促指导不力;未认真按照《龙岩市人民政府关于进一步强化打击非法采矿联动机制的通知》(龙政综〔2012〕201号)、《龙岩市人民政府安全生产委员会办公室关于印发龙岩市强化责任落实遏制煤矿重特大事故工作实施方案的通知》(岩安委办〔2018〕31号)等文件要求，对煤矿越界开采检查力度不够;对鲤坑煤矿薄弱环节改造和改建项目备案审查不认真，把关不严格。
9.龙岩市自然资源局(国土资源局)。未认真按照《国土资源部关于健全完善矿产资源勘查开采监督管理和执法监察长效机制的通知》(国土资发〔2009〕148号)和《福建省国土资源厅关于印发严厉打击非法违法开采煤矿行为专项行动工作方案的通知》(闽国土资综〔2018〕140号)要求，对煤矿越界开采查处打击不力，巡查检查不到位，督促县级国土资源部门开展检查不够，指导不力;贯彻落实福建省国土资源厅等4部门出台的《关于印发煤矿超层越界开采专项检查整治行动实施方案的通知》(闽国土资综〔2017〕82号)精神不到位，部署开展专项检查措施不具体、效果不明显。
(三)事故性质经事故调查组对本起事故原因的调查分析，认定鲤坑煤矿“12·28”瓦斯(窒息)较大事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任的认定及对责任人员和责任单位的处理建议
根据事故原因调查，依据有关法律、法规和党纪政纪规定，经事故调查组研究讨论，对事故相关责任人员和单位的责任认定和处理提出如下建议：
(一)对有关责任人的责任分析和处理建议
1.鲤坑煤矿(13人)
(1)邱益强，群众，鲤坑煤矿西采区实际控制人。未履行企业安全生产主体责任，未按国家规定设立安全生产和技术管理机构;将西采区违法承包给没有安全生产资质的个人，以包代管;长期越界盗采国家煤炭资源;瞒报事故。对本起事故应负直接责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条、第四十六条、第八十条、《矿产资源法》第三十九条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十五条、第三百四十三条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
(2)苏胜光，群众，鲤坑煤矿西采区股东。未履行企业安全生产主体责任，未按国家规定设立安全生产和技术管理机构;长期越界盗采国家煤炭资源;参与瞒报事故。对本起事故应负重要责任，其行为违反《安全生产法》第二十一条、第八十条、《矿产资源法》第三十九条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十五条、第三百四十三条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
(3)郑国其，群众，鲤坑煤矿西采区承包人。未取得合法有效的煤矿安全生产承包资质违法承包西采区采掘工程;违反《安全生产法》第二十五条规定，安排未培训的采掘工人入井作业;违反《生产经营单位安全培训规定》第十八条规定，安排未持证的安全检查工、主提升司机入井作业;违反《煤矿安全规程》
第一百四十条、第一百八十条规定，井下未进行测风、测气工作;弄虚作假，掩盖越界区域，蓄意逃避监管，长期越界盗采国家煤炭资源;安全投入严重不足，越界区域不具备安全生产基本条件，强令工人冒险作业;拒不执行监管部门停建指令。对本起事故应负直接责任，其行为违反《安全生产法》第十七条、第二十条、第二十五条、第六十三条、第六十七条、《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条、第三百四十三条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
(4)陈荣坤，中共党员，鲤坑煤矿西采区承包人。未取得合法有效的煤矿安全生产承包资质违法承包西采区采掘工程;违反《安全生产法》第二十五条规定，安排未培训的采掘工人入井作业;违反《生产经营单位安全培训规定》第十八条规定，安排未持证的安全检查工、主提升司机入井作业;违反《煤矿安全规程》第一百四十条、第一百八十条规定，井下未进行测风、测气工作;弄虚作假，掩盖越界区域，蓄意逃避监管，长期越界盗采国家煤炭资源;安全投入严重不足，越界区域不具备安全生产基本条件，强令工人冒险作业;拒不执行监管部门停建指令。对本起事故应负直接责任，其行为违反《安全生产法》第十七条、第二十条、第二十五条、第六十三条、第六十七条、《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条、第三百四十三条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并通报其管辖权地纪委监委给予党纪处分。
(5)童文学，群众，鲤坑煤矿矿长，负责煤矿全面工作。未履行矿长安全生产岗位职责，健全安全生产管理机构，组织实施安全教育培训，督促、检查本单位的安全生产工作，消除西采区越界区域重大隐患;采用隐蔽手段逃避监管，越界开采;拒不执行监管部门停建指令，且瞒报事故。对本起事故应负直接责任，其行为违反《安全生产法》第十八条、第六十三条、第八十条、《矿产资源法》第三十九条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十五条之规定、第三百四十三条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并依照《安全生产法》第九十二条第二款和第一百零六条，分别给予其本人2017年度年收入(￥150，000元)的40%和100%行政罚款，合计罚款人民币21万元整。同时，由发证单位撤销其主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证。
(6)卢洪明，群众，鲤坑煤矿生产副矿长，分管煤矿生产管理工作，主管西采区各项工作。未履行生产管理职责，完善生产系统、淘汰非矿用设备和落后生产工艺，消除事故隐患;采用隐蔽手段逃避监管，越界盗采国家煤炭资源。对本起事故应负直接责任，其行为违反《安全生产法》第十七条、第六十三条、《矿产资源法》第三十九条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十五条、第三百四十三条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并由发证单位撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力考核合格证。
