首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查报告
2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。
事故发生后，省长张庆伟，省委常委、组织部长梁田庚，省委常委、唐山市委书记焦彦龙，副省长张杰辉等领导立即做出批示，要求唐山市、迁安市全力搜救失踪人员，妥处善后，排查安全隐患，防止次生灾害发生，并做好各方工作。国家安监总局四司、国家应急救援中心派员赶赴现场指导应急救援工作。省安监局、唐山市安监局有关领导带领专家立即赶赴现场指导事故救援。9月2日晚，迁安市委、市政府连夜下发关于做好安全生产大检查工作的通知，再次部署安全生产隐患排查工作，确保“抗战胜利70周年纪念活动”期间安全生产形势稳定。
按照国务院安委办《关于对首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故查处挂牌督办的函》(安委办函〔2015〕112号)提级调查的要求，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，9月16日，省政府成立了由省安全监管局牵头，省监察厅、省公安厅、省总工会和唐山市政府等有关单位和人员组成的首钢股份公司迁安钢铁公司“9·2”较大淹溺事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请省检察院派员参加，同时聘请7名专家组成专家组，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅相关资料、调取设备参数、调查相关人员，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故企业基本情况。
1、首钢股份公司迁安钢铁公司。
首钢股份公司迁安钢铁公司(以下简称迁安钢铁公司)，于2002年12月18日注册成立，独立法人单位，注册地河北省迁安市西部工业园区兆安街25号。2010年12月30日，北京首钢股份有限公司启动对迁安钢铁公司资产置换方案，?2014年3月12日，迁安钢铁公司完成营业执照变更，注册地为迁安市西部工业区兆安街025号，迁安钢铁公司由原独立法人单位变更为首钢股份公司分公司负责人单位。2014年4月25日，首钢股份有限公司完成对迁安钢铁公司资产置换工作，迁安钢铁公司资产正式置换进入首钢股份。
迁安钢铁公司年产铁780万吨、钢800万吨、热轧板带钢780万吨和冷轧硅钢120万吨。设备主要有2座2650m3高炉，1座4000m3高炉，5座210吨转炉，4台双流板坯连铸机，1条2160mm热轧生产线、1条1580mm热轧生产线，冷轧包括2条常化酸洗生产线、1条酸轧生产线，3个二十辊轧机机组，6条连续退火生产线。公司下设11个生产作业部，13个职能专业部(室)，54个作业区，691个班组，在册职工8593人(其中安全管理人员133人)。
2、葫芦岛市东华炉窑有限公司。
葫芦岛市东华炉窑有限公司原名为葫芦岛市威远炉窑有限公司，于2003年10月9日注册成立，2012年3月更名为葫芦岛市东华炉窑有限公司，法定代表人梁宁，炉窑工程专业承包贰级;经营范围：钢结构铆焊、清洗，通用机械设备加工，建筑材料、耐火材料销售，炉窑设计。
在辽宁省住房和城乡建设厅发放的炉窑工程专业承包贰级资质证(证书编号：B2514021140101-4/3)中载明企业法定代表人梁宁为公司董事长、赵玉久为经理、梁伟民为技术负责人，该公司自2012年3月由葫芦岛市威远炉窑有限公司更名为葫芦岛市东华炉窑有限公司后，炉窑工程专业承包贰级资质证进行了正常更名与审核。由于梁宁长期不在单位主持工作，2014年12月31日签署授权书委托金满恒全权负责迁安分公司业务。2015年7月23日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司与迁安钢铁公司签订了《设备维护检修经济技术协议》，承揽迁安钢铁公司热轧作业部加热炉区域设备检修维护施工项目。葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司下属四个专业队，由炉窑、设备检修、金结制作安装、土建施工等专业组成，公司职工人数150人。
