廊坊市文安县新钢钢铁有限公司制氧厂“7.30”燃爆瞒报事故
一、事故情况
2013年7月30日7时1分，廊坊市文安县新钢钢铁有限公司(以下简称新钢公司)制氧厂发生燃爆事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失1290万元。
二、单位概况
新钢公司制氧厂2005年开始建设，2008年建成投产，投资额7830万元，现有职工73人。主要生产装置有6500m3/h、10000m3/h、15000m3/h制氧机组各1套。6500m3/h制氧机组2005年开始建设，2006年10月投产;15000m3/h制氧机组2007年5月开始建设，2008年12月6日投产;10000m3/h制氧机组2007年5月开始建设，2009年11月投产。6500m3/h、10000m3/h和15000m3/h制氧机组均没有正规设计单位，6500m3/h、10000m3/h制氧机组制造单位和建设单位为河南开封东京空分设备厂，15000m3/h制氧机组制造单位和建设单位为河南开封开元空分设备厂。未办理“三同时”手续和经相关部门验收。
三、事故经过
(一)事故发生经过
2013年7月30日6时40分，新钢公司制氧厂乙班值班主任王增强接公司总调度员王胜南通知，氧气主管网压力低，约0.5Mpa。6时50分，丙班即将接班，王增强告诉丙班值班主任刘克让，调压间氧气气动薄膜调节阀存在故障，刘克让告诉王增强处理完调压间故障后再接班。于是王增强带领乙班电仪班长李明和3个空分班长刘欢、张振、刘鹏共5人一同去调压间处理故障。刘克让在主控室看到氧气压力显示为2.2Mpa，于是又安排本班空分班长王永亮、电仪班长韩江波去调压间协助乙班工作。7时1分，调压间突然发生爆炸着火。
(二)事故救援情况
爆炸发生后，值班主任刘克让立即安排氧压工朱亚帅关停所有氧压机，刘克让将制氧设备供氧总阀关闭，并电话报告制氧厂厂长杨德喜。杨德喜从宿舍赶到调压站后，安排刘克让切断气源并组织工人佩戴空气呼吸器实施救援，同时电话报告新钢公司党总支书记陈俊杰及新钢医院院长陈炳建。
新钢公司总经理孟铁山、党总支书记陈俊杰、新钢集团(内部名称)工会主席王国常、新钢医院院长陈炳建赶到事故现场组织救援，先后从调压站内救出8名伤亡人员，由新钢医院院长陈炳建确认，事故造成4名工人当场死亡，3名工人重伤、1名工人受伤。事故当场死亡人员分别被送往霸州市高速停车场停尸房、霸州殡仪馆存放。3名重伤人员中1人被送往天津武警医学附属医院、2人被送往北京右安门医院救治，3名重伤人员经救治无效先后死亡。另一名受伤工人，目前在廊坊市管道局医院住院治疗。
(三)事故瞒报经过和破坏伪造事故现场过程
1、事故瞒报经过
7月30日7时1分事故发生后，孟铁山、王国常、陈俊杰赶到事故现场组织清理现场，对尸体进行转移。伤亡人员转移结束后，孟铁山、王国常、陈俊杰在一起研究处理善后事宜。7月31日晚，在新钢集团董事长孟小强办公室，孟小强、孟铁山、王国常、陈俊杰共同研究如何统一口径，谎报事故真相，最终决定不上报事故情况。孟铁山、王国常、陈俊杰、杨德喜在省安全监管局、市政府及安全监管部门、公安部门调查询问时谎报事故伤亡情况。
2、破坏伪造事故现场情况
7月30日事故发生后，当日下午孟铁山电话通知新钢公司机动部部长魏立华，让其尽快抢修管道恢复生产，魏立华制订了管道抢修方案。7月31日上午，魏立华联系施工队进场开始进行管道抢修，至8月1日凌晨1时许抢修完毕。抢修完毕后制氧厂厂长杨德喜电话通知魏立华将事故现场换下来的管道、阀门运至新钢公司废料厂。
7月31日23时30分许，由文安县安全监管局、公安局组成的核查组到达新钢公司，找到陈俊杰向其询问了燃爆事故地点并让陈俊杰带领去现场。陈俊杰将他们带到制氧厂1号阀门站，指认一组五米左右长的管道即为爆炸事故发生的具体位置(后经调查证实此现场为伪造现场)。文安县核查组用警戒带将陈俊杰指认的现场警戒、保护、勘查，并照相固定。约40分钟后，省安全监管局、廊坊市政府核查组在文安县委、县政府主要领导陪同下，来到新钢公司核查燃爆事故情况，陈俊杰又将省市核查组带到伪造的事故现场。
(三)事故核查情况
2013年7月31日18时许，接国家安全监管总局关于事故举报的核查通知后，省安全监管局会同廊坊市政府组成核查组于7月31日晚连夜赶赴现场调查事故相关情况。8月1日经核实，确认“7.30”事故造成7人死亡、1人受伤。事故发生后，新钢公司转移伤亡人员、破坏事故现场、伪造假现场蒙骗核查人员，是一起性质十分恶劣的瞒报事故。
