西咸新区秦汉新城“4.2”火灾窒息较大事故调查报告
2015年4月2日18时10分左右,西咸新区秦汉新城发生一起火灾窒息较大生产安全事故，造成4人死亡、1人轻伤，直接经济损失380万元。
事故发生后，省政府领导高度重视，要求全力抢救伤员，迅速查明事故原因，认真做好善后工作，维护社会稳定。
受省政府的委托，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，2015年4月3日，咸阳市政府批准成立了由咸阳市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、市住建局、西咸新区秦汉新城管委会组成的西咸新区秦汉新城4.2火灾窒息死亡较大生产安全事故调查组(简称“事故调查组”)。事故调查组聘请了有关专家参加了事故调查工作。事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位相关情况
1、北京祥和伟业表面处理有限公司成立于1999年7月7日，有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人伍泽涌。地址：北京市东城区北三环东路17号院(华世隆国际公寓B座203室)，营业执照注册号：110101000482114。经营范围：一般经营项目的金属表面处理，无许可经营项目。不具备工程防腐作业的相关资质。
2、陕西建工第三建设集团有限公司成立于1988年4月15日，有限责任公司(法人独资)，法定代表人：张培林。地址：西安市碑林区安东街68号，营业执照注册号：610000000002751，经营范围：工业与民用建筑、建筑安装等。具有建筑工程施工总承包壹级资质，建筑业资质证书编号：A1014061010181，安全生产许可证编号：陕JZ安许证字[2005]000108-10/10，有效期至2016年10月16日。
3、陕西有色光电科技有限公司成立于2011年6月22日，有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：范江峰。地址：西咸新区秦汉新城正阳街办河堤路中段，营业执照注册号：610491100000309。经营范围：多晶硅及原、辅材料、化工产品的生产及销售;半导体材料、太阳能电池等开发、制造及销售。
4、陕西华秦建设监理有限责任公司成立于1994年3月31日，(自然人投资或控股)，法定代表人：王安民。地址：西安市高新区高新路高新大厦2409室，营业执照注册号：610000000006175，经营范围：房屋建筑、机电安装、矿山和冶炼工程施工;管理技术咨询监理服务等。
(二)事故单位内部关系相关情况
光伏制造项目由陕西省发改委批复备案(备案文号：陕发改产业〔2011〕1088号)，该项目隶属陕西有色光电科技有限公司，分两期建设。2013年6月5日，陕西有色光电科技有限公司与陕西建工第三建设集团有限公司《工程施工合同》，确定光伏制造项目1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程土建部分由陕西建工第三建设集团有限公司承建。陕西有色光电公司委托陕西华秦建设监理有限责任公司对工程质量、安全、进度实施监理。
2014年1月份，1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程土建部分主体施工完毕。10月份，陕西有色光电科技公司组织对主体水池试水时，发现有渗水现象，需要做防水防腐处理。2015年3月份，陕西有色光电科技公司向陕西建工第三建设集团有限公司下发了工程变更通知，要求对3个水池进行防腐处理(防腐工程属于设计变更，增加的工程内容)。
按照合同，陕西建工第三建设集团有限公司应将水池防腐处理工程分包给有相关资质的专业单位进行施工。北京祥和伟业表面处理有限公司得知信息后，多次找到陕西建工第三建设集团有限公司项目部相关人员申请分包水池防腐处理工程，并进行了初步商谈。3月10日，陕西有色光电科技公司组织陕西建工第三建设集团有限公司对北京祥和伟业表面处理有限公司制定的水池防腐处理工程施工方案进行讨论并予以通过。
3月23日，在没有签订工程分包合同的情况下，北京祥和伟业表面处理有限公司擅自指派工人，进入109动力厂房工程工地进行水池防腐作业。
(三)事故现场相关情况
经现场勘查，水池为钢筋砼框架结构，尺寸：长11.225 m 、宽9.000 m 、高7.570 m，顶部盖板厚度13cm,盖板西北角处有一Φ1.8 m的圆形人孔，孔口高出盖板30 cm。池内有一长4.5 m 、宽4.5 m、深2.4 m的集水坑，坑内放有一个施工脚手架，坑底有约20 cm深的积水。池内设置有4台抽风机(顶板3台、底板1台)，底板上有一盏照明灯，一台电炉子以及部分残留环氧树脂涂料，并存放有十几桶环氧树脂涂料。有一部高12 m的铝合金人工直梯可直达水池底部。池子人孔西边紧邻墙壁有明显烟熏的黑色痕迹，井台旁有一用钢管搭成的施工架兼防雨棚(附有1个定滑轮，用于井内吊运物料)，施工架上面蓬的塑料彩条布有严重焚烧痕迹。
二、事故发生经过及应急处置情况
(一)事故发生经过
