延安国贸大厦“12.22”较大火灾事故调查报告
2012年12月22日凌晨4时许，延安国贸大厦发生较大火灾事故，造成3人死亡，直接经济损失4983.9万元。大厦1至4楼商铺及14楼国贸宾馆部分客房被烧，过火面积约5000平方米，5楼火锅店虽未过火，但因烟气熏烤，受损严重。
事故发生后，省委、省政府高度重视，娄勤俭省长、李金柱副省长立即做出批示，要求科学组织抢险，全力搜救被困人员，全力做好伤员救治和善后工作，严肃追究事故责任。李金柱副省长带领省公安厅杜航伟厅长、张恒副厅长，省安监局赵政才局长，省公安消防总队周详总队长，在省消防总队视频指挥大厅对宝塔区国贸大厦火灾现场抢险救援进行指导。受省安监局赵政才局长委派，省安监局陈金柱副局长带领有关人员从西安赶赴延安，指导抢险救援工作。
根据《安全生产法》、《国务院生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定，2012年12月25日，延安市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、公安局、住建局、总工会、宝塔区政府组成的市政府延安国贸大厦“12.22”较大火灾事故调查组。事故调查组聘请了有关专家，并邀请市检察院派员参加了事故调查工作。按照科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的原则，通过现场勘查、技术鉴定、调查取证和综合分析论证，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理意见、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位——延安国贸大厦情况。
延安国贸大厦位于市区二道街商业中心地段，1998年建成并投入使用，东与中延国际大厦相邻，西以二道街与金穗宾馆相隔，南以街道与亚圣商场相望，北为市新华书店已拆迁空地，产权属于延安国贸(集团)有限公司，使用性质为综合楼。该建筑共14层，为钢筋混凝土框架剪力墙结构，一级耐火等级，主楼建筑高度48米，总建筑面积12600平方米。1至4楼为对外出租商铺，共有经营户335个，隶属于该集团子公司延安国贸大厦有限公司经营管理。5楼为火锅店，系个人承包经营。6楼为延安国贸(集团)有限公司办公室，8楼出租给延安银宝信用社办公，12层空置。7、9、10、11、13、14层隶属于延安国贸(集团)有限公司子公司国贸宾馆。
(二)事故责任单位——陕西中远土木工程科技有限公司情况。
陕西中远土木工程科技有限公司，住所西安市碑林区雁塔路52号，属民营股份制企业，法定代表人王庆霖，经营范围：建筑物纠偏、平移、结构补强工程施工，建筑物增层改造，工程结构安全检测，工程结构设计与咨询，工程结构裂缝缺陷处理，工程结构加固材料研究、开发与销售，工程结构加固技术研究与推广等业务。
(三)事故相关单位情况。
1、延安市新华书店有限责任公司隶属于陕西新华发行集团公司，为国有独资企业，法定代表人姚福明，经营范围：出版物、针纺制品、百货、五金交电、日用化学品、服装、鞋帽销售等。新华书店旧营业楼位于国贸大厦北侧，2011年7月新华书店旧营业楼拆除。
2、延安国贸大厦有限公司系延安国贸(集团)有限公司的子公司，属私营经济企业，法定代表人艾彩茹，经营范围：百货、五金交电、服装鞋帽、工艺品、金银珠宝、家用电器、通讯设备、文化用品等。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)延安国贸大厦加固工程属性。