(7)邱清泉，群众，鲤坑煤矿安全副矿长，分管煤矿安全管理工作，主管东采区各项工作。未全面履行安全管理职责，完善生产系统、淘汰非矿用设备和落后生产工艺，开展隐患排查治理，消除西采区主井越界区域重大隐患。对本起事故应负重要责任，其行为违反《安全生产法》第二十二条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并由发证单位撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力合格证。
(8)熊旭丰，群众，鲤坑煤矿总工程师，分管煤矿技术工作。未履行矿井技术管理职责，对西采区越界区域未形成通风系统、未开展测风测气、未安装安全监控系统等重大隐患未发现和消除。对本起事故应负重要责任，其行为违反《安全生产法》第二十二条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十五条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并由发证单位撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力合格证。
(9)余金贵，群众，鲤坑煤矿机电副矿长，分管煤矿机电、运输管理工作。未履行机电技术管理职责，未发现和消除西采区主井使用非矿用电气开关和鼓风机的重大隐患，对本起事故应负重要责任。其行为违反《安全生产法》第二十二条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任，并由发证单位撤销其安全生产管理人员安全生产知识和管理能力合格证。
(10)郭上沪，群众，鲤坑煤矿西采区主井生产安全负责人。在不具备安全生产条件下，组织工人越界盗采国家煤炭资源;采用隐蔽手段逃避监管，隐瞒越界开采事实;越界区域存在重大隐患，强令工人冒险作业。对本起事故应负直接责任，其行为违反《安全生产法》第十七条、第六十三条、《矿产资源法》第三十九条、《矿山安全法》第四十六条之规定，涉嫌触犯《刑法》第一百三十四条、第一百三十五条、第三百四十三条之规定，建议移送司法机关依法追究刑事责任。
(11)李财生，鲤坑煤矿法定代表人、股东、执行董事、总经理。经龙岩市公安局永定分局调查核实，其法定代表人、股东、执行董事、总经理身份均为挂名，没有实际股权、法定代表人、执行董事、总经理权限，未参与鲤坑煤矿实际管理活动，建议移送司法机关依法予以处理。
(12)黄建文，鲤坑煤矿股东、监事。经调查核实，黄建文为挂名股东、监事，未投资鲤坑煤矿和参与任何生产经营管理活动，也未在鲤坑煤矿任职和领取工资，建议移送司法机关依法予以处理。
(13)陈锦富，群众，鲤坑煤矿西采区承包人。经调查核实，陈锦富未参与西采区承包经营活动，建议移送司法机关依法予以处理。
2.福建省121地质大队(1人)
张XX，中共党员，福建省121地质大队测量所负责人。在对鲤坑煤矿的实地核查及测量过程中，谎称井下+145m区段巷道冒落无法进入，提交的《鲤坑煤矿超层越界实地核查报告》和实测图纸未能真实反映鲤坑煤矿西采区主井实际情况。对本起事故负有重要责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
3.永定区煤管局(5人)
(1)卢XX，中共党员，永定区煤管局局长。未认真履行职责，落实煤矿安全法律法规规定不到位，督促推动煤矿安全监管人员依法履职不力，组织开展持证煤矿越界开采检查巡查工作不全面、不深入、实效差，对永定区煤管局、抚市煤管所监管人员不认真履行职责的问题失察。对本起事故负有重要领导责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(2)吴XX，中共党员，永定区煤管局副局长，分管煤矿安全、生产和煤矿安全专项整治工作。未认真履行职责，将本应该属于改建项目的建设工程按照薄弱环节改造项目建设工程进行立项审批;督促生产股、安监股、抚市煤管所安全监管人员依法履行煤矿安全监管职责不到位。对本起事故负有主要领导责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(3)赖X，中共党员，永定区煤管局事业编制干部，协助分管安全工作。未认真履行职责，督促安监股、抚市煤管所安全监管人员依法履行煤矿安全监管职责不到位;带队对鲤坑煤矿进行安全生产检查时，对监管人员反馈鲤坑煤矿存在打开密闭、越界违法开采的重大隐患未按规定程序处理;下达停建指令后，未采取有效措施确保落实到位。对本起事故负有主要领导责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(4)张XX，中共党员，永定区煤管局生产技术股副股长(主持工作)。未认真履行职责，将本应该属于改建项目的建设工程按照薄弱环节改造项目建设工程进行立项审批，未按要求履行建设项目监管职责。对本起事故负有直接责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(5)赖XX，中共党员，永定区煤管局安全监察股副股长(主持工作)。未认真履行职责，督促抚市煤管所安全监管人员依法履行煤矿安全监管职责不到位，执行永定区煤管局年度安全监管计划不到位，对鲤坑煤矿违法违规行为查处不力。对本起事故负有直接责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
4.永定区煤管局抚市煤管所(2人)