(二)事故生产区域基本情况。
该起事故发生在迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产区域，其基本情况如下：
1.2160热轧卷板生产线。
2160热轧卷板生产线，年设计生产能力400万吨，主要产品为结构钢、汽车用钢、焊管用钢、管线钢、船舶用钢、容器用钢等。原料板坯规格：坯厚230mm，宽度750-2150mm，长度8000-10500mm。产品规格：热轧卷最大重量38.5吨，厚度1.5-1.9mm。
原料板坯经步进式加热炉加热到1300℃后(共4台加热炉，3用1备、加热能力为250t/h)，板坯由出钢机托运至加热炉出炉辊道，经出炉辊道送入轧线，经过粗除鳞高压水除鳞器(压力为18Mpa)进行一次破除氧化铁皮，氧化铁皮掉入渣沟，板坯通过定宽压力机、粗轧R1/R2两架轧机轧制成40-60mm中间坯，中间坯经飞剪切头后，通过精除鳞高压水除鳞器(压力为19Mpa)进行二次破除氧化铁皮，通过6架精轧机组轧制到成品规格，经过层流冷却系统对薄板进行冷却后满足性能要求，经卷取机成卷、包装，成品入库。
2.2160热轧卷板生产线粗除鳞渣沟。
粗除鳞渣沟总长289.009m，总标高差12.640m，沟宽0.6m，沟底呈半径为0.3m的半圆形，底面贴附光滑的铸石板，按坡度和走向分为两段。东西线从冲渣水阀门(标高-3.7m)起，至粗轧出口辊道(标高-11.574m)，长度为165.925m，标高差7.874m;南北线从粗轧出口辊道(标高-11.574m)起，至旋流沉淀池入水口(标高-16.340m)，长度为123.084m，标高差4.766m。
3.2160热轧卷板生产线粗除鳞渣沟水处理系统。
粗除鳞渣沟清理作业采用启动水泵借助水流清理的工作方式。粗除鳞渣沟水共有四个来源：即DC6冲渣水系统(冲渣水来自旋流沉淀池，设计2台水泵，1用1备，设计单台流量1320m3/h，扬程62m，直接供给加热炉区域冲渣，出水口直径DN250，回水通过渣沟又回到旋流沉淀池)、DC3中水系统(渣水来自平流沉淀池，设计7台水泵，4用3备，设计单泵流量1918m3/h，扬程137m，给轧线用水后通过渣沟回到旋流沉淀池，当日未对事故段供水)、DC2中水系统(渣水来自平流沉淀池，设计3台水泵，2用1备，设计单泵流量2018m3/h，扬程52m。因当日检修，DC2系统供给粗轧前用水为200 m3/h，通过渣沟回到旋流沉淀池)、杂动水系统(由加热炉汽化排污水、地下渗漏水等汇入八个集水坑，通过八台潜水泵自动排入粗除鳞渣沟，集水坑随满随排，水量不稳定)。
DC6冲渣水泵开启之前，来自DC2中水系统的水量在粗除鳞渣沟内水位高度为65mm，来自杂动水系统的水量在粗除鳞渣沟内水位高度平均为60mm，两者合计高度125mm。DC6冲渣水泵启动后，总计水位高度为1025mm，流速为2.2m/s。
二、事故发生经过及抢险救援情况
(一)事故发生经过。
2015年9月2日，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司按照与迁安钢铁公司签订的《设备维护检修经济技术协议》和与迁安钢铁公司热轧作业部签订的《一热轧中修安全协议书》约定，开始热轧作业部加热炉区域粗除磷渣沟清渣作业。9时16分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司加热炉维护大班长张文茹电话联系迁安钢铁公司热轧作业部设备管理室计划员李强问何时可以供水，李强经询问后答复大约11时后，供水时通知张文茹。10时左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒打电话问李强什么时候启动DC6水泵，李强回答要等到中午。11时左右，李强给迁安钢铁公司热轧作业部2160轧钢作业区甲班小作业长张晓强打电话，要求启动DC2和DC6水泵。张晓强通知迁安钢铁公司动力作业部二供水作业区2160水处理丙班司泵工李雅如启动DC2和DC6水泵。李雅如让本班司泵工张忠信向本班正值班窦宝杰报告，请示启动DC2和DC6水泵，经窦宝杰同意后启泵。11时32分，李强电话通知张文茹DC6水系统马上供水，让张文茹做好现场确认。