山东省平原永恒橡胶厂“4.20”重大爆炸事故

2004年4月20日10时左右，山东省平原永恒橡胶厂发生重大爆炸事故(民营小型化工生产企业)，造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失80万元。

　　一、事故经过

　　平原永恒橡胶厂厂长武某，为了多回收产品, 在2004年4月19日下午16时左右，安排甲氧基胺盐酸盐车间主任王春雷改造精馏塔排空管，把精馏塔大冷凝器后排空管上的小冷凝器拆下，并将排空管封堵，拆下的小冷凝器安装到甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺三个储罐总排空管上;在甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺储罐排空管上分别加装了阀门。改造后的生产系统，原来的两套排空系统，只剩一套排空系统。由于加装了阀门，原来的自行排空变成了由人工操作阀门控制排空。20日8时上班后，甲氧基胺盐酸盐车间工人开始投料生产，三个储罐排空管上新安装的阀门均处于关闭状态。9时左右，武在现场看到压力上升，认为改造工艺流程起到了作用。10时左右，压力表发生异常现象，张某发现后，告诉了车间主任王某，几分钟后，车间突然发生爆炸，造成刘某、贾某、张某等3人当场死亡， 3人受重伤，5人受轻伤，生产车间报废，企业停产。20日下午18时左右，董某在平原县人民医院经抢救无效死亡，27日13时左右，张某在德州市人民医院经抢救无效死亡。

　　二、事故原因及性质

　　(一)直接原因

　　精馏塔、冷凝器经过改造后，使常压设备承压运行，随着系统温度的升高，压力急剧增大，超出设备的承受载荷，发生爆炸，致使甲氧基胺等大量可燃气体泄漏，同时发生化学爆炸，这是发生事故的直接原因。

　　(二)主要原因

　　1、该厂自2002年7月份开始生产甲氧基胺盐酸盐等产品，未按建设项目“三同时”的要求进行建设前报批，未进行安全条件论证和安全评价，这是发生事故的主要原因。

　　2、该厂没有逐级建立健全安全生产责任制，没有安全生产管理机构，没有专职安全管理人员，没有制定可行的安全生产管理制度和操作规程，没有开展三级安全培训，造成员工素质低，缺乏安全生产法律法规知识和安全技术知识，不懂得安全生产，不重视安全生产，这是发生事故的主要原因之一。

　　3、该厂超出了在工商部门登记注册的生产经营范围，工商部门没有及时查处该厂的违法行为。平原镇政府虽然与该厂签订了2004年安全生产目标责任书，但没有对该厂的安全工作进行过检查和管理。县民营局没有定期对该厂的安全生产工作进行检查，对重大事故隐患没有督促其落实整改。政府和部门对该厂的安全工作的监督管理不力，这是发生事故的另一主要原因。

　　(三)性质

　　调查组认为，这是一起因忽视安全管理，违章指挥，擅自改变工艺流程，超范围生产造成的一起重大责任事故。

　　三、处理意见

　　(一)王某，男，山东省平原永恒橡胶厂甲氧基胺盐酸盐车间主任，对改造后的设备及工艺没有引起足够的重视，对现场和设备疏于监管，爆炸前，接到张全思关于“压力表偏移，有异常”的报告后，未及时采取紧急防范措施，对这次事故负主要责任，根据《刑法》第一百三十四条规定，建议移交司法机关处理。

　　(二)武某，男，山东省平原永恒橡胶厂厂长，未经建设项目“三同时”审查，未经工商部门注册登记批准，即扩大生产范围，生产甲氧基胺盐酸盐。违章指挥技术改造，不经专业人员设计，擅自对精馏塔排空管和甲氧基胺盐酸盐储罐排空管进行改造，将精馏塔原排空管封堵后，使生产过程中产生的废气不能及时排空，常压设备承受不了不断升高的压力，发生重大爆炸事故。事故发生后，武忠义曾逃离现场，给事故的调查、善后处理造成很大困难。武忠义是这次事故的主要责任者，根据《刑法》第一百三十四条规定，建议移交司法机关处理。

　　(三)杜某，男，平原县平原镇镇长，是平原镇安全生产第一责任人，未组织有关部门对本辖区内的安全生产情况实施定期检查，履行安全管理职责不到位，对这起重大事故负有领导责任。根据《山东省安全生产监督管理规定》第二十九条，参照《中华人民共和国行政监察法》，建议给予行政记过处分。

　　(四)平原县工商局，2003年没对平原永恒橡胶厂的营业执照进行年检，对该厂超出核准登记范围的生产行为没有及时查处，对这起重大事故负有一定的监督管理责任。责成平原县工商局写出书面检查，在全县予以通报批评。

　　(五)平原县安监局，虽然对该厂下达了事故隐患整改指令书和强制措施决定书，但是，没有及时发现该厂在停产整顿期间私自恢复生产的行为，对这起重大事故负有一定的监督管理责任。责成平原县安监局写出书面检查，在全县予以通报批评。

　　(六)平原县民营局，没有履行平原县人民政府《安全管理责任制规定》的职责，没有对该企业进行过安全检查和管理，对这起重大事故负有管理责任。责成平原县民营局写出书面检查，在全县予以通报批评。

　　(七)马某，男，平原县县政府副县长，分管民营经济，对该厂的停产整改及搬迁工作抓得不力，对这起重大事故负有领导责任。责成其向市政府写出书面检查，并在全市通报批评。责成平原县政府向市政府写出书面检查，并在全市通报批评。

　　(一)对责任人员的处理建议。山东省平原永恒橡胶厂厂长、甲氧基胺盐酸盐车间主任建议移交司法机关处理。

　　(二)对责任单位的处理建议。责成平原县工商局、安监局、民营局写出书面检查，在全县通报批评。

　　四、防范措施

　　为认真吸取事故教训，杜绝类似事故及重特大事故的发生，提出如下预防措施。

　　(一)县、乡政府及有关部门要结合民营企业快速发展的状况，加强对民营企业的规范管理，把国家的法律法规和各级政府对安全生产的方针政策和要求贯彻落实到民营企业，工商部门要严格执行《无照经营查处取缔办法》，对无照经营和超范围经营行为严肃查处。民营管理部门要履行“一岗双责”的职责，在大力发展民营经济的同时，加大安全管理力度。

　　(二)在全县范围内开展深入细致的安全大检查，重点检查化工企业的设立是否符合法律法规的要求，是否进行了安全评价或评估，是否具备安全生产的条件，举一反三，引以为戒，促进全县安全生产形势的根本好转。

　　(三)按照安全生产“属地管理”和“分级管理”的原则，理顺安全管理体制，层层落实安全生产责任制，直至落实到个体民营生产经营的业户，使安全管理无盲区，无空白点。生产经营单位要建立健全安全管理制度和岗位操作规程，严防爆炸、火灾事故的发生。

　　(四)加强县、乡(镇)安监机构建设，充实人员，保障经费，强化安全生产监督管理。深入开展安全培训教育，使人人掌握安全知识，增强防范意识，提高防护能力。

　　(五)要加强对民营化工企业的安全管理，把所有生产、经营、储存、使用、运输危险化学品的单位纳入管理范围，进行详细的调查登记，逐个进行检查，督促企业开展综合安全评价和评估。对存在严重隐患又无法整改、不符和安全条件的企业，坚决予以关闭、取缔。

　　(六)县政府要认真贯彻落实《德州市人民政府办公室关于加强危险化学品生产储存使用经营单位安全管理工作的通知》文件精神，对新设立的危险化学品生产、储存企业实行统一规划，合理布局，提高进入门槛，严格执行市场准入审批制度。