2015年4月2日约13时，北京祥和伟业表面处理有限公司防腐作业队队长王春银，带领防水工王建、王高强、刘建强和王安盈下到水池进行防腐施工。队长王春银在水池底板上拌合涂料(将WSR6101E-44双酚A型环氧树脂、甲苯、二甲苯、T31-B5固化剂、辅料大白粉进行混合，用电炉子在混合料桶底加热)，按照防腐作业“四布六油”的工艺要求，王建和刘建强站在脚手架上往集水坑壁铺设中碱玻璃纤维无捻粗纱布，王安盈和王高强刷涂料。约18时，王春银用来加热涂料的电炉子旁的涂料桶起火。见状，5人迅速上前扑火，越扑火势却越大，瞬间蔓延开了。见情况不妙，王安盈顺着施工直梯迅速爬出了水池。喊人救火。闻讯后，旁边工地的十几个工人立即赶过来，用水将池内明火浇灭，池内不停冒出黄色的浓烟。
(二)事故应急处置情况
接到事故报警后，咸阳市消防官兵、120急救医护人员迅速赶到事故现场进行处置。消防队员下井将4人救出。经医护人员现场诊断，4个人均没有生命体征，已经死亡。西咸新区秦汉新城管委会迅速赶赴事故现场组织施救。接报后，省安监局、咸阳市、渭城区人民政府及其有关部门赶赴现场指挥应急施救工作。渭城区人民政府立即组织安监、公安等部门和相关企业负责同志赶赴现场，协助做好事故善后赔付和调查工作。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
从业人员安全意识差，违章冒险作业，施工过程中在水池内配料，造成甲苯、二甲苯在有限空间挥发，形成可燃气体。在水池内违规使用电炉，引燃WSR6101E-44双酚A型环氧树脂、T31-B5固化剂，造成可燃气体闪燃，引发火灾。受空间限制，火灾发生后氧气浓度急剧下降，燃烧不完全产生大量的CO，导致作业人员窒息死亡。
(二)间接原因
1、北京祥和伟业表面处理有限公司不具备承担防腐处理相关资质，在未签订工程分包合同的情况下，违规违法进入危险区域进行作业。未建立健全安全生产责任制、安全管理制度和岗位操作规程。从业人员安全培训教育缺失。
2、陕西建工第三建设集团有限公司施工现场安全管理的主体责任落实不力。对外来劳务公司违规违法进场作业的有关情况没有进行核查;安全检查缺失，对从业人员安全防护缺失的问题失察。
3、陕西有色光电科技有限公司对项目安全管理责任落实不到位。对项目管理不规范，对外来劳务公司违规违法进场作业的有关情况没有进行审核;安全检查制度落实不到位，未及时发现和纠正从业人员安全防护缺失的问题。
4、陕西华秦建设监理有限责任公司对项目安全监督责任落实不到位。对外来劳务公司违规违法进场作业的有关情况没有进行审核;未及时发现和纠正从业人员安全防护缺失的问题。
5、有色金属工业建设工程质量监督总站西安监督站安全监管不到位。未及时发现和纠正从业人员安全防护缺失的行为。
(三)事故性质
经调查认定，西咸新区秦汉新城4.2火灾窒息较大生产安全事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)移送司法机关处理的相关人员
1、王春银，北京祥和伟业表面处理有限公司光伏制造项目1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程防腐作业队队长。安全意识差，违章冒险作业，造成火灾发生，导致防水工王建、王高强、刘建强窒息死亡，王安盈受伤。对本起事故发生负直接责任。
建议：移送司法机关追究刑事责任。鉴于王春银在事故中已死亡，不再追究责任。
2、李新宁，北京祥和伟业表面处理有限公司总经理。明知本单位不具备担防腐处理相关资质，且未签订工程分包合同，擅自指派工人进入危险区域作业。对从业人员安全培训教育不到位。安全检查严重缺失，对从业人员违章冒险作业的事故隐患未及时发现和纠正。对本起事故发生负主要责任。
建议：移送司法机关追究刑事责任。
(二)建议给予政纪处分或经济处罚的相关人员
1、苗正强，陕西建工第三建设集团有限公司光伏制造项目1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程项目经理，落实工地安全管理制度不到位，致使北京祥和伟业表面处理有限公司不具备担防腐处理相关资质、且没有签订工程分包合同的情况下违规违法进场作业，对本起事故应负重要责任。
建议：由陕西建工第三建设集团有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，给予苗正强记大过处分，并由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，给予苗正强行政处罚。
2、王永军，陕西建工第三建设集团有限公司光伏制造项目1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程项目副经理，负责项目后期的质量安全工作。安全管理缺失，对项目现场施工情况不清楚。安全检查缺失，对北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业未及时进行核查和阻止。对本起事故发生应负重要责任
建议：由陕西建工第三建设集团有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七条之规定，给予王永军记大过处分。