(1)黄XX，中共党员，永定区煤管局抚市煤管所所长，第三方劳服聘用人员。未能按照永定区煤管局安全生产责任状规定，组织落实鲤坑煤矿日常安全监管职责，安全监管流于形式，未能发现鲤坑煤矿安全管理的严重问题;对监管人员反馈鲤坑煤矿存在打开密闭、越界违法开采的重大隐患未按规定程序处理，未采取有效措施保证停建指令落实到位。对本起事故负有直接责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(2)林XX，中共党员，永定区煤管局抚市煤管所副所长，永定区煤炭发展总公司合同制聘用人员。履行安全监管职责不到位，未按要求履行建设项目监管职责。对本起事故负有直接责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
5.永定区自然资源局(4人)
(1)江XX，中共党员，永定区自然资源局局长，未认真履行职责，贯彻落实国家有关矿产资源法律法规不力，对煤矿超层越界开采查处工作监督检查指导不力，对矿管股、自然资源监察大队不认真履行职责的问题失察。对本起事故负有重要领导责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(2)张XX，中共党员，永定区自然资源局副局长，分管自然资源监察大队。对鲤坑煤矿越界行为查处不力，督促检查自然资源监察大队依法履职不到位。对本起事故负主要领导责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(3)张XX，中共党员，永定区自然资源局监察大队副大队长(主持工作)。未对鲤坑煤矿存在明显越界的种种迹象进行立案调查，对鲤坑煤矿违法行为查处不力;尤其是在2018年11月22日对鲤坑煤矿现场核查中，已发现鲤坑煤矿存在越界迹象，但仍未与福建省121地质大队一起下井实测，也未采取有效措施进行处置。对本起事故负直接责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(4)黄XX，群众，永定区自然资源局矿管股股长。未严格落实对持证矿山日常监督管理和检查采矿权人义务履行情况职责，对现场发现鲤坑煤矿存在明显越界开采的种种迹象放任自流，工作失职失责;尤其是在2018年11月22日对鲤坑煤矿现场核查中，已发现鲤坑煤矿存在越界迹象，但仍未与福建省121地质大队一起下井实测，也未采取有效措施进行处置。对本起事故负直接责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
6.龙岩市公安局永定分局(1人)
熊XX，中共党员，龙岩市公安局永定分局抚市派出所所长。对福建省现代爆破公司承接鲤坑煤矿爆破作业项目日常安全监管不到位，未能及时发现现代爆破公司安全管理混乱、民爆物品领取登记不规范、爆破作业人员将领取的爆炸物品交由其他人使用等问题，存在失察行为。对本起事故负重要责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
7.永定区供电公司(1人)
刘XX，中共党员，永定区供电公司营销部主任。未落实《龙岩市永定区人民政府办公室关于印发永定区进一步加强煤矿用电监管试行办法的通知》(永政办〔2017〕146号)规定，未做到每季度向永定区工信科技局报告西采区主井的用电情况;未督促抚市供电所对事故矿每月进行巡查和用电分析、研判西采区主井用电异常情况。对本起事故负有重要责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
8.龙岩市永定区政府(1人)
卢XX，中共党员，龙岩市永定区政府副区长，分管煤炭、自然资源管理等工作。贯彻落实上级有关煤矿安全生产和打击超层越界的决策部署不到位，对分管部门工作督促指导不力，未采取有效措施堵塞违法生产煤炭流通渠道和漏洞，对煤矿安全监管机构建设重视不够。对本起事故负有重要领导责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
9.其他人员(4人)
(1)曾XX，中共党员，时任长汀地质勘查队队长、法人代表。利用职务之便，私自以长汀县地质勘查队名义承接工作业务，未按照地质勘查规范相关要求，编制不实的资源储量核实报告。对本起事故负有重要责任，鉴于曾XX已于2018年4月去世，建议不予追究责任。
(2)罗XX，中共党员，连城县农业农村局副主任科员，时任连城县国土局副主任科员。违规参与编制不实的资源储量核实报告。对本起事故负有重要责任，建议移送龙岩市纪委监委调查处理。
(3)吴胜禄，群众，事故发生后，协助邱益强非法转运遇难者尸体，为邱益强瞒报事故提供帮助，建议移送司法机关依法予以处理。
(4)文继圣，群众，事故发生后，协助邱益强非法转运遇难者尸体，为邱益强瞒报事故提供帮助，建议移送司法机关依法予以处理。龙岩市公安局永定分局已对邱益强、郑国其、陈荣坤、童文学、卢洪明、吴胜禄、文继圣等7人采取管控措施。
(二)对有关责任单位的处理建议
1.鲤坑煤矿(1)
鲤坑煤矿越界违法盗采，发生较大事故，情节严重，建议按照《福建省人民政府办公厅贯彻落实国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的实施意见》(闽政办〔2014〕47 号)要求，由永定区人民政府依法确认并实施关闭;依照《安全生产法》第一百零九条第(二)款、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十六条第(一)款之规定，对该矿给予行政罚款人民币200万元整。
(2)对鲤坑煤矿越界盗采煤炭的违法行为，由永定区自然资源局依据《矿产资源法》的相关规定，没收违法所得并处罚款。
2.相关企业(2家)
(1)福建省现代爆破工程有限公司。违反《民用爆炸物品安全管理条例》《福建省公安机关民用爆炸物品行政审批管理工作规范》有关规定，对本起事故负有重要责任，建议由龙岩市公安局依法依规处理。
(2)福建省121地质大队。为永定区国土资源局提供的越界开采实地核查报告没有真实反映鲤坑煤矿西采区主井开采的实际情况，致使鲤坑煤矿西采区主井越界违法开采行为没有被查实。对本起事故负有重要责任，建议移交福建省自然资厅依法依规处理。
(3)长汀县地质勘查队。没有建立有效的监督约束机制，内部管理存在漏洞，导致曾绍春利用职务之便使用单位资质，私自出具不实的鲤坑煤矿资源储量核实报告，为鲤坑煤矿采矿权延续提供不实依据。对本起事故负有重要责任，鉴于长汀县地质勘查队已于2018年7月注销，建议不予处罚。
