潍坊华浩农化有限公司“6.5”较大淹溺窒息事故调查报告
2016年6月5日13时52分左右，潍坊华浩农化有限公司水溶肥生产车间发生一起淹溺窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约240万元。
事故发生后，潍坊市委、市政府高度重视，刘曙光市长批示要求，全力救治伤员，做好遇难者亲属安抚工作。吸取事故教训，查明事故原因，严肃追究责任，严防类似事故发生。市委常委、常务副市长邹庆忠亲临事故现场，就事故救援、家属安抚、事故调查提出指导性意见。潍城区政府组织安监、公安、卫生、环保等部门赶赴现场展开救治和善后工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府第236号令)等有关法律法规的规定，市政府成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市总工会、市经信委、市农业局、潍城区政府和潍城区公安局等部门单位组成的事故调查组, 聘请了有关专家开展事故调查工作。同时，邀请市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”的原则，对事故企业主体、属地管理、主管部门监管和事故隐患排查、隐患整改、教育培训等方面的责任进行“一案六查”。调查人员本着“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
1、潍坊华浩农化有限公司(下称华浩农化公司)：位于潍城区宝通街与宝塔路口北1.7公里处，属望留街道办事处，于2001年9月注册成立，法人代表华德龙，注册资本50万元，该公司从事水溶肥料、有机肥料生产、销售，年产值250万元，主要产品为：华浩氨基酸多元叶面肥(含氨基酸水溶肥料)，肥料正式登记证号：农肥准字0631号(2011年取得);含腐植酸水溶肥料，农肥(2012)准字2511号;华浩微量元素叶面肥(微量元素水溶肥料)，农肥准字0632号(2011年取得);绿威丰(大量元素水溶肥料)，农肥(2008)准字1259号;绿威(含氨基酸水溶肥料)，农肥(2009)准字1324号。
2、潍坊大救星生物科技有限公司(下称大救星生物科技公司)：位于潍城经济开发区工业二街2999号，于2013年6月19日注册成立，法人代表王立伟，注册资本300万元，主要经营范围为：生物技术领域内的技术研发、技术转让、技术咨询，生产、销售水溶肥料、有机肥料，但该公司未取得肥料登记证。2015年12月25日，大救星生物科技公司与华浩农化公司签订《产品委托加工合同》，委托华浩农化公司代为加工根救星、黄央救星、威震天、菌救星肥料。2016年3月份左右，王立伟与华德龙电话口头约定由华浩农化公司生产大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥(未取得肥料登记证，并假冒华浩农化公司的农肥(2009)准字1324号肥料登记证号制作了标签。)
3、事故发生装置及生产工艺情况
水溶肥生产车间生产工艺：原料罐中的氨基酸原液经泵打入1#搅拌釜，然后加入微量元素(FeSO4、ZnSO4、K2SO3)搅拌、混合，经抽检合格，通过潜液泵打入1-4#产品罐。产品罐中的水溶肥通过自动打包机计量包装。水溶肥生产车间主要设备有：原料罐、搅拌釜、产品罐、泵、打包机等。
发生事故的装置是水溶肥生产车间的原料罐，为卧式储罐，于2016年3月安装，直径2.7m，长4.5m，约26 m3，上部有一直径为0.6m的人孔，底部有物料排空法兰。该罐没有设置任何液位、温度等监测仪器。事故发生时，原料罐氨基酸原液高度约40cm。
4、对企业的监管情况
(1)潍城区农业局于2016年3月7日到该企业进行过检查。2015年12份以来，望留街道对企业检查9次，共查处21条问题，14条已整改，7条未整改。
(2)2016年1月4日，潍城区政府安委会下发文件，要求各街道、行业按属地管理原则和“三个必须”要求，对本辖区、本行业企业进行排查摸底，登记造册，该事故企业未编入“一县一册”。
二、事故发生经过
2016年6月5日14时左右，操作工荣绍增打开上料泵，准备向1#搅拌釜内进料，发现氨基酸原液不能从原料罐中抽出，于是爬到罐顶打开人孔盖察看罐内情况，并让处在地面的包装女工李军香找来一根竹竿递给他测量罐内液位(液位约40cm)。由于竹竿长度仅有2m左右，荣绍增没能从人孔处探到罐底，交李军香将竹竿放回原处。李军香到车间外南院水管处冲洗竹竿下部(一小段沾有原液)后放下竹竿，洗完手后回到车间时发现荣绍增不在，于是爬到罐顶察看，发现人孔处有一绳子顺入罐内、荣绍增半倚在罐壁上，喊他抓住绳子时已无清醒回应，李军香随即大声呼救。
在车间外部北院进行装卸作业的季汝武、季书河听到呼救后，迅疾跑进车间爬到罐顶，在未佩戴任何防护装备的情况下，直接从人孔相继入罐施救。随后赶到的职工华德国看到了两人入罐，爬上罐顶从人孔发现人已倒在罐底，随即下到地面，卸开罐北端近底部的排空管法兰盖排液。期间，华德龙及于子建、王立伟(潍坊大救星生物科技有限公司业务人员)也从北院办公室赶到事故现场，于子建拨打了报警电话119和120。消防和急救人员赶到现场，消防人员将3人自罐内救出，荣绍增已无生命迹象，季汝武、季书河被送往医院，经抢救无效于当日20时40分左右死亡。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