3、王福荣，陕西建工第三建设集团有限公司光伏制造项目1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程项目工长，负责项目后期零星收尾工作。安全意识差，对北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业不检查、不报告。对本起事故发生应负重要责任。
建议：由陕西建工第三建设集团有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七条之规定，给予王福荣解除聘用。
4、马勇，陕西建工第三建设集团有限公司设备安装公司总工程师,在代管承建项目的安全生产工作期间，对项目的安全检查督促不到位，未及时发现北京祥和伟业表面处理有限公司在不具备担防腐处理相关资质、没有签订工程分包合同的情况下违规违法进场作业问题，对本起事故应负重要领导责任。
建议：由陕西建工第三建设集团有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，给予马勇记过处分，并由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，给予马勇行政处罚。
5、翟卫忠，陕西建工第三建设集团有限公司安全技术部副部长，负责公司组织的季度检查、安全生产专项检查以及日常安全检查工作。对安装公司的安全工作监督管理不严，未及时发现北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业问题，对本起事故应负次要责任。
建议：由陕西建工第三建设集团有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，给予翟卫忠警告处分。
6、李长虹，陕西有色光电科技有限公司工程部副主任(主持工作)，负责1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程的管理工作。对项目的管理不规范，对施工单位资质审核不严，安全监督不到位，对北京祥和伟业表面处理有限公司违法作业未及时进行核查和阻止，对本起事故应负重要责任。
建议:由陕西有色光电科技有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，给予李长虹记大过处分。并由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，给予李长虹行政处罚。
7、郭长安，陕西有色光电科技有限公司工程部安检组安全员，负责工地安全巡查，对各施工单位的施工进行安全督导。安全监督检查不到位，对北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业、从业人员安全防护缺失的事故隐患未及时发现和纠正，对本起事故应负重要责任。
建议：由陕西有色光电科技有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，给予郭长安记大过处分。
8、杨春浪，陕西有色光电科技有限公司工程部职员，负责研发大厦、1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程项目的施工管理工作。安全监督检查不到位，对北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业、从业人员安全防护缺失的事故隐患未及时发现和纠正，对本起事故应负重要责任。
建议：由陕西有色光电科技有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一款之规定，给予杨春浪记大过处分。
9、刘碧峰，陕西有色光电科技有限公司工程部安检组负责人，负责企业文化、宣传报道、安全检查有关文字工作，参加公司组织的大型安全检查。安全监督检查不到位，对北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业、从业人员安全防护缺失的事故隐患未及时发现和纠正，对本起事故应负次要责任。
建议:由陕西有色光电科技有限公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，给予刘碧峰警告处分。
10、胡平，有色金属工业建设工程质量监督总站西安监督站站长，负责全省有色行业企业安全质量监督工作。安全监督管理不到位，未及时发现和纠正从业人员违法冒险作业的行为。对本起事故发生应负次要责任。
建议:由有色金属工业建设工程质量监督总站参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第七款之规定，给予胡平警告处分。
11、伍泽涌，北京祥和伟业表面处理有限公司法人，负责北京祥和伟业表面处理有限公司全面工作。安全管理存在严重漏洞，明知公司不具备相关资质超范围承揽业务。未建立健全安全生产责任制、安全管理制度和岗位操作规程。安全检查缺失。对本起事故发生应负主要领导责任。
建议：由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，给予伍泽涌行政处罚。