3.龙岩市永定区政府永定区政府向龙岩市政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进煤矿安全生产工作。
4.龙岩市煤炭管理局龙岩市煤炭管理局向龙岩市政府作出深刻书面检查，进一步加大煤矿安全监管力度，加强建设项目管理。
5.龙岩市自然资源局龙岩市自然资源局向龙岩市政府作出深刻书面检查，进一步加强煤矿越界监管，加大查处力度。
七、事故防范和整改措施
(一)切实加强煤矿安全生产工作。永定区各级党委、政府要牢固树立安全发展理念，认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和中央领导同志重要批示精神，坚持以问题为导向，深刻吸取事故教训，严格落实2019年1月16日上午召开的全国煤矿安全生产专题视频会议和黄玉治局长重要讲话精神，以及1月10日下午召开的“12•28”事故调查处置座谈会和宋元明副局长讲话精神，全力抓好辖区煤矿安全生产工作。要利用机构改革契机，进一步厘清煤矿越界监管职能划分，明确辖区级煤矿安全监管机构、编制和监管人员身份，配足配强监管人员，充实专业技术人员和管理人员，杜绝聘用人员单独到现场监管执法;采取有效措施，提高一线监管人员的地位和待遇，配齐监测检测设备，进一步提高执法监管能力。
(二)切实加大煤炭去产能力度。永定区政府要坚定不移贯彻落实党中央、国务院关于煤炭行业供给侧结构性改革的决策部署和省里关于加大9万吨/年的煤矿退出力度的要求，对属于去产能范围、属资源枯竭、存在超层越界开采问题，特别是类似鲤坑煤矿这样连基本安全生产条件都不具备的矿井，坚决予以列入关闭退出，并强化去产能期间煤矿安全监管监察，确保落后产能应退尽退。
(三)切实加强盗采资源打击和警示教育。永定区政府要举一反三，深刻吸取事故教训，抓紧开展以打击煤矿超层越界为主要内容的专项整治行动，对超层越界开采的煤矿企业和盗采煤炭资源的犯罪分子，要依法严惩，并研究建立长效机制，严防出现监管“真空”。要加强煤炭准运管理，针对此次事故暴露出的煤场加工票供应、使用流通等管理上的漏洞，严禁使用区内流转票等方式为煤矿非法违法生产的煤炭提供销售渠道。要在全区煤矿企业开展一次“遵法守法”专题警示教育活动，以鲤坑煤矿和该矿负责人知法犯法为反面教材，集中对煤矿企业主要负责人进行法律培训教育，进一步提高守法和安全生产意识。要建立煤矿信息共享机制，促进各部门信息及时互通，使煤炭准运证、民爆物品、电力等生产经营要素得到有效管控，避免一些非法煤矿有机可乘。
(四)切实加强属地管理和部门监管履职履责
1.煤炭管理部门要严格履行煤矿安全监管职责，采取有效措施，加强对辖区煤矿企业监督检查和指导力度。要加强对建设矿井的监管，每月到现场核实建设进度，防止边建设边生产。要加强对停产停建和列入关闭计划矿井的巡查，防止假借回收设备等理由违法违规组织生产。要加强正常生产矿井的安全监管，督促煤矿企业切实落实安全生产主体责任，严格落实好各项安全生产管理制度。凡发现煤矿存在超层越界行为的，要立即责令煤矿退回界内，并及时函告自然资源部门。
2.自然资源部门要严格落实矿产资源监管职责，严厉打击煤矿超层越界开采违法违规行为，维护良好的矿产资源开发秩序。要严格执行交换图制度，对照煤矿采掘布置、批准的矿区范围，以及产量、销量和储量等相关图纸资料进行核实，发现资源储量变化较大的，要组织专业人员进行现场核实，发现资源枯竭的，不予年检或延续采矿许可证。要加强煤矿超层越界监管检查，发现存在超层越界嫌疑的要组织有资质的测绘单位和勘查单位进行实地测量取证，需要打开井下密闭墙的及时协调有关专业力量予以配合，及时对是否存在超层越界等违法违规行为进行认定，对超层越界开采的严格按照《矿产资源法》有关规定查处。要扎实测量取证，对煤矿超层越界勘查时必须有监管部门人员现场监督，防止煤矿阻止中介机构测量或中介机构提供虚假报告。
3.公安部门要严格落实民爆物品管理制度，加强对煤矿、爆破公司的火工保管、领用、使用、清退等监督管理。要督促爆破公司加强建设矿井民爆物品的使用地点管控，防止建设用民爆物品使用于非建设区域或违法非法生产。要继续对鲤坑煤矿民爆物品使用情况进行深入调查，对相关责任人员进行严肃处理。
4.供电管理部门要严格落实矿山用电管理职责，根据煤矿生产、建设、停产等现状对用电量进行实时监控，一旦发现煤矿用电负荷发生明显变化的，必须及时告知相关部门。
5.矿产品管理部门要严格按照煤矿的生产建设实际制定煤炭准运证计划，煤炭准运证只能供应给煤矿，严禁使用区内流转票为违法违规开采和超能力生产的煤炭提供销售渠道。
6.地质勘查资质颁发部门要进一步完善中介机构的管理制度，强化对中介机构经营活动的监管和查处，开展一次中介机构清查整治活动，严厉打击不诚信、不守信、弄虚作假等违反行业规范和道德的行为。
泸州古叙煤电公司石屏一矿“10.26”较大顶板
事故调查报告
2019年10月26日10时28分，四川省川南煤业泸州古叙煤电有限公司石屏一矿(以下简称石屏一矿)13619上综采工作面在过断层期间发生一起较大顶板事故，造成6人死亡、1人受伤，直接经济损失721万元。事故发生后，应急管理部、国家煤矿安监局和四川省委、省政府领导作出了指示批示;省应急管理厅、四川煤监局有关领导，泸州市委市政府、古蔺县委县政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。截至10月28日3时08分，搜救出1名受伤人员、6名遇难人员，抢险救援工作结束。依据《中华人民共和国安全生产法》《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《中共四川省委 四川省人民政府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》(川委发〔2017〕21号)的相关规定，在征求泸州市人民政府意见后，10月28日四川煤监局会同省应急管理厅、四川煤监局川南分局、泸州市应急管理局、市公安局、市人社局、市总工会、市国资委，成立了石屏一矿“10·26”较大事故调查组(以下简称事故调查组)，邀请泸州市纪委监委参与事故调查。事故调查组下设有综合组、责任组和技术组，并聘请5名相关专业的专家组成专家组参加事故调查技术鉴定工作。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质，明确了相关责任人员的责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施建议，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
