承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂“10·30”生产经营性火灾事故调查报告
2013年10月30日13时45分许，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂3、4#生产线发生火灾，导致正在皮带廊选灰平台上作业的7名工人死亡，直接经济损失490余万元。
火灾发生后，承德县委、县政府和市安监、消防、公安等部门立即启动应急预案，在第一时间赶赴现场指挥抢险救援工作。在外地开会的郑雪碧书记接报后，立即电话要求：承德县和市直相关部门全力以赴搜救被困人员，尽最大努力救治伤者，迅速查明事故原因，做好善后工作，举一反三，严防发生类似重大火灾事故。市长赵风楼、市委政法委书记阮树平立即带领相关部门赶赴现场，在查看灾情后，风楼市长现场主持召开会议，就抢险、调查、善后以及在全市开展安全生产大检查等工作，提出了六个方面的明确要求和部署。在外地出差的李维副市长打电话对救援抢险工作做出具体安排。
省政府张杰辉副省长在接到报告后，立即作出重要批示，要求承德市迅速组织力量搜救被困人员，进一步核实伤亡人数，查明事故原因，妥处善后，有关情况及时上报。省安监局刘宝玲局长做出批示，并委派省安监局纪检书记赵长进带领相关人员连夜赶赴事故现场指导抢险及事故调查等相关工作。
按照市委、市政府的安排部署和各级领导的批示要求，10月30日晚，市政府成立了由市安监、监察、公安、工会、消防等部门组成的承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂“10?30”生产经营性火灾事故调查组，并邀请市检察院派员参加，分5条线全面展开调查处理工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位、生产及项目建设概况
(一)事故责任单位概况。
事故责任单位承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂前身为承德县正桥矿业有限公司，成立于2004年12月14日，2012年1月由承钢投资控股51% ，公海波占股49%，更名为承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂，企业法人代表、董事长公海波，总经理祈海龙(承钢选派，于2013年9月到位履职，但公司董事会未正式任命)，注册资本1亿元，是承德地区冶金工业灰最大的生产基地。公司下属企业3家，即承德正和炉料开发有限公司、黄杖子钙灰厂、山咀镁灰厂。现有职工310人。经营范围：白云岩加工、销售。分支经营：白云岩、石灰石开采、销售;石灰岩加工、销售。
事故单位黄杖子钙灰厂位于承德市承德县甲山镇黄杖子村，厂长邓建华。占地面积36.3亩，职工222人，有四条钙灰生产线20座立窑，1#线和2#线各4座立窑，3#和4#线各6座立窑，均为国家05型节能环保机械立窑(符合目前国家产业政策)，设计年产70万吨，日产2000吨，现实际控制日产量为1400吨，其中4#生产线15#立窑日产量70吨。该厂3#生产线2009年3月份投产，包括成品料仓、皮带通廊及通廊维护，4#生产线于2010年12月份投产。4#生产线共有15-20#6座立窑，发生事故时，处于生产状态。
(二)生产线工艺概况。
冶金石灰生产工艺为：装载机将合格的原燃料分别装入石灰石仓和煤炭仓，然后通过输送皮带运至各自料仓。由天车工先把石灰石放置在立窑顶内部，煤炭由天车集中运至窑顶平台，布料工用推车将煤炭放置在立窑顶内部，均匀的分层布置，完成炉内布料。炉料靠自重缓慢向下运动，相继通过预热带、锻烧带、冷却带。炉料在下降过程中与上升气流进行热交换煅烧，当全过程完成时，也被助燃空气冷却降温至40--60℃，然后由出灰机将成品灰块推至小料斗，打风工将小料斗及漏斗仓气动闸板打开后，成品灰块滑至漏斗仓中，垂直落至窑下小皮带上，通过窑下小皮带转运至1#水平皮带，1#水平皮带将成品灰块运至2#倾角皮带，由选灰工进行选灰后，转运至成品料仓内3#皮带(卸料小车)，卸入成品料仓。
(三)黄杖子钙灰厂项目建设概况。
黄杖子钙灰厂建设项目名称：年产70万吨冶金工业钙灰项目。规模：3000平米(包括办公室、料仓和车间)。1、2#线2007年建成投产，3#线2009年底建成投产，4#线2010年建成投产。该项目无设计，无监理单位，未进行消防设施设计和竣工验收，未履行备案手续。后补皮带廊设计用于合资时资产评估，未依据其建设施工。后补施工许可证，未履行建设工程竣工验收。
二、事故发生经过、救援及上报情况
(一)事故发生经过。