随后，张文茹告诉本单位张成家和郭华如何开启DC6水系统粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门。11时37分，李雅茹启动DC2系统1#水泵。11时45分左右，李雅如启动DC2系统3#水泵。从11时9分至12时16分窦宝杰又分别启动了DC3系统的1#、2#、3#泵，至此DC2、DC3系统全部启动。12时3分，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司金满恒安排临时负责人张荣国等10人开始作业。张荣国派本单位职工张成家开启位于加热炉前的DC6粗除鳞渣沟冲渣水系统阀门，张成家(已死亡)将阀门开启到最大开度，粗除鳞渣沟内水位高度125mm，张成家来到粗除鳞渣沟对在此清渣的临时负责人张荣国说，阀门开到最大了，水量就这么大了，并开始清渣作业。此时，粗除鳞渣沟内的水来自于DC2水系统和杂动水。李雅如12时38分启动DC6水系统2#水泵，由于旋流沉淀池水位低，第一次起泵失败，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为1分钟。12时53分，窦宝杰第二次通知李雅如启动DC6水系统2#水泵，启泵仍未成功，窦宝杰告诉李雅如停泵，开泵至停泵时间为5分钟。由于两次均因旋流沉淀池水位低启泵未成功，窦宝杰到联合泵站开启3#电动阀给旋流沉淀池补水，13时40分左右水位达到启泵条件，13时43分窦宝杰通知李雅如第三次启动DC6水系统2#水泵，水泵启动成功。此时，粗除鳞渣沟水量突然增加，流速骤然加快，流速达到2.2m/s，将葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司在此作业的10人中的7人经粗除鳞渣沟-16.34m池口冲入深-33.2m的旋流沉淀池内，经抢救无效死亡，其余3人未被水流冲倒经观察窗逃生。
(二)抢险救援情况。
事故发生后，张荣国电话报告金满恒，金满恒在去往定于14时召开的热轧作业部中修平衡会(每日例会)途中立刻赶回事故现场。正在2160生产线作业区域的葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司史凤宇听到金满恒的呼喊声，立刻跑到旋流沉淀池要求动力作业部二供水作业区赵永权立即停泵，赵永权用对讲机通知主值窦宝杰停泵，并向上级报告事故。迁安钢铁公司总经理王建伟得到报告后，立即安排安全部安全室主任王洪向迁安市安监局进行报告，并组织救援。迁安市委、市政府迅速组织公安、安监、卫生等相关部门和力量赶赴现场，成立救援小组，开展现场救援工作。
河北省委、省政府接到事故报告后，省长张庆伟，省委常委、组织部长梁田庚，省委常委、唐山市委书记焦彦龙，副省长张杰辉等领导立即做出批示，要求唐山市、迁安市全力搜救失踪人员，妥处善后，排查安全隐患，防止次生灾害发生，做好各方工作。接到事故报告后国家安监总局四司、国家应急救援中心派员赶赴现场指导应急救援工作，省安监局、唐山市安监局有关领导带领专家立即赶赴现场指导事故救援。
14时左右，葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司5名淹溺人员被救出，由赶来的迁安市中医院、迁安市人民医院120医护人员进行抢救，35分钟后医护人员确定5名人员已无生命体征。
救援小组根据葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司人员报告，得知有7名人员被冲入旋流沉淀池，随后对失踪的2名人员开展救援，制定详细的救援方案，迅速组织降低旋流沉淀池液位。首先打开旋流沉淀池吸水池底阀排泥塞，封堵冲渣沟入口，减少入水量，然后开启旋流沉淀池提升泵、增设5台潜水泵强力进行排水。9月2日15时35分旋流沉淀池水位16.29m，至9月3日凌晨4时20分，累计排水7000余m3，水位降至0.8m。凌晨4时30分经迁安钢铁公司煤气防护站检测氧气含量合格，确保安全的情况下安排救援人员进入旋流沉淀池进行搜救，发现1名失踪人员。凌晨6时10分，在旋流沉淀池内发现最后1名失踪人员。将两人救出之后，经首钢矿业医院医护人员确定已无生命体征。至此，7名淹溺人员全部找到，救援工作结束。
三、事故原因及性质
(一)直接原因。