原料罐内缺氧，存在一氧化碳气体(缺氧和一氧化碳气体产生原因见事故原因技术分析报告)，罐内存有高约0.4m粘稠状液体物料，罐体发滑;荣绍增未进行氧浓度及有毒气体浓度检测，未佩戴个体防护用品，冒然进入原料罐，因缺氧晕倒，滑落入氨基酸原液中吸入过量液体窒息死亡;季汝武、季书河未佩戴个体防护用品，盲目进入罐内施救，因缺氧晕倒，滑落入氨基酸原液中吸入过量液体窒息死亡，导致事故后果扩大。
(二)间接原因
1、华浩农化公司违规生产。《肥料登记管理办法》(农业部令第32号，农业部令第38号修正)第五条规定，未经登记的肥料产品不得生产。山东省农业厅《省级肥料登记审批服务指南》规定，企业取得肥料登记审批，其产品的原料、生产工艺、生产场所对工人的保护措施等生产条件需综合审核通过。华浩农化公司虽有五种肥料登记证，但明知大救星生物科技公司委托加工的大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥未进行肥料登记、各项生产条件未经综合审核，依然违规组织生产。
2、现场作业安全管理缺失。华浩农化公司未按照《密闭空间作业职业危害防护规范》(GBZ/T 205)、《缺氧危险作业安全规程》(GB8958)等标准要求，进行风险辨识，制定密闭空间和缺氧作业方面的管理制度和操作规程;作业现场没有符合要求的通风、检测、防护、照明等安全生产防护设施和个人防护用品;作业人员未经通风和检测进入原料罐;企业无密闭空间和缺氧作业方面的应急救援预案，导致事故发生后，现场作业人员盲目施救。
3、企业安全教育培训不到位。华浩农化公司未开展有效的安全教育培训，无安全生产教育和培训计划。员工安全意识差，缺乏必要的自我保护意识;安全知识缺乏，对生产过程和生产工艺有害因素认识不足;安全技能、应急救援能力差，遇到紧急情况，盲目施救，导致事故伤亡扩大。
4、负有安全生产监管职责的部门履行安全生产监管职责不到位
(1)潍城区农业局未按照安全生产“谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁监管谁负责”原则和《肥料登记管理办法》(农业部令第32号，农业部令第38号修正)第七条规定，认真履行肥料监督管理职责。对大救星生物科技公司假冒华浩农化公司农肥(2009)准字1324号肥料登记证号行为查处不力;对华浩农化公司在原料、生产工艺、生产场所对工人的保护措施等生产条件未经综合审核通过，违规生产大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥的行为查处不力。
(2)潍城区安监局负责辖区内安全生产的综合监督管理工作，并承担潍城区安全生产隐患大排查快整治严执法集中行动(下称“大快严”集中行动)具体工作，对行业部门和属地镇街安全生产和“大快严”集中行动工作指导不力，对望留街道报送的安全生产“网格化、实名制”名册审查不细、把关不严，造成华浩农化公司未编入名册。
5、地方政府安全生产监管职责落实不力
(1)望留街道对华浩农化公司违规生产大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥、大救星生物科技公司假冒华浩农化公司的农肥(2009)准字1324号肥料登记证号等行为查处不力;未认真落实安全生产属地责任，对辖区内企业落实安全生产主体责任监管不力，监督企业开展安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，安全知识缺乏，安全技能、应急救援能力差;开展“大快严”集中行动不严不细，在企业排查摸底、登记造册工作中不认真，造成华浩农化公司漏报。
(2)潍城区政府督促职能部门履行肥料监督管理职责不力，对华浩农化公司违规生产大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥、大救星生物科技公司假冒华浩农化公司的农肥(2009)准字1324号肥料登记证号等行为查处不力，贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，
(三)事故性质
经调查认定，潍坊华浩农化有限公司“6.5较大淹溺窒息事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议移交司法机关处理人员
华德龙，华浩农化公司主要负责人，是企业安全生产责任第一人，未依法履行安全生产管理职责，安全生产责任制不落实，安全生产规章制度和操作规程不健全，开展本企业安全生产教育和培训计划不到位，未认真督促、检查本企业的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，组织企业违规生产肥料，事故发生后，组织应急救援不当;对事故的发生负有主要责任。鉴于涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。依据《安全生产法》第九十二条之规定，建议潍城区安监局对其处以上一年年收入40%的罚款。