12、刘建民，陕西华秦建设监理有限责任公司光伏制造项目1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程现场监理，负责项目的安全质量监理工作。对北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业的有关情况没有进行审核。安全监督管理不到位，未及时发现和纠正从业人员违章冒险作业的问题。对本起事故发生应负重要责任。
建议：由陕西华秦建设监理有限责任公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十七条之规定，给予刘建民解除聘用。
13、赵国庆，陕西华秦建设监理有限责任公司光伏制造项目1GW太阳能光伏电池项目一期动力厂房及水池工程总监，负责项目的安全质量监理的全面工作。对北京祥和伟业表面处理有限公司违法进场作业的有关情况没有进行审核。对本起事故发生应负重要领导责任。
建议：由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第二款之规定，给予赵国庆行政处罚。
(三)对相关单位的行政处罚建议
1、北京祥和伟业表面处理有限公司不具备承担防腐处理相关资质，在未签订工程分包合同的情况下，违法进入危险区域进行作业。未建立健全安全生产责任制、安全管理制度和岗位操作规程。从业人员安全培训教育缺失。安全管理存在严重漏洞。安全检查严重缺失。对本起事故发生应负主要责任。
建议：由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定，给予北京祥和伟业表面处理有限公司行政处罚。列入省级安全生产监管“黑名单”。
2、陕西建工第三建设集团有限公司对外来劳务公司进场作业的有关情况没有进行核查。安全检查缺失，对从业人员安全防护缺失的问题未及时发现和纠正。对本起事故发生应负重要责任。
建议：由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定，给予陕西建工第三建设集团有限公司行政处罚。责成该单位向省政府和其上级主管部门做出书面检查。
3、陕西有色光电科技有限公司对项目管理不规范，未按相关规定履行建设项目安全设施“三同时”手续。对进场作业的外来劳务公司资质审核不严。安全监督不到位，对从业人员安全防护缺失的安全隐患未及时发现和纠正。对本起事故发生应负重要责任。
建议：由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定，给予陕西有色光电科技有限公司行政处罚。责成该单位向省政府和其上级主管部门做出书面检查。
4、陕西华秦建设监理有限责任公司对外来劳务公司进场作业的有关情况没有进行审核;现场安全监督检查不到位，对从业人员安全防护缺失的安全隐患未及时发现和纠正。对本起事故发生应负次要责任。
建议：由咸阳市安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第二款之规定，给予陕西华秦建设监理有限责任公司行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
针对事故暴露出来的问题，为进一步细化工作措施，切实落实企业安全生产主体责任和相关部门监管责任，有效防范类似事故再次发生，特提出以下工作建议：
(一)高度重视安全生产工作
西咸新区要深刻吸取事故教训，坚决贯彻落实习近平总书记的重要指示，牢固树立“红线”意识和“底线”思维，高度重视安全生产工作，发展决不能以牺牲人的生命为代价，严厉打击各类非法违法生产经营建设行为。严格建立和落实“一岗双责、党政同责、齐抓共管”安全生产责任体系，明确细化责任分工，签订安全生产目标责任，层层分解落实。要及时分析和研究辖区安全生产工作中的重大问题和对策措施，确保部门监管责任、属地管理责任真正落到实处。
(二)进一步落实企业主体责任
北京祥和伟业表面处理有限公司要深刻吸取事故教训，严格遵守国家相关法律法规，建立健全安全生产责任制、安全管理制度和岗位安全操作规程。进一步加大从业人员的安全培训教育，不断提高从业人员的安全意识。
陕西建工第三建设集团有限公司要依法审核防腐作业工程分包单位证照及人员资格，与有资质的单位签订工程分包合同。进一步强化工程的安全管理和安全检查，消除安全事故隐患，把安全生产的各项措施真正落到实处，杜绝同类事故的再次发生。
陕西有色光电科技有限公司要按照《安全生产法》的规定，立即补充完善建设项目安全设施“三同时”相关手续。要进一步规范项目的管理，加强对协作队伍的安全巡查，把安全隐患消灭在萌芽状态。
陕西华秦建设监理有限责任公司要严格按照有关法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，进一步加强工程的安全监督检查。要切实加强对工程项目分包人资质、人员资格等资料审核的工作，确保工程安全生产。
(三)进一步加强建设工程的安全管理
西咸新区要按照“管行业必须管安全”的要求，进一步强化工程的安全监督管理，特别要加强现场交叉作业的安全管控，督促企业立即开展隐患排查治理活动，落实安全措施，消除安全隐患，确保工程建设安全。要对在建项目进行一次彻底的清理整顿，对不符合安全标准规范的，要坚决停建并彻底整改。督促项目严格落实建设项目安全设施“三同时”制度，确保项目的安全设施与主体工程同时设计、同时建设、同时投入生产和使用，严禁项目不具备安全生产条件仓促投产。