东华炉窑公司作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡，是事故的直接原因。
(二)间接原因。
1.葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司作业人员未认真落实清渣作业施工方案及迁安钢铁公司清渣作业有关要求，将粗除鳞渣沟冲渣水手动阀门流量调至最大，在未对冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，人员没有撤离进入粗除鳞渣沟违规作业，在作业中未采取任何安全防护措施，安全管理混乱，违反《迁钢公司检修作业安全措施》规定，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识。现场安全监护人员作业过程中擅自离开监护现场，未履行安全监护责任。
2.迁安钢铁公司动力作业部员工操作、安全技能培训不到位，在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次与热轧作业部对供水现场情况进行安全确认便启泵。热轧作业部未对葫芦岛市东华炉窑有限公司安全资质进行审查把关，危险因素告知书辨识不充分，安全交底、危险告知不到位，未履行专职人员现场监护职责。设备部、安全部隐患排查不彻底，履行安全监管、教育和培训职责不到位。
3.迁安经济开发区工委、管委安全生产责任落实不深入，投入力量不足，个别负有安全监管职责的干部和工作人员安全生产责任落实不到位，监督检查流于形式，存在失职行为。
4.迁安市杨店子镇党委、政府对管辖范围内的安全生产工作安排部署不到位，个别负有安全监管职责的干部和工作人员对职责范围内的安全生产责任落实不到位，存在失职行为。
5.迁安市安监局在组织安全生产大检查、开展抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对非停产限产但进行检修作业企业的安全生产重视不够，对重点冶金企业监督检查不够深入。
6.迁安市政府对安全生产工作督促落实不到位。
(三)事故性质。
这是一起因违规、违章操作引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)建议移交司法机关追究刑事责任的人员。
1.金满恒，男，葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司经理,全面负责迁安钢铁公司热轧部中修东华炉窑公司迁安分公司检修项目。清渣作业时，在安全员请假离开的情况下，未安排专人监护作业现场，自己担任作业现场安全员，但又擅自离开监护现场，未认真履行现场安全监护职责，导致作业人员违规擅自开启阀门并盲目开至最大状态，在未认真确认水泵阀门是否开启状态下没有撤离人员违规进行作业，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
2.窦宝杰，迁安钢铁公司动力部二供水作业区2160水处理丙班主值，事故发生时负责2160主轧线供水。严重违反《一热轧水处理划归动力部后协作方案》有关供排水规定，在未进行确认情况下，违规下令开启DC6系统水泵，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
3.张文茹，葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司加热炉维修班大班长。明知迁安钢铁公司规定冲渣阀门不得由迁安钢铁公司以外人员开启，违规批准职工自行操作阀门，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
4.郭枫，迁安钢铁公司热轧作业部设备管理室加热炉粗轧机械专业员，负责落实检修前的操作牌和停机位等安全要求的制定和检查工作，负责此次检修施工的现场监督工作。安全交底、危险告知工作不到位，在已辨识出有溺水危险因素的情况下对施工单位检修安全措施把关不严，对制度要求外单位人员不得开启阀门的规定执行不到位，在未联系确认施工进度的情况下，任由施工单位人员开启冲渣水阀门，检查、督促检修的准备和实施工作不到位，对事故发生负直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