(一)企业基本情况
石屏一矿隶属四川省古叙煤田开发股份有限公司(以下简称古叙煤田公司)。古叙煤田公司是2008年12月组建的一家省属国有煤炭企业。为推动泸州煤气化园区建设，2015年9月，省政府决定将古叙煤田公司从省国资委整体划入泸州市管理，四川煤气化有限责任公司(以下简称四川煤气化公司)持有其99%的股权，泸天化(集团)有限责任公司持有其1%的股权。古叙煤田公司和四川省川南煤业有限责任公司实行一套班子两块牌子。古叙煤田公司的党政主要负责人分别是董事长、党委书记许开华，总经理、党委副书记(兼四川煤气化公司副总经理)谭友定。公司内设有生产技术管理部、通风防突部、安全监督管理局等安全生产管理部门。该公司下辖有4处生产矿井，即筠连矿区鲁班山北矿，古叙矿区石屏一矿、宏达煤矿、观文煤矿，核定生产能力合计345万吨/年。
(二)矿井基本情况
1.矿井概况石屏一矿位于泸州市古蔺县石屏镇向顶村。矿井于2007年12月15日开工建设，2012年8月15日建成投产，其核定生产能力为120万吨/年，2019年矿井原煤产量计划为85万吨，1-9月实际生产原煤40.07万吨。该矿瓦斯等级为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为极复杂，煤层自燃倾向性为不易自燃，煤尘均无爆炸性。该矿证照齐全，均在有效期内。该矿安全生产标准化等级为二级。该矿的主要管理人员有董事长、党委书记黎兴强，代理总经理、代理矿长、党委副书记郑思亮，总工程师戴英健，分管安全副矿长(兼安监处处长)李明文，分管生产副矿长白云，分管机电副矿长李崇，以及负责采掘、通防、地测、机电和安全的副总工程师各1名。该矿设置有安监处、生产部、通防部、地测部、机运部、调度室等安全管理机构，配备有相关管理人员。矿井下设有采煤队2个，掘进队7个，安装队、机电队、运输队、运转队、通风队、瓦斯队、抽采队各1个。本次发生事故的安装队是在原采煤一队的基础上，从掘进五队分两批调入30人后于2019年10月3日组建的。
2.开采条件石屏一矿井田位于古叙矿区古蔺背斜西翼的古蔺矿段中部，地层走向北东，倾向北西，地层倾角一般15°～40°。井田内共有8个可采煤层，其中C19上、C19、C24等3个煤层全井田可采。从上往下C19上、C19、C243个煤层的层间距分别为3.44m、17.44m;C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤层平均倾角17°。目前该矿只开采这3个煤层。矿井处于龙山断层发育带与高笠笆～铁索桥断层发育带之间，地质构造复杂。
3.生产系统情况石屏一矿采用平硐+斜井混合开拓方式，矿井划分为三个水平，现开采的一水平(+435m～+973m)划分为3个采区。井下共布置有3个综合机械化采煤工作面和13个掘进工作面。矿井采用35kV双回路供电，地面变电站将35kV降为10kV后，分别向主要通风机房及井下中央变电所供电。矿井采用分区式通风方式，机械抽出式通风方法，矿井总进风量为16448m3/min，总回风量为16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回风斜井的地面各建有1个固定瓦斯抽采站。矿井建设有DH-2000型通讯系统、KJ90X型煤矿安全监控系统、KJ251A型人员位置监测系统、供水施救系统、压风自救系统和紧急避险系统等“六大系统”。
(三)事故工作面基本情况
13619上综采工作面位于一水平13采区西翼19上煤层第三区段，工作面上段位于13624采空区对应的卸压区。该工作面在事故前的采掘活动中已揭露出14条隐伏正断层。事故前工作面内距下口22.5～69m范围出现了3条正断层，对工作面顶板造成了较为严重的破坏，特别是F3619g2和F3619g3断层使工作面第26#～46#支架段煤岩层整体上升形成地垒构造，给生产带来严重影响。C19上煤层伪顶为灰色薄层状泥岩，平均厚度0.4m;直接顶为灰色、层面平整的砂质泥岩，坚固性系数2～4，平均厚度4.7m。受断层影响，顶板岩体完整性差，易冒落，属稳定性差的顶板。C19上煤层位于二叠系上统长兴组下方51.15m处，长兴组岩溶、裂隙较发育，以裂隙含水为主，泉井流量0.37～1.74L/S，为岩溶裂隙含水层。13619上综采工作面走向长475m，倾斜长145.5m，煤层平均厚度1.5m，平均倾角15°，采用综合机械化采煤法。工作面安设有97架ZY2800/09/21型掩护式液压支架(从下往上编号)。为避开开切眼前方工作面下部的3条断层，该矿在开切眼内距运输机巷59m平行机巷向前布置了一条长49m的抬高机巷。同时在抬高机巷前端与运输机巷之间布置了一条联络巷，兼作下段工作面的开切眼。
(四)事故工作面的生产及隐患处置情况
13619上综采工作面于2019年7月25日开始回采，生产队伍为安装队(原采煤一队)。因生产人员不足，工作面推进缓慢，至 8月25日才推进至抬高机巷联络巷。工作面采到下段开切眼后停止推进，将上下两段工作面的液压支架和刮板运输机进行对接，因上下两段工作面不平行(夹角超过6度)，该项工作进展不顺利，直到9月2日才完成。这期间因工作面未推进顶板压力显现增大，导致工作面43#～45#支架被压至采煤机不能通行。9月3日该矿制定了专门措施，采取扩帮、沉底、拉架等措施处理被压死的支架，在处理的过程中，被压死支架的范围不断扩大;41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“压死”(支架立柱无活动余量)。这之后，该工作面共3次一直在反复处理被“压死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段顶板出现淋水，9月中旬40#～44#支架段顶板出现淋水，10月14日淋水明显增大(全工作面涌水量达10.8m3/h)。到10月26日发生事故时，工作面煤壁由上往下已扩刷至38#支架，由下往上扩刷至32#支架，还剩余5架支架长度未扩刷。