2012年6月，延安市新华书店有限责任公司新建综合营业楼工程项目，在审批手续不完善的情况下，由延安延飞建筑有限公司违规开挖进行基坑支护工程施工，后经延安市国土资源局、住建局责令停止施工。随后，相邻的延安国贸大厦有限公司发现自己的大楼北侧裙楼墙体发生裂缝。10月20日至22日，由新华书店组织延安国贸大厦有限公司以及设计、监理、施工和国贸大厦原设计人员，并聘请西安建筑科技大学刘明振、冯志焱，中国建筑西北设计研究院吕旭东等三位专家，对新华书店综合营业楼基坑施工现场及周边建筑物进行了勘察、监测、论证。专家组认为：为了该建筑物安全，建议对基础采取托换加固，同时建议国贸大厦对靠近基坑一侧柱子进行加固。11月7日，延安市新华书店有限责任公司与陕西中远土木工程科技有限公司签订了《结构及地基加固工程施工合同》(合同书上的工程名称：延安市新华书店周边建筑物局部加固工程)，合同价款80万元。11月26日开始施工后发现，国贸大厦设计图纸与现场实际情况不符，加固施工工程量增加，设计需要变更，双方又签订了《延安市新华书店周边建筑物局部加固工程补充协议》，在原合同价款80万元的基础上追加工程款7万元。随后陕西中远土木工程科技有限公司又以“国贸大楼与原设计不符，属危楼”为由，一是需增设钢筋混凝土柱及其乘台，二是混凝土梁需扩大截面加固，于12月7日和延安国贸大厦有限公司签订了《结构加固工程施工合同》(合同书上的工程名称：延安国贸大厦裙房局部加固工程)，合同价款18万元。根据《结构及地基加固工程施工合同》和《延安市新华书店周边建筑物局部加固工程补充协议》，西安建筑科技大学退休人员刘明振为加固工程实际承包人，张松青为加固工程施工负责人，张松江为加固工程施工现场看管人，李向东为国贸大厦地基加固工程建设方负责人。据此，延安市新华书店周边建筑物局部加固工程系应急抢险工程。
(二)事故发生经过。
根据延安气候特点，11月15日至次年3月15日，一般不进行户外施工作业。基于新华书店周边建筑物局部加固工程系应急抢险工程，11月26日，陕西中远土木工程科技有限公司进住施工现场。在施工过程中，为了保温，施工单位在水泥柱周围生了4个无烟煤火炉，并用棉被把水泥柱包裹起来，同时从国贸大厦二楼搭建彩条布将水泥柱及工地遮盖。由于工地通风不畅，工人感觉不适，12月21日下午，张松青从大东门轻工市场购买了两根电热管，回到工地后自制金属电热水盆，改用电烧水方法给水泥柱加热加湿，但未指定专人看护。12月22日凌晨3时许，张松江给4个无烟煤火炉加煤后回帐篷睡觉。凌晨4时许，民工王磊从帐篷窗口发现包裹水泥柱的棉被和彩条布着火后，随叫醒张松江、赵竹元、盛鹏，四人开始灭火。但由于灭火器材不足，火势太大，并沿包裹水泥柱的棉被迅速向上蔓延，导致国贸大厦火灾事故发生。
(三)事故应急处置情况。
2012年12月22日凌晨4时17分，延安国贸大厦有限公司值班保安艾明明在视频监控上发现国贸大厦2层有烟雾，随即拨打“119”报警。4时20分，市消防支队作战指挥中心接到报警后，立即调动宝塔、特勤、姚店等三个中队赶赴火灾现场组织扑救。鉴于火势凶猛市消防支队先后调集了周边多支企业消防队，共332名消防人员和53台消防车辆进行灭火，并全力搜救被困人员。大火于12时50分许被扑灭，楼内残火、暗火于22时30分左右全部清理完毕。
事故发生后，市委、市政府主要领导立即做出重要批示，不惜一切代价，组织力量灭火，抢救被困人员。市委常委、市政府副市长张西林，市委常委、市委秘书长姚靖江，市人大副主任、宝塔区委书记祁玉江迅速带领市、区公安、消防、交警、安监、卫生、城管、住建、电力等部门领导和专业技术人员，第一时间赶赴事故现场，立即了成立事故现场救援指挥部，下设消防灭火、现场疏散、安全警戒、专家技术、信息发布、事故调查、医疗救助、后勤保障8个工作组，并投入300多名公安干警，对周边区域实行警戒，对交通进行管制，疏散周边群众600多户、1700多人，及时切断周边电源，关闭通往国贸大厦及附近周边天然气管道。经过消防官兵的连续奋战，及时救出国贸宾馆被困旅客16名，有效阻止了火势向周边蔓延，成功保护了国贸大厦主楼5—13楼及毗邻的中延国际大厦和延安百货大楼两栋高层建筑的安全。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