四、事故性质及原因
这是一起因职工违章作业、设备缺陷造成的生产安全责任事故。
(一)直接原因
现场作业人员未按《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求首先打开旁通管道手动截止阀，再关闭气动薄膜调节阀(气开式)两侧手动截止阀，便直接对气动薄膜调节阀进行带压操作，导致气动薄膜调节阀迅速打开，氧气瞬间流速过快，引起燃爆。
(二)间接原因
1、新钢公司安全生产主体责任不落实，严重违规违章组织生产作业
(1)设施设备巡检维护不到位。新钢公司制氧厂从2008年安装后至今，制氧厂主要设备一直未进行过大中修，气动薄膜调节阀未进行过定期保养，设备管理、巡检、维护不到位。
(2)设施设备未按国家标准要求设置防雷防静电防护措施。新钢公司制氧厂所有氧气管道仅设置了一处防雷、防静电接地点，不符合《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》要求。
(3)新钢公司片面追求经济效益，忽视安全生产工作，安全生产责任制、安全生产规章制度、设备操作规程不健全。
(4)安全生产隐患排查不力。制氧厂设备阀门出现故障及氧气输出管道气动薄膜调节阀前后压差过大，以前生产中出现过此类问题，制氧厂及新钢公司未引起足够重视。
(5)新钢公司对从业人员的安全生产教育培训不到位，岗位操作人员不具备必要的安全生产知识，未能熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，未能掌握本岗位的安全操作技能和工作岗位存在的危险因素和防范措施。
(6)未按照有关规定对重大危险源进行监控，未对存在的重大隐患进行排查整改消除。
2、地方政府监管部门履行安全监管职责不到位
(1)新镇镇安全监管站工作人员对安全生产工作履行监督检查职责不到位;对新钢公司安全生产监督检查流于形式，未对新钢公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查，未认真督促企业安全隐患进行深入排查治理。
(2)新钢公司对安全生产执法检查拒不配合，导致文安县安全监管局对新钢公司安全生产监督检查不到位;重大危险源监控工作监管不力;督促指导辖区企业安全生产大检查和隐患排查治理工作不认真、不扎实。
(3)文安县质量技术监督局对新钢公司特种设备检验检测和登记手续及特种设备操作人员持证上岗情况监督检查工作不到位;未对新钢公司未履行特种设备检验检测报备登记手续和特种设备人员持证上岗情况进行查处。
3、地方政府安全生产监管职责落实不力
(1)新镇镇人民政府对镇辖区企业安全生产工作监督检查工作不到位。对镇政府有关部门履行安全生产和属地监督管理职责的指导和监督检查不力;未按要求认真深入扎实地开展“安全生产大检查”工作，部署工作针对性不强，监督检查措施不得力;隐患排查治理工作不认真、不彻底，重大事故隐患和严重问题没有得到及时有效消除和解决。
(2)文安县人民政府对有关部门和地方政府的安全生产和特种设备监管工作监督检查不到位，对“安全生产大检查工作”和隐患排查治理工作要求不严、抓得不实;监督指导县属有关部门依法履行安全生产和特种设备监管职责不到位。
五、对事故有关责任人员和单位的处理
(一)因在事故中死亡、免予追究责任人员
1、王增强，新钢公司制氧厂乙班带班主任。在处置调压站气动薄膜调节阀故障过程中，对现场危险因素估计不足，未按照操作规程违规操作，对事故发生负有直接责任。
2、李明，新钢公司制氧厂乙班仪表工。在对调压站气动薄膜调节阀维修过程中，未按照操作规程违规操作，对事故发生负有直接责任。
(二)司法机关已采取措施人员
1、孟小强，新钢公司实际控制人、主要负责人。因涉嫌重大责任事故罪、不报、谎报安全事故罪已被刑事拘留。
2、孟铁山，预备党员，新钢公司总经理，负责公司全面工作。2013年8月2日，因涉嫌重大责任事故罪、不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
3、杨德喜，新钢公司制氧厂厂长，负责制氧厂全面工作。2013年8月2日，因涉嫌重大责任事故罪、不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
4、王国常，中共党员，新钢集团党委书记兼工会主席。2013年8月4日，因涉嫌不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