(二)建议给予党纪政纪处分和组织处理措施的人员
1、潘元辉，中共党员，望留街道办事处农业技术服务站站长、农业机械站站长。2015年以来，两次带队对华浩农化公司进行安全检查，未发现和及时查处华浩农化公司违规生产大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥、大救星生物科技公司假冒华浩农化公司的农肥(2009)准字1324号肥料登记证号等行为。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予潘元辉党内严重警告处分。
2、陈志强，中共党员，望留街道办事处安监所所长。2016年5月14日，带队对华浩农化公司进行安全检查，对企业存在的安全教育培训不到位等问题未采取有效措施;在“大快严”集中行动企业排查摸底、登记造册工作中不严不细不认真，造成华浩农化公司漏报。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局第 11 号令)第八条规定，建议给予陈志强警告处分。
3、崔凯，中共党员，望留街道办事处副主任，分管农业、林业、水利、农机及农产品安全等工作。对华浩农化公司违规生产、大救星生物科技公司假冒肥料登记证号等行为查处不力;未认真落实安全生产“一岗双责”责任制，做好分管业务和领域的安全生产工作。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予崔凯党内严重警告处分。
4、石金波，中共党员，望留街道办事处党工委副书记、主任，主持办事处全面工作。落实安全生产属地监管职责不到位，组织辖区开展安全生产隐患排查整治不力，组织辖区企业开展安全教育培训不深入;对辖区内华浩农化公司违规生产、大救星生物科技公司假冒肥料登记证号等行为查处不力，组织开展“大快严”集中行动不严不细不认真，造成华浩农化公司漏报。对事故的发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局第 11 号令)第八条规定，建议给予石金波行政记大过处分。
5、杨在民，中共党员，望留街道党工委书记，主持党工委全面工作。未按照安全生产“党政同责”和“一岗双责”的要求，抓好辖区内安全生产工作，对辖区内华浩农化公司违规生产、大救星生物科技公司假冒肥料登记证号等行为以及“大快严”集中行动不严不细不认真等问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十五条规定，建议给予杨在民党内警告处分。
6、陈培龙，中共党员，潍城区农业局执法大队大队长。2015以来，两次带队到华浩农化公司进行执法检查，对大救星生物科技公司假冒华浩农化公司农肥(2009)准字1324号肥料登记证号行为查处不力;对华浩农化公司在原料、生产工艺、生产场所对工人的保护措施等生产条件未经综合审核通过，违规生产大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥的行为查处不力。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局第 11 号令)第八条规定，建议给予陈培龙记过处分。
7、王世民，中共党员，潍城区农业局主任科员，分管农业执法大队、质监科、农产品检测中心。对华浩农化公司违规生产、大救星生物科技公司假冒肥料登记证号等行为查处不力;未认真落实安全生产“一岗双责”责任制，做好分管业务和领域的安全生产工作。对事故的发生负有重要责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局第 11 号令)第八条规定，建议给予王世民行政警告处分。
8、杨连军，中共党员，潍城区农业局党委书记、局长，主持全面工作。未按照《肥料登记管理办法》第七条规定，认真履行肥料监督管理职责。督促相关科室对辖区内华浩农化公司违规生产、大救星生物科技公司假冒肥料登记证号等行为查处不力;未认真落实安全生产“一岗双责”责任制。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条、第一百二十五条规定，建议给予杨连军免予党纪处分处理。
9、曾昭明，中共党员，潍城区安监局副局长，分管局办公室和区政府安委会办公室，承担综合监管职责和“大快严”集中行动工作办公室工作。对行业部门和属地镇街安全生产和“大快严”集中行动工作指导不力，对望留街道报送的安全生产“网格化、实名制”名册审查不细、把关不严，造成华浩农化公司未编入名册。对事故的发生负有重要责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第十八条、第一百二十五条规定，建议给予曾昭明免予党纪处分处理。