位于延安国贸大厦建筑北侧地基加固工地，东数第二根混凝土柱西边的自制金属电热水盆因长时间通电，盆中盛水被完全蒸发后，炽热盆体引燃用于混凝土保温的棉被，导致相连的国贸大厦发生火灾，是造成这起火灾事故的直接原因。
(二)间接原因。
1、陕西中远土木工程科技有限公司安全生产主体责任落实不到位。
(1)安全制度不落实。该公司施工前未编制项目施工安全技术措施方案和应急预案，安全管理制度不健全，施工人员未经教育培训，安全常识贫乏，安全意识淡薄。
(2)防火分隔不严密。施工现场占用国贸大厦部分房屋，在原有外墙拆除后，商场内部临时用彩钢板和石膏板制作隔墙与外部分隔，但隔墙仅做至吊顶底部，原有通风管道贯通临时隔墙。外部火灾发生后，在风力的作用下火焰通过吊顶顶部空间及通风管道迅速进入国贸大厦内部。
(3)灭火器材配置不到位。施工现场均未按要求配置灭火器材，火灾初期只能用工地堆放的积雪灭火，未能有效阻止火势蔓延，最终酿成事故。
(4)安全用电不符合要求。工地负责人张松青违反《建设工程施工现场消防安全技术规范》(GB50270-2011)第6.3.2条之规定，私自购置电热管、水盆，擅自组装电加热水盆。使用过程中，未指定专人看管。
2、延安市新华书店有限责任公司未认真履行监管责任。
按照《建筑法》第2条第2款、第83条第3款和建设部《建设工程施工许可证管理办法》第2条第1款、第16条第2款的有关规定，建设单位履行工程质量和安全生产责任监管。延安市新华书店做为延安市新华书店周边建筑物局部加固工程发包方，未认真履行工程质量和安全生产监管责任，未审查施工企业从业人员资格和项目施工安全技术措施方案。
3、延安国贸大厦有限公司安全生产主体责任落实不到位。
(1)安全教育培训制度不落实。该公司法定代表人、安全生产分管领导、安全员以及电工、消防控制室监控操作人员等特种岗位人员未做到持证上岗。
(2)消防设施管理使用不当。火灾发生当晚，火灾自动报警和自动喷水灭火系统均处于手动控制状态，火灾报警信号传输至控制中心后，值班人员处置不当，导致自动消防系统未能启动。
(3)安全监管措施不力。国贸公司做为加固工程第二发包方，未认真履行工程质量和安全生产责任，未审查施工企业从业人员资格，未审查项目施工安全技术措施方案，对冬季建筑施工保温、取暖和用电用火等易引起火灾的重大安全隐患排查不到位。
4、延安延飞建筑有限公司在延安市新华书店新建综合营业楼工程项目审批手续不完善的情况下，违规进行基坑支护工程施工，国贸大厦北外墙填充墙出现裂缝，是后续一系列事情的起因之一。
5、北京中建协工程咨询有限公司作为延安市新华书店新建综合营业楼基坑支护工程施工的监理单位，在工程项目审批手续不完善的情况下，违规进行工程监理。
6、延安市城市管理局作为市区市政公用设施建设、管理和监督的行政主管部门，对市政公用设施管理监督不到位，国贸大厦火灾扑救过程中，周边消防栓部分不能正常使用。
7、延安市自来水公司作为市区供水设施检查维护单位，对市区消火栓检查维护不善。
8、延安市自来水管网安装配套服务公司未按照合同约定认真履行城市供水管网及附属设施的日常维护和检修。
9、延安市消防支队担负着全市消防安全检查、公共消防设施监督、火灾扑救和抢险救援等任务，未有效督促城管部门建设、维护公共消防设施，消防云梯车驾驶员在火灾扑救过程中不能熟练掌握车载固定装备的技术性能和操作方法。
(三)事故性质。
经调查认定，延安国贸大厦“12.22”较大火灾事故，是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员。
1、刘明振，国贸大厦地基加固工程实际承包人。因涉嫌重大责任事故罪，于2012年12月24日被宝塔公安分局刑事拘留，2013年1月29日被批准逮捕，6月21日被取保候审。
2、张松青，国贸大厦地基加固工程现场施工负责人。因涉嫌重大责任事故罪，于2012年12月24日被宝塔公安分局刑事拘留，2013年1月29日被批准逮捕，6月29日被取保候审。