5、陈俊杰，中共党员，新钢公司党总支书记(纪委书记)。 2013年8月4日，因涉嫌不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
6、陈炳建，新钢医院院长，2013年8月10日，因涉嫌不报、谎报安全事故罪被刑事拘留。
(三)给予党政纪处分与组织处理责任人员
1、刘法强，文安县政府副县长，分管安全监管、质监等工作。在安全监管、质监部门对新钢公司安全生产工作的监管上，存在部署不够到位、整改不够及时彻底等问题，负有重要领导责任。给予其诫勉谈话。
2、郭栋，文安县安全监管局党组书记、局长，负责安全监管局全面工作。县安全监管局对新钢公司履行安全生产法律法规的综合监管不到位，未能杜绝人员无证作业的违规问题，未能及时排除由教育监管不到位带来的事故隐患，郭栋作为县安全监管局局长，负有重要领导责任。给予行政警告处分。
3、韩立德，文安县安全监管局副局长，分管法制、执法队工作。其分管的执法四队在巡查检查工作中，未能杜绝企业人员无证作业的违规问题，对排查发现的问题跟踪督导落实不够彻底，负有主要领导责任。给予行政记过处分。
4、李小娟，文安县安全监管局执法四队负责人，负责新镇镇辖区安全生产执法检查工作。其工作中，对于制氧厂是否属于重大危险源并按照相关要求管理不清楚，对制氧厂作业人员持证情况检查不够细致，对于已经查明的事故原因未能在日常监管中发现、解决，缺乏相应的业务知识，负有直接责任。给予行政记大过处分。
5、薛彦强，文安县质监局党组书记、局长，负责县质监局全面工作。县质监部门对新钢公司制氧厂特种设备年检情况监管、对特种设备操作人员持证上岗的监督工作未全面落实到位，存在工作上的疏漏，薛彦强作为县质监局局长，负有重要领导责任，给予行政警告处分。
6、杨志刚，文安县质监局纪检组长，分管安全监察大队工作。对新钢公司制氧厂特种设备年检情况监管、对特种设备操作人员持证上岗的监督工作未全面落实到位，存在工作上的疏漏，负有主要领导责任，给予行政记过处分。
7、杜占杰，文安县质监局安全监察大队中队长，分管新镇片区。对新钢公司制氧厂特种设备年检情况监管、对特种设备操作人员持证上岗的监督工作不力，存在工作上的疏漏，负有直接责任，给予其行政记过处分。
8、邹德善，新镇镇党委书记。新镇镇在安全生产工作中，对新钢公司履行安全生产法律法规的综合监管不到位，落实不够深入，未能及时排除由教育监管不到位带来的事故隐患。负有重要领导责任。给予党内警告处分。
9、张卫彬，新镇镇党委副书记、镇长。新镇镇在安全生产工作中，对新钢公司履行安全生产法律法规的综合监管不到位，落实不够深入，未能及时排除由教育监管不到位带来的事故隐患。负有重要领导责任。给予行政警告处分。
10、张文辉，新镇镇人大副主席。分管安全生产工作。新镇镇在安全生产工作中，对新钢公司履行安全生产法律法规的综合监管不到位，落实不够深入，未能及时排除由教育监管不到位带来的事故隐患。负有主要领导责任。给予行政警告处分。
11、张占凯，文安县新镇镇安委办主任，负责新镇镇辖区安全生产工作。在落实安全生产大检查工作中和安全生产监督检查中存在的隐患排查不彻底、日常监督检查不到位，对事故的发生负有重要领导责任。给予行政记过处分。
(四)给予行政处罚人员
1、孟小强，新钢公司实际控制人、主要负责人。对事故的发生负有重要领导责任。事故发生后，未按规定向政府和监管部门报告，瞒报事故情况。依据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第18条、第13条规定，由廊坊市安全监管局给予孟小强2012年年收入40%、100%的罚款，合并140%的罚款，计人民币84.4万元的行政处罚。
2、孟铁山，新钢公司总经理，负责公司全面工作。对事故的发生负有主要领导责任。事故发生后，未按规定向政府和监管部门报告，瞒报事故情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条、第13条规定，由廊坊市安全监管局给予孟铁山2012年年收入40%、100%的罚款，合并140%的罚款，计人民币49.1万元的行政处罚。
3、陈俊杰，新钢公司党总支书记。事故发生后，未按规定向政府和监管部门报告，瞒报事故情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第13条规定，由廊坊市安全监管局给予陈俊杰2012年年收入100%的罚款，计人民币10.2万元的行政处罚。