(二)建议给予党政纪处分及组织处理的责任人员。
1.杨亚辉，中共党员，迁安钢铁公司动力部二供水作业区首席副作业长，主持供水作业区全面工作，负责岗位规程和措施落实、对检修安全措施落实情况进行监督检查、组织开展安全教育等工作。未认真落实《一热轧水处理划归动力部后协作方案》要求，对主值违章指挥行为监督检查不彻底，对事故发生负直接领导责任。给予党内严重警告处分。
2.程华，中共党员，迁安钢铁公司动力部部长，负责动力部全面工作。对动力部二供水作业区清渣供排水协调不力，对事故发生负重要领导责任。给予党内严重警告处分。
3.崔国忠，中共党员，迁安钢铁公司热轧部安全室主任，负责热轧部安全生产监督检查。在中修期间，对外协队伍安全生产监督检查不力，未认真履行监管监护职责，对阀门等设备设施管控不力，对事故发生负主要领导责任。给予党内严重警告处分。
4.李晓磊，中共党员，迁安钢铁公司热轧部部长助理兼设备管理室主任，负责热轧部设备管理、设备使用与运行状态、设备检修等工作，负责热轧部中修组织协调工作。在中修期间对外协队伍组织协调、监督检查不到位，对事故发生负主要领导责任。给予党内严重警告处分。
5.于洪喜，中共党员，迁安钢铁公司热轧部副部长，负责热轧部全面工作。在中修期间对外协队伍安全管理失察，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
6.李欣，中共党员，迁安钢铁公司设备部运行检修室主任，负责公司设备运行、检修组织工作，负责检修施工单位的管理与确定工作。对热轧部一热轧中修工作的外协队伍安全监管不到位，对事故发生负主要领导责任。给予党内严重警告处分。
7.李志新，中共党员，迁安钢铁公司设备部副部长，分管设备日常运行、检修工作，兼任热轧部一热轧中修总指挥。在热轧部一热轧中修期间，对外协队伍组织协调不力，安全生产隐患检查不彻底，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
8.王洪，中共党员，迁安钢铁公司安全部安全室主任，负责公司规章制度制定、现场安全检查、特种设备、危险化学品等工作。对公司安全生产监督检查不到位，对事故发生负主要领导责任。给予党内警告处分。
9.陈刚，中共党员，迁安钢铁公司安全部部长，负责公司安全生产监督检查工作。对公司有关部门生产车间安全生产监督管理不到位，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
10.李景超，中共党员，迁安钢铁公司总经理助理兼设备部部长，分管公司设备部、技改部、能源部(动力部、电力、制氧)等。对热轧部中修检修失察、动力部清渣供排水协调领导不力，对事故发生负重要领导责任。给予党内警告处分。
11.马金芳，迁安钢铁公司副总经理，分管安全生产工作。督促指导安全生产工作不到位，对事故发生负重要领导责任。责令向首钢股份公司党委和董事会写出深刻检查，给予诫勉谈话。
12.王建伟，迁安钢铁公司总经理，对公司安全生产负总责。履行安全生产领导职责不到位，对事故发生负重要领导责任。责令向首钢股份公司党委和董事会写出深刻检查，给予诫勉谈话。
13.邱银富，迁安钢铁公司党委书记，对公司安全生产负总责。对事故发生负重要领导责任。责令向首钢股份公司党委写出深刻检查，给予诫勉谈话。
14.李宏伟，中共党员，2015年3月至今任杨店子镇安监站站长，负责镇安监站全面工作。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对职责范围内的安全生产责任履职不到位，监督检查不到位，负直接领导责任。给予党内严重警告处分。
15.梁玉军，2011年3月至今任杨店子镇党委委员、副镇长，负责安全生产工作。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对职责范围内的安全生产工作部署不深入，监督检查不全面，负主要领导责任。给予行政警告处分。
16.赵福军，2013年8月至今任杨店子镇党委副书记、镇长，负责镇政府全面工作，对镇安全生产工作负总责。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，安排部署不深入，工作督导不到位，负重要领导责任。责令向迁安市人民政府作出深刻检查，给予诫勉谈话。