从9月3日至10月26日早班，该面共计53天未正常推进。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过2019年10月26日早班，石屏一矿井下共出勤275人，当班带班矿领导为安全副总工程师吴飞。发生事故的13619上综采工作面共出勤20人，由安装队副队长徐正元跟班管理现场安全生产，该矿还安排了调度室主任宋以均到该工作面蹲点监督安全工作。该工作面当班的工作任务是扩刷煤壁、支护顶板及出煤矸工作。徐正元等18人7时10分到达13619上综采工作面，另2名矿工因领取火工品随后入井。当班的工作分工是，班长唐忠贵带领7人在工作面下段(32#支架以下)作业，张远飞等3人负责在工作面机巷负责开运输设备;另一名班长黄光其带领其余7人在工作面上段(38#支架以上)及回风巷进行顶板加固等作业。9时12分后，因机巷桥式转载机发生故障，溜子司机张远飞叫班长唐忠贵到机巷处理溜子故障;其余人员仍在工作面继续作业。约10时10分，工作面上段37#与38#支架顶梁前端出现漏矸(开始时漏矸量不大，且无淋水)，副队长徐正元随即用语音喊话器通知机巷的人员启动刮板输送机运矸，随后带班矿领导吴飞也抵达工作面上段作业现场。10时28分，37#与38#支架顶上突然出现“轰轰轰”响声，背顶的木料也发出“吱吱”声响。在现场的带班矿领导吴飞迅速指挥作业人员向上撤离，当作业人员撤离到42#支架处时，37#和38#支架顶上大量的水石混合物突然溃入采煤工作面，并往上逆流至39#支架处，同时快速向工作面下方流去，导致正在工作面下段作业的7名作业人员被困。当徐正元撤离至47#支架时，他用该处的语音喊话器通知下段的人员立即撤离，这时7名作业人员已经被困失联。\
(二)事故报告情况
10月26日10时31分，徐正元等人撤离到了工作面回风巷的电话机处，他们立即向矿调度室汇报了工作面发生事故的情况。10时33分，矿调度室立即向矿领导报告了事故情况。10时37分，石屏一矿向古叙煤田公司调度室报告了发生事故的情况，古叙煤田公司立即向泸州市应急管理局和四川煤监局川南分局报告了事故情况;四川煤监局川南分局接到事故报告后立即上报。
(三)应急处置情况事故发生后，石屏一矿立即启动应急救援预案，并下达了撤出井下作业人员的指令。接到事故报告后，应急管理部、国家煤监局和四川省委、省政府领导做出指示批示。省应急管理厅、四川煤监局有关领导，泸州市委市政府、古蔺县委县政府主要领导第一时间赶赴事故现场，组织指导抢险救援工作。在救援指挥部的统一领导下，泸州市矿山救护队、叙永县矿山救护队、古叙煤田公司救护队及驻矿救护中队共70名救护指战员及石屏一矿其他150余名工人共同参与了事故救援。救援队伍分三个班轮流连续作战，截至10月28日3时08分，搜救出全部7名被困人员，其中1名被困人员(罗兰成)成功获救，其余6名被困人员(庞地平、罗永才、雷光二、卜永刚、吴世友、魏平飞)不幸遇难。整个救援工作做到了响应及时、组织有力，专业救援、科学救援，处置有序、保障到位的要求，没有发生次生灾害事故。
(四)善后处理情况截止2019年11月2日，6名遇难者善后工作已处理完毕;受伤的罗兰成已无生命危险，目前正在西南医科大学附属医院进行康复性治疗，当地社会秩序稳定。
三、事故现场勘查及事故类别认定
(一)事故现场勘查情况13619上综采工作面垮漏的以细碎煤矸为主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架顶梁下方空间(长度约45m)，垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤机的阻挡无垮漏物堆积。据测算，垮冒煤矸体积约为256m3。事故后工作面回风流中T1瓦斯探头监测到的最大CH4浓度为2.11%(因为通风断面减小，风流减少所致)，无瓦斯异常涌出现象，未监测到CO。事故后的10月26日中班实测工作面涌水量为17.0m3/h，与事故前无明显变化。工作面机巷和风巷设施、设备完好。
(二)事故类别经现场勘查和事故调查分析认定，该起事故类别为顶板事故。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
13619上综采工作面受地质构造、应力叠加、生产组织等因素影响未能正常推进，导致部分液压支架被“压死”。支架上方破碎的砂质泥岩在断层裂隙水长时间的浸泡下发生软化离散，稳定性降低。作业人员在采用扩帮、卧底的方式处理被“压死”支架的过程中，支架上方饱含水分的破碎岩石从顶梁前端迅速溃入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流状态快速流向工作面下方，将作业人员掩埋导致事故发生。
(二)事故间接原因一是事故风险识别管控和现场隐患处置工作不力。13619上综采工作面受3条断层的影响，其顶板出现了较为严重的破坏。特别是受两条正断层(F3619g2和F3619g3)切割形成地垒构造的影响，加之被淋水长时间的浸泡，顶板围岩强度极低，稳定性极差。此外该工作面下段位于其下方的13624工作面采空区形成的集中应力区内，导致工作面压力显现较大。该工作面从9月初开始反复处理被“压死”支架，长达53天时间未能正常推进，导致顶板岩石越来越破碎。矿井管理人员对上述这些安全风险可能带来的安全威胁认识不足，未能采取相应的有效措施来避免事故发生。二是生产组织不合理，工作面上、下段对接存在缺陷。发生事故的13619上综采工作面《回采作业规程》明确要求该面需配备52作业人员，但在该面组织生产的安装队实际在册人员仅42人，无法按计划组织正规循环作业。13619上综采工作面上、下段对接的准备工作不充分，特别是在抬高机巷联络巷与工作面煤壁的夹角超过6度的情况下，未提前调整该巷道方位，导致工作面上下两段刮板运输机对接后不能正常运转，严重影响了工作面的正常推进。三是安全生产投入不足。该矿2019年1-9月生产原煤40.07万吨(仅为核定生产能力的1/3)，较去年同期下降22.7%，经营收入及安全费用提取总