3、张松江，负责国贸大厦工地火炉和财物看管。因涉嫌重大责任事故罪，于2012年12月24日被宝塔公安分局刑事拘留，2013年1月29日被批准逮捕，6月29日被取保候审。
4、李向东，中共党员，国贸大厦副经理，主管后勤，国贸大厦地基加固工程建设方负责人。因涉嫌重大责任事故罪，于2012年12月24日被宝塔公安分局刑事拘留，2013年1月29日被批准逮捕，6月29日被取保候审。
(二)建议给予党纪、政纪处分人员。
1、姚福明，中共党员，延安市新华书店有限责任公司经理，延安延飞建筑有限公司在延安市新华书店新建综合营业楼工程项目审批手续不完善的情况下，违规进行基坑支护工程施工，国贸大厦北外墙填充墙出现裂缝，国贸要求其进行加固，作为加固工程建设方的主要领导，在工程加固过程中未履行安全监管职责，对事故的发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》相关规定，建议给予党内警告、行政记过处分。
2、胡志东，中共党员，延安市新华书店有限责任公司党委书记、副经理，安全生产工作负责人，未履行安全监管职责，对事故的发生负有直接领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》相关规定，建议给予党内严重警告、行政记大过处分。
3、艾彩茹，中共党员，延安国贸(集团)有限公司董事长兼延安国贸大厦有限公司(属私营企业)总经理，在明知消防部门指出国贸大厦存在消防安全隐患，而在国贸大厦加固过程中，未履行安全监管职责，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》相关规定，建议给予党内严重警告处分。
4、李向东，中共党员，国贸大厦副经理，主管后勤，国贸大厦地基加固工程建设方负责人。因涉嫌重大责任事故罪，于2012年12月24日被宝塔公安分局刑事拘留，2013年1月29日被批准逮捕，6月29日被取保候审，党政纪处分待司法程序进行完毕后给予。
5、李慧，延安市自来水管网安装配套服务公司经理，未认真履行城市供水管网及附属设施的日常维护和检修职责，负有主要领导责任。根据《中华人民共和国消防法》第十六条第二款、第三款，第六十七条之规定，建议市城管局按照《企业法》有关规定进行处理，建议给予行政警告处分。
6、刘保中，中共党员，时任延安市自来水公司经理，对市区供水设施检查维护不到位，负有领导责任，建议给予警示训诫(责令纠错)。
7、李中华，时任延安市城管局公用事业管理科科长，对市政公用设施管理监督不到位，负有领导责任，建议给予警示训诫(诫勉督导)。
8、赵志平，中共党员，时任延安市城管局副局长，对分管工作职责不清，市政公用设施管理监督不到位，负有领导责任。建议给予警示训诫(警示提醒)。
(三)对有关单位的处理建议。
1、依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第四十条之规定，建议吊销陕西中远土木工程科技有限公司《建筑业企业资质证书》和《安全生产许可证》。
2、延安延飞建筑有限公司在延安市新华书店新建综合营业楼工程项目审批手续不完善的情况下，违章进行基坑支护工程施工，造成国贸大厦北外墙的填充墙裂缝。依据《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》第七十五条规定，建议给予十万元处罚。
3、北京中建协工程咨询有限公司，在工程项目审批手续不完善的情况下，违规进行工程监理。建议取消其在延安市境内的监理资格。
4、责成延安市公安消防支队就内部人事管理松散，公共消防设施检查监督不到位等问题，向延安市人民政府写出书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