17.王武，2015年7月至今任杨店子镇党委书记，负责镇党委全面工作，对镇安全生产负总责。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，工作部署落实不到位，负重要领导责任。责令向上级党委常委会作出深刻检查，给予诫勉谈话。
18.谌涛，中共党员，2013年8月任迁安市经济开发区信息统计服务中心副主任，2015年3月兼任安监站副站长。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，未认真履行职责，对葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司安全生产监管不到位，对职工培训、安全教育督促检查不到位，负直接领导责任。给予党内严重警告处分。
19.彭会军，2012年5月至今任迁安市经济开发区信息统计服务中心主任，2015年3月兼任安监站站长，负责安监站全面工作。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司安全生产监管不到位，对职工培训、安全教育督促指导不到位，负直接领导责任。给予行政警告处分。
20.郭坤，2012年5月至今任迁安市经济开发区管委会副主任，分管安全生产工作。与葫芦岛市东华炉窑公司迁安分公司签订了2015年安全生产目标责任书，在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对安全生产工作重视不够，履行安全生产领导职责不到位，对负责联系的东华炉窑公司迁安分公司安全生产监督检查不到位，负主要领导责任。给予行政警告处分。
21.玄士丰，2012年3月至今任迁安经济开发区工委书记、管委会主任，负责经济开发区全面工作。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，未认真履行职责，组织领导全区安全生产工作不力，工作部署落实不到位，负重要领导责任。责令向上级党委常委会作出深刻检查，给予诫勉谈话。
22.贾毅，2013年8月至今任迁安市安全监管局冶金建材安监科科长。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对冶金重点企业监督检查不够深入，对企业遵守操作规程的要求和提醒不到位，负直接领导责任。给予行政记过处分。
23.徐文辉，2012年7月至今任迁安市安全监管局党组成员、副主任科员，分管冶金建材安监科工作。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对冶金行业安全生产工作安排不到位，负主要领导责任。给予行政警告处分。
24.谌永林，2002年2月至今任迁安市安全监管局局长，负责局全面工作。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，组织领导不到位，负重要领导责任。给予诫勉谈话。
25.李晓波，2011年8月至今任迁安市政府党组成员，负责安全生产工作。在抗战胜利70周年阅兵期间安全生产工作中，对监督检查和隐患排查要求不够细致，工作指导不够，负重要领导责任。在迁安市政府常务会议作出深刻检查。
迁安钢铁公司以上受到责任追究的人员和动力部、热轧部、设备部、安全部要按照公司内部安全生产奖惩有关规定进行行政处罚，并报唐山市安全监管局备案。
迁安市和迁钢公司以上受到党政纪处分及其组织处理人员的处理情况，分别由唐山市安全监管局和监察局报省安全监管局和省监察厅备案。
(三)建议给予行政处罚的责任人员。
1.梁宁，葫芦岛东华炉窑公司总经理、法定代表人。作为企业主要负责人，不重视安全生产工作，致使企业安全生产管理混乱，对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，由迁安市安全监管局对其处上一年年收入40%计18万元的罚款。
2.王建伟，迁安钢铁公司总经理，对公司安全生产负总责。对事故发生负有重要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项之规定，由迁安市安全监管局对其处上一年年收入40%计12万元的罚款。