4、王国常，新钢集团工会主席。事故发生后，未按规定向政府和监管部门报告，瞒报事故情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第13条规定，由廊坊市安全监管局给予王国常2012年年收入100%的罚款，计人民币13.1万元的行政处罚。
5、杨德喜，新钢公司制氧厂厂长。对事故的发生负有直接领导责任。事故发生后，未按规定向政府和监管部门报告，瞒报事故情况。依据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第18条、第13条规定，由廊坊市安全监管局给予杨德喜2012年年收入40%、100%的罚款，合并140%的罚款，计人民币13.7万元的行政处罚。
6、孟真真，文安县新钢钢铁有限公司法人。对事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项规定，由廊坊市安全生产监督管理局给予孟真真2012年年收入40%的罚款，计人民币1.4万元的行政处罚。
7、杨颖龙，中共党员，新钢集团公司总经理。对事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项规定，由廊坊市安全监管局对其处2012年年收入40%的罚款，计人民币8.0万元的行政处罚。
(五)对事故发生单位的行政处罚
文安县新钢钢铁有限公司 未按照《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《冶金企业安全生产监督管理规定》等法律法规规章组织生产，未按照《深度冷冻法生产氧气及相关气体安全技术规程》等国家标准要求作业，对事故的发生负有责任;在事故调查过程中伪造事故现场，隐瞒伤亡人员数目，故意瞒报事故。由廊坊市安全监管局对其处罚如下：
对新钢公司“7.30”瞒报事故，根据《〈生产安全事故报告和调查处理条例〉罚款处罚暂行规定》第12条第1款和第15条第2项规定，对新钢公司分别处以500万元、50万元，共计550万元罚款的行政处罚。
(六)责成文安县人民政府向廊坊市人民政府写出深刻书面检查。
六、事故防范措施建议
(一)牢固树立科学发展安全发展理念，坚决守住安全生产“红线”。廊坊市、文安县人民政府要认真吸取新钢公司血的事故教训，坚决贯彻省委、省政府关于加强安全生产工作的决策部署，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立以人为本、安全第一、生命至上的安全发展理念，牢固树立正确的政绩观和业绩观，认真实施安全发展战略，摆正生命与生产、生命与效益、安全与发展的关系，坚持发展以安全为前提和保障，决不能以牺牲人的生命为代价来换取经济和企业的发展。(二)切实落实企业安全生产主体责任。新钢公司要在全面落实企业安全生产法定代表人负责制的基础上，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理;建立健全安全生产组织机构，配备具有本专业安全知识的专职安全管理人员;加强设备、设施安全管理，定期对设备进行维护保养，确保设备、设施的本质安全;加大隐患排查力度。对市、县安全监管、质监等部门排查诊断的434处安全隐患，要逐一对照隐患整改指令要求，排出整改时间表，明确整改责任，落实隐患整改资金，加大隐患整改力度，确保企业生产安全。
依据国家相关法律法规，制氧厂须由有设计资质的设计单位进行设计，有资质的建设单位施工。同时，对制氧厂的周边条件、工艺布置、设备设施、管道及安全设施等生产条件及管理条件必须逐项诊断，对不符合安全生产条件的要逐项整改。
(三)切实履行好政府及相关部门的安全监管监察职责。要坚持“谁主管、谁负责”、“谁发证、谁负责”和“管行业必须管安全”的原则，认真履行职责、严格进行把关，深入基层、深入现场，加大执法力度，深入开展“打非治违”工作，认真整治企业安全生产中的突出问题，发现企业存在重大隐患不治理的，要进行追责。
(四)继续扎实开展彻底地安全生产大检查。按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总体要求，全面深入开展安全生产大检查，通过明查暗访、组织专家检查、企业员工日常自查等方式和途径，及时全面彻底地排查企业各类安全生产隐患和存在的各种安全问题，强化安全措施，及时消除各类隐患，解决存在的问题，堵塞安全漏洞。要加强组织领导，落实工作责任，创新检查手段，确保取得实效，有效防范和坚决遏制重特大事故发生。