10、李庆浩，中共党员，潍城区安监局局长，主持全面工作。对行业部门和属地镇街安全生产工作指导不力，组织开展“大快严”集中行动不深入，对事故的发生负有重要责任。根据《潍坊市机关工作人员问责办法》第八条规定，建议由潍城区政府负责同志对李庆浩诫勉谈话。
11、王延军，潍城区政府副区长，分管农业、水利、农机、畜牧等工作。贯彻安全生产法律法规和上级安排部署不到位，督促职能部门履行肥料监督管理职责不力，督促职能部门对辖区内存在的违规生产肥料、假冒肥料登记证号等行为查处不力，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(监察部、国家安全监管总局第 11 号令)第八条规定，建议给予王延军行政警告处分。
(三)对有关单位及人员的处罚处理建议
1、华浩农化公司。企业安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度和操作规程不健全;无安全生产教育和培训计划，未开展有效的安全教育培训;明知大救星生物科技公司委托加工的大救星牌“壳力丰”虾青素根膨果肥未进行肥料登记、各项生产条件未经综合审核，但依然违规组织生产;现场作业安全管理缺失;无密闭空间和缺氧作业方面的应急救援预案，事故发生后，盲目施救，导致事故伤亡扩大。对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第一百零九条第二项之规定，建议潍城区安监局对其处以70万元罚款。
2、建议潍城区农业局对大救星生物科技公司假冒华浩农化公司的农肥(2009)准字1324号肥料登记证号行为依法处理，并对该公司大救星牌根救星、黄央救星、威震天、菌救星、壳力丰系列肥料的生产、销售行为进一步调查处理。
3、责成望留街道办事处、潍城区农业局、潍城区安监局向潍城区政府作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强企业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
1、切实落实安全生产属地和部门监管责任。各县市区牢固树立安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，完善各项安全生产党政责任制、目标责任制和相关政策措施，对辖区内的每一项安全生产工作、每一个生产经营单位，落实好属地监管职责和工作措施，严禁失控漏管。各职能部门要本着“谁主管谁负责、谁审批谁负责、谁执法谁负责”的原则，真正承担起对本行业领域的安全生产监督管理责任，做到管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管理安全。要通过严格执法、严格培训、严格问责等一系列措施，推动企业主体责任落实到位。
2、切实加强类似中小企业的安全生产工作。据初步调查，潍城区类似华浩农化公司的水溶肥企业约有14家，全市约上百家企业，类似的中小企业更是数量众多。随着经济形势放缓，类似中小企业效益下滑，流动资金不足，导致安全投入不足，安全管理水平亟待加强。各级各部门要切实高度重视，采取强有力的措施，促进中小企业安全生产管理整体上水平，消除安全生产事故隐患。要指导和督促中小企业建立健全安生产管理制度、依法开展安全生产培训、配备专(兼)职安全生产管理人员;也要通过强化安全生产监管和服务，帮助中小企业解决安全生产方面的技术和管理等问题，全面提高中小企业的安全生产管理水平和能力。
3、切实加强密闭空间作业安全管理。密闭空间作业，是指人员进入有一定困难或受到限制和约束的密闭或半密闭的空间和场所，由于自然通风不良，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或氧含量不足的作业。密闭空间作业涉及的领域广、行业多，危险有害因素多，极易发生生产安全事故，加之由于施救不当极易造成事故后果扩大。因此，各区、各有关部门和各单位要高度重视密闭空间作业安全管理工作，要组织监管人员认真学习《密闭空间作业职业危害防护规范》、《缺氧危险作业安全规程》、《呼吸防护用品的选择、使用与维护》、《工作场所有害因素职业接触限值》等管理标准和行业规范。要督促有关企业和单位结合生产作业特点，加大对密闭空间作业人员教育培训力度，有针对性地组织开展包括岗位职责、安全操作规程、安全技能、应急措施、作业场所危险因素、员工安全意识等在内的安全培训，使作业人员掌握安全知识，强化安全意识，提高自救互救能力。
4、进一步做好“大快严”集中行动工作。各级各部门要严格按照“大快严”集中行动办公室的安排和部署，严肃、认真、细致的做好每一项工作，坚持杜绝漏报、漏管、漏查等问题，做到监管、执法无“盲区”和“空白点”。进一步深化企业安全生产主体责任执法检查活动，严格做到“五个一律”，即凡是发现企业不开展隐患自查自改的，一律依法处罚;凡是发现企业存在安全生产非法违法行为的，一律顶格处罚;凡是发现企业自查自改后仍存在重大安全隐患和非法违法行为的，一律停产整顿;凡是经停产整顿到期仍达不到安全生产要求的，一律关闭取缔。