(四)对事故责任单位的行政处罚建议。
1.葫芦岛市东华炉窑公司。未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负直接责任。依据《安全生产法》第109条第2项之规定，由迁安市安全监管局处99万元罚款。限期更换迁安分公司主要负责人，按有关法规规定办理相关许可、资质、资格，逾期不更换不办理，禁止在河北境内从事相关生产经营活动。
2.迁安钢铁公司。未落实企业安全生产主体责任与不具备安全资质和管理能力的企业签订经济技术协议，对外协单位未尽到协调、管理职责，对事故发生负主要责任。依据《安全生产法》第109条第2项之规定，由迁安市安全监管局处99万元罚款。责令解除与东华炉窑公司的经济技术协议。
(五)责成迁安市委、市人民政府向唐山市委、市人民政府作出深刻检查。
五、预防事故的措施与建议
(一)严格落实企业主体责任。深刻汲取事故教训，举一反三，强化“红线”意识，落实“党政同责、一岗双责”有关规定，完善安全生产责任体系，做到管业务必须管安全、管生产经营必须管安全。各生产单位要强化安全生产第一意识，落实安全生产主体责任，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制重特大生产安全事故发生。企业主要负责人及各职能部门要各司其职、各负其责，按照“五落实五到位”的要求，切实履行安全职责。进一步加大安全生产投入，健全安全管理机构，配足安全管理人员，加强教育培训，认真组织开展安全生产大检查，建立完善隐患排查体制机制，健全预警应急体系，深入排查和有效化解各类安全生产风险，全面加强企业安全管理各项工作，提高安全生产保障水平。
(二)高度重视检修作业安全管理。检修作业极易引发安全事故，检修作业施工单位应当切实加强检修作业过程的组织领导，制定完善、科学、安全、可靠的检修方案，健全安全交底和安全确认工作程序，搞好作业现场的组织管理、统筹协调和安全监管，杜绝类似事故再次发生。
(三)切实加强外委施工单位的安全监管。项目发包单位要严把资质审查关，要严格实施安全监管，进行统一协调、管理，对外委施工单位作业人员进行安全生产培训和考试，考试不合格者不准上岗作业。严格落实各项管理制度，做好安全交底、危险告知和安全确认。在施工或作业过程中，对外委施工单位作业人员的安全措施落实情况进行全程监督检查，确保各项安全措施落实到位。
(四)搞好交叉作业过程的安全监管。涉及多方相互关联的作业过程，各方应派专人在现场负责安全监护，各方共同对作业过程的危险有害因素进行充分辨识并共同确认安全状态，作业过程中各方保持及时沟通，避免可能产生的错误分析和误判。各方要加强作业现场的协调管理，安排专人负责，做到统一指挥、统一管理、协调联动。
(五)建议在渣沟清理作业危险区域和部位加设安全防护设施，采取保障安全的防护措施。鉴于《轧钢安全规程》(AQ2003-2004)中未明确规定清理渣沟作业应采取的具体防护措施，建议修订完善。
(六)迁安钢铁公司对外发包项目，要严格审查单位资质，严禁与没有资质的单位签订协议，从源头把好安全生产关。要认真抓好外协队伍安全生产管理工作，将其纳入本单位安全生产管理格局中。
(七)迁安钢铁公司要进一步做好供排水等能源介质停送安全协调管理工作，建立健全供排水等能源介质停送有关岗位操作规程，严格落实公司有关部门协调管理中确认要求等管理规定，杜绝联系协调出现脱节和漏洞。
(八)迁安钢铁公司要认真落实《安全生产法》有关职工安全教育培训规定，加强外协队伍施工人员以及劳务派遣工的安全生产教育培训工作，将其纳入本单位职工安全教育培训管理中，未经安全生产教育培训、未进行施工方案教育培训的，一律不准上岗作业。
(九)迁安市政府及其有关部门要进一步加大安全监管力度，落实属地监管责任，强化各级各部门安全生产责任意识，全面落实“党政同责、一岗双责”，对因失职渎职导致生产安全事故，或不履行工作职责、不执行上级有关规定和要求的，一律严肃追究责任。要开阔工作思路，拓宽监管视野，构建立体监管体系。要加强隐患排查治理，加强对企业安全生产制度建设的监督检查，压实企业主体责任，加强外委施工单位的监管工作。要加强基层安监站建设，配备专职工作人员，加大对基层安监队伍的教育和培训力度，增强业务素质，提高执法水平。