额减少。矿井采掘接替紧张，事故工作面遇复杂断层但无接替工作面。事故工作面安装使用的ZY2800/09/21掩护式液压支架使用年限已超过7年，设备老化严重。四是安全教育不力，培训无针对性。该矿对职工的培训方式单一，未分岗位、分工种开展有针对性的安全培训。特别是从掘进队先后抽调30人到采煤一队重新组建了安装队，安装队组建后未开展转岗安全培训教育。矿井普遍存在以会代训现象，职工接受安全教育的效果差，致使作业人员整体的安全意识和技能水平不高，对现场的作业环境和灾害情况认识不够，应对和处置灾变的能力不足。五是煤矿上级公司的投入保障、人才储备、安全监管不到位。古叙煤田公司债务负担重、经营状况差，安全投入保障不力，职工收入较低，生产作业人员、安全管理人员和工程技术人员流失严重。现有的部分管理人员和工程技术人员经验不足，隐患排查、专项整治、技术审查等安全管理工作难以有效落实到位。六是出资人安全监管职责履行不到位。古叙煤田公司上有四川煤气化公司、泸天化(集团)有限责任公司、泸州市工投集团、泸州市国有资本运营管理公司、泸州市国资委等多个层级。管理层级多、管理关系复杂，导致安全生产责任不清，出资人安全监管职责履行不到位。
(三)事故性质经调查认定，该起事故性质为生产安全责任事故。
五、事故责任认定与处理建议
(一)对有关责任人员的处理建议
1.徐正元，中共党员，石屏一矿安装队分管机电副队长，事故当班跟班队干。对顶板破碎、离层等事故风险认识不到位，应对处置工作面顶板垮漏灾变能力不足。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
2.陈志兵，中共党员，石屏一矿安装队队长。生产劳动组织不合理，对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，对本队职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
3.钱长江，石屏一矿安装队党支部书记。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，对本队职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予撤销党内职务处分。
4.宋以均，中共党员，石屏一矿调度室主任，事故当班蹲点干部。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，现场安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政降级处分。
5.吴飞，中共党员，石屏一矿安全副总工程师，事故当班带班矿级领导。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，现场安全安全管理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政降级处分。
6.谭成语，中共党员，石屏一矿采掘副总工程师兼生产部部长。未认真研究事故工作面矿压显现规律，对事故工作面地质构造复杂、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。
7.白云，中共党员，石屏一矿分管生产副矿长。生产劳动组织不合理，未能有效应对事故工作面客观条件的变化，对事故工作面地质构造复杂、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予撤职处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
8.李明文，中共党员，石屏一矿分管安全副矿长兼安监处处长。督促管控事故风险和处置现场隐患不力，对顶板破碎、离层等事故风险认识不到位，对职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。
9.戴英健，中共党员，石屏一矿总工程师。事故工作面布置上、下段对接存在缺陷;对事故工作面地质构造复杂、应力叠加、顶板破碎并有裂隙水、工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险认识不到位，应对措施无效。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政记大过处分。
10.郑思亮，石屏一矿代理总经理、代理矿长、党委副书记。对工作面长时间未能正常推进，顶板破碎、离层等客观条件变化形成的事故风险预见性不足，重视程度不够，保证矿井安全生产投入的不力，对隐患排查整治、劳动组织、职工培训教育等矿井安全生产工作督促、检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入(88069元)40%的罚款35228元;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条、《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条的规定，建议给予撤职、撤销党内职务处分;依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
11.黎兴强，石屏一矿董事长、党委书记。在保障矿井安全生产所需的人、财、物管理上履职不到位，督促矿井各级管理人员履行安全生产工作职责不到位，对职工培训教育不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第三十八条第二款的规定，建议处上年度收入(89439元)40%的罚款35776元;依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政记大过处分，免去其石屏一矿董事长、党委书记职务。
12.周仕华，中共党员，古叙煤田公司采掘副总工程师兼生产技术部部长、地测防治水副总工程师。督促石屏一矿研究矿压规律、优化劳动组织、管控事故风险不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政记过处分。
13.黄伟，中共党员，古叙煤田公司安全监督管理局副局长(主持工作)。落实煤矿安全监管措施不到位，组织开展煤矿安全专项整治不深入，对石屏一矿安全风险分级管控和隐患排查治理工作检查督促不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政记过处分。