延安国贸大厦“12.22”火灾事故给人民生命财产带来了重大损失，教训深刻。为进一步强化消防安全工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门的监管责任，有效防范类似事故再次发生，针对事故暴露出来的问题，特提出以下防范和整改措施建议：
(一)高度重视消防安全工作。
各级人民政府及其相关部门要高度重视消防安全工作，以贯彻落实《全民消防安全宣传教育纲要(2011-2015)》为主线，认真开展消防安全宣传教育活动，增强全民消防安全意识，提高自防自救能力;全面落实企业安全生产主体责任、部门监管责任和属地管理责任，扎实开展安全隐患排查治理工作，及时消除消防安全隐患;要切实加大打非治违工作力度，从严查处无证经营、无证上岗等违法违规行为;积极鼓励、引导公众聚集场所经营单位投保火灾公众责任保险或安全生产责任保险，降低火灾损失风险，提高抗御火灾能力。
(二)完善市政公共消防设施建设。
1、规划部门要严格落实《消防法》等法律法规规定，将城市供水、消防给水、消防通道、防火间距等公共设施建设纳入城市建设总体规划，并作为建设项目规划、设计、验收的前置条件。
2、城市管理部门要制定切实可行的老城区，特别是商业密集区城市管网、消防水源、消火栓等公共设施补建方案，并尽快完成建设任务。要加大城市供水管网、消防水源、消火栓等市政公共设施维护、保养的专项经费投入，确保现有消防水源、消火栓等市政公共设施完整。
(三)夯实行业主管部门管理责任。
1、住房建设部门要严格落实工程项目开工安全条件审查制度，从源头上控制各方责任主体的不良行为，对项目施工安全技术措施方案进行严格审查核，做到审批手续不齐全不开工，安全投入不到位不开工，条件不成熟不开工。
2、住房建设、交通、水利等建筑施工行业管理部门，要深刻吸取这次事故教训，立即在全市范围内对建设工程领域，特别是对未纳入行业部门监管的抢险工程(主要是由建设单位履行工程质量和安全生产责任监管的维修、结构加固工程项目)进行一次安全隐患大排查，督促施工企业，根据工程和周边环境的特殊情况及复杂情况制定科学严密的项目施工安全技术措施方案与应急预案，层层落实安全管理与生产责任，严格依照方案进行施工，彻底消除安全隐患。
3、城市管理和消防部门要相互配合，形成联动机制，加强对消防设施的定期检查和日常维护，做到消火栓位置、压力、数量底子清，情况明，确保正常使用。
(四)消除消防隐患，提高消防能力。
公安消防部门要进一步加强城市公共经营场所的消防安全管理，强化准入条件审查。按照《建设工程施工现场消防安全技术规范》，从严查处建设工程的违章施工、违规用电用火行为。坚决打击城市公共经营场所的违法非法经营行为，对安全责任不落实、安全培训不到位、特岗人员无证上岗等行为，做到严管重罚。要切实加强消防部队的灭火应急演练，加强基层消防中队之间的协调配合训练，确保能拉得出，用得上。基层消防中队要按照规定要求，定期检查、熟悉责任区内公共消防设施配置情况，确保完整好用。要切实加强寒冷等极端天气条件下的消防车辆用油、灭火剂等战备保障工作，全面提高消防部队的灭火作战能力。
(五)强化企业安全生产主体责任。
1、建设工程施工企业要认真履行工程施工项目安全生产管理责任，编制项目施工安全技术措施方案，建立健全安全管理制度，严格落实安全教育培训制度，特岗人员要做到持证上岗。严格执行国标《建设工程施工现场消防安全技术规范》，确保施工现场安全。
2、延安市新华书店有限责任公司要严格按照《安全生产法》、《陕西省建设工程质量和安全生产管理条例》的有关规定，认真履行职责，切实加强对施工方的工程质量和安全生产责任的监督管理，杜绝漏洞。
3、延安国贸大厦有限公司要严格落实以法定代表人为总负责的安全责任制，建立健全安全管理制度，完善应急预案，夯实安全管理职责，强化安全教育培训，企业安全管理人员、电气焊工、消防控制室操作人员等特岗人员必须持证上岗。要加强消防安全“四个能力”建设，强化日常安全检查，从严落实特种设备、电气设施、消防自动报警和自动灭火系统的定期检查检测制度，定期开展应急演练，确保设备处于良好状态。