14.李祥久，中共党员，古叙煤田公司分管生产副总经理。未有效督促石屏一矿优化劳动组织和应对事故工作面客观条件变化，对事故工作面停采时间过长、反复处理“压死”支架过程中加速顶板离层等事故风险失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
15.赵文清，中共党员，古叙煤田公司分管安全副总经理。督促落实煤矿安全监管措施不够，推动煤矿安全专项整治不力，对石屏一矿在安全风险分级管控和隐患排查治理工作中存在的问题失察。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应对此次事故负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
16.谭友定，古叙煤田公司总经理、党委副书记，兼任四川煤气化公司副总经理。安全投入保障不力，对公司安全生产职能部门和石屏一矿安全生产工作督促、检查指导不力。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
17.许开华，古叙煤田公司董事长、党委书记。安全投入保障不力，人才储备工作存在差距，对古叙煤田公司及石屏一矿安全生产管理人员履职督促、检查不够。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条的规定，应对此次事故负重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安监总局令第11号)第十二条的规定，建议给予行政警告处分。
(二)对有关责任单位的处理建议
1.石屏一矿，应对此次事故负主体责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条、《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十五条的规定，建议处罚款70万元。根据《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》(安监总办〔2017〕49号)的规定，建议将石屏一矿纳入联合惩戒对象。根据《四川省安全监管局 四川煤监局关于印发〈四川省煤矿安全生产标准化考核定级实施细则(试行)〉的通知》(川安监〔2017〕28号)的规定，建议由安全生产标准化主管部门撤销石屏一矿安全生产标准化等级。
2.建议责成四川煤气化公司和古叙煤田公司分别向泸州市国资委写出深刻书面检查。
3.建议责成泸州市国资委向泸州市委市政府写出深刻书面检查。
六、事故防范及整改措施建议
(一)石屏一矿要切实加强地质保障工作，优化采掘布置一是对地测部门增配相关专业技术人员和仪器设备，建立健全地测工作规章制度;二是要加强地质资料的收集及审查力度，地质技术文件的相关要件必须齐全且真实可靠;三是立即开展地质补充调查与勘探工作，进一步查明构造、煤层、瓦斯、水文地质等情况，为采掘活动提供可靠的依据;四是采掘工作面的布置要尽量避开断层、应力集中区和充水地带等地质构造复杂区域，保证采掘工作面能够完整、连续作业。
(二)石屏一矿要加强重大灾害防治，调整生产计划一是要认真研究、科学设计，合理选择确定治灾方式方法，建立完善矿井重大灾害治理的格局，进一步加强瓦斯和水害治理;二是要严格认真地执行“一矿一策”“一面一策”灾害治理措施，强力推行保护层开采，做到“有保必保”;三是要重点推进“三年掘进补欠重点工程”，切实保障掘进、抽采钻孔进尺“双达标”;四是在掘进、抽采滞后的情况下必须要减面、减产，确保掘、抽、采的平衡。
(三)石屏一矿要加大隐患排查整治力度，严格风险管控一是要完善隐患排查整治制度，要从隐患形成的各个环节找根源，落实责任;对隐患的整改要跟踪督促，形成闭环管理，并严格考核。二是要强化隐患整治的过程管理，要对施工顺序、劳动定员、灾害预案等生产组织进行充分研究和论证，管控到位。三是要进一步研究采掘工作面过断层和破碎带等特殊地质构造的支护方式，因地制宜制定有针对性的安全技术措施，严格风险管控。四是要强化现场安全管理，确保安全生产的法律法规、规章制度、行业标准、作业规程及技术措施在生产现场得到有效落实。
(四)石屏一矿要加强安全培训教育，提升员工素质一是根据煤矿灾害实际情况，开展职工安全教育专项培训、转岗培训工作，增强职工自保互保意识，提高职工安全操作技能。二是煤矿要严格按照培训计划组织全矿职工开展灾害辨识及应急处置的培训工作，确保全矿职工熟知顶板来压预兆、煤与瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知识，熟悉每个作业点的避灾路线，确保灾害前能及时撤人，灾害中能快速自救、逃生。三是要改进培训方式，采取形式多样、职工乐于接受的方式进行培训。
(五)古叙煤田公司及石屏一矿要强化安全生产投入保障，提升本质安全一是要制定稳定和吸引专业人才的制度机制，加强人才队伍建设，储备人才队伍;二是要充实一线矿工队伍，量力而行，合理安排劳动组织;三是要切实加强安全生产方面人、财、物的基础保障，根据实际情况合理下达各项安全生产指标;四是要牢固树立“科技兴安”的理念，要充分引入现有先进的科技手段、设备设施，提升矿井本质安全水平。
(六)古叙煤田公司及石屏一矿要切实落实企业主体责任，严防各类事故要摆正安全与生产、安全与效益、安全与企业生存发展之间的关系，牢固树立安全红线意识，真正担负起预防生产安全事故的主体责任。要依法健全安全生产管理机构，配齐配强满足安全工作需要的安全管理和工程技术人员，健全完善并严格执行各项安全生产管理制度，全面落实各岗位的安全生产责任制。要紧紧围绕“查大系统、治大灾害、除大隐患、防大事故”的要求，组织开展技术审查和专项整治，规范重大灾害防治效果评判，强化现场管控，及时整治消除安全隐患，严防各类生产安全事故发生。
(七)理顺安全生产责任体系，狠抓安全管理泸州市国资委要在市委市政府的正确领导下，简化对古叙煤田公司的管理层级，理顺管理关系。要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，切实履行出资人法定义务和安全监管职责，推动古叙煤田公司债务化解，督促古叙煤田公司保障安全投入、落实安全措施。