2013年10月30日13时43分左右，出灰工许长武通过视频监控观察选灰仓，拉铃通知捡灰工就位，先起动15#立窑出灰机，后到16#立窑确认气动闸板是否打开，回来继续观察15#立窑出灰情况，见南侧口有火星停了出灰机，然后到北门手动出灰。手动出灰后，许长武关闭北侧窑门，但未关闭15#立窑下小皮带及气动闸板，未到南侧进行确认和巡查，直接去16、17#立窑操作出灰。13时50分，4#线2#皮带停机，捡灰工人发现后，组长樊翠珍从选灰仓下来查看，途中电话通知班长杨文如。许长武发现停机后，再次启动2#皮带机。因15#立窑南侧出灰口炽热灰料不断下落，引燃15#立窑下小皮带起火，引燃车间内4#线1#皮带猛烈燃烧，导致3#线1#皮带和9#立窑下小皮带着火。9#立窑漏斗仓闸板气缸爆裂，此时樊翠珍行至出口处，听到“嘭”的声响，看到火从出灰车间着出来，电话再次通知杨文如，并开始用灭火器灭火，因火势太大，无法施救，逃出火灾现场。火势蔓延引燃皮带廊皮带及彩钢夹芯板，加之大量红料沿2#皮带输送到2#皮带机头处，致使灰仓内也出现火情，阻断从东侧逃生通道，选灰工也相继从选灰仓内向皮带廊西侧下方逃生，终因火势蔓延太快，大量有毒烟气及高温致皮带廊内5人死亡，2人从窗户逃生过程中，高空坠落后死亡，事故共造成7人死亡。
(二)事故救援情况。
2013年10月30日14时08分，承德市公安消防支队承德县大队接到群众电话报警：位于承德县甲山镇黄杖子村承钢正桥矿业开发有限公司一车间厂房发生火灾。14时35分，承德县消防中队到达灾害事故现场，救人工作与扑救工作同时展开。15时20分，西侧皮带廊北出口3米处的一名被困人员被成功救出，并送往医院。15时45分，西侧皮带廊南出口8米处的二名被困人员被成功救出，并送往医院。15时55分，在西侧皮带廊中部距出口9米处的第三名被困人员被救出，并送往医院。16点30分，在西侧皮带廊中部距出口35米处的第四名被困人员被救出，并送往医院。16点55分，在西侧皮带廊中部距出口43米处的第五名被困人员被救出，并送往医院。17时10分，现场火势已被完全消灭。
死亡人员共7人。事故发生时， 2名女工从皮带廊内15米高选灰平台跳下，送医院抢救无效死亡;其余5名女工在皮带廊内被大量有毒烟气及高温至死。
(三)事故上报情况。
事故发生后，企业及时向承德县政府及相关部门进行了报告，市、县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。
三、事故原因和性质
(一)事故原因。
1、直接原因。
15#立窑出灰时，南侧见红料后操作工停止出灰机，未对出红料情况确认和处理即到北侧搂灰，南侧窑门内栅栏向外侧变形漏料，炽热红料通过未关闭气动闸板的料斗落至运行的15#立窑下小皮带上，引燃15#立窑下小皮带，造成火势迅速蔓延并产生有毒烟气，致人员死亡。
2、间接原因。
(1)承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂安全生产主体责任不落实。
①企业安全管理不到位，出灰机栅栏变形，监控设施损坏，未及时修理，设备管理、巡检、维护等制度未落实。
②企业隐患排查不到位，未能及时排查窑门内栏栅变形、人员违章等安全隐患。
③企业操作规程不完善，对操作工开机、运行、停机等工序要求不全面，未起到指导操作工规范作业的作用。
④企业从业人员安全生产意识淡薄，对栏栅变形无序落料及出灰中红料下落引发火灾危害认识不清;企业未组织生产火灾事故应急逃生演练，员工不能熟悉掌握火灾应急逃生知识和技能。
⑤立窑下小皮带、车间内、皮带转载处等生产部位监控布置不齐全，预警信息不足。
⑥企业劳动组织不合理，未考虑高空、斜廊等特殊环境对作业人员人身安全的影响，捡灰岗位设置在高空、斜廊顶端位置的料仓口。
⑦企业生产系统无正规设计，皮带通廊使用了挤塑聚苯板。
⑧企业自行对扩建项目进行组织施工，施工方与企业验收后便交付使用，未履行相关建设手续。
(2)地方政府职能部门履职不到位。
①承德县住建局，对该企业项目建设未履行建设审批行为进行查处，在手续不全情况下，补办施工许可证，且未进行竣工验收，对企业未经验收投入使用的行为未采取相应措施。
②承德县公安消防大队、甲山镇派出所在日常监管中对企业未申办消防设施设计及竣工验收备案情况失察;未对承钢正桥矿业开发有限公司黄杖子钙灰厂进行消防检查。
③承德县安监局，在日常监管中，对企业安全生产规章制度、操作规程不适用以及岗位、人员设置不合理的问题监督检查不到位。
(3)地方政府安全生产监管职责落实不力。
①甲山镇党委、政府，安全生产属地监管职责履行不到位。
②承德县政府，安全生产监管职责落实不到位。
(二)事故性质。
通过现场勘察、调查取证和专家分析，确认该起事故属于因职工违章作业、安全生产管理不到位造成的较大生产安全责任事故。
四、对事故责任人员和责任单位的处理建议
(一)对相关责任人员移送司法机关处理建议。
1、许长武，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂打风工(出灰工)，负责15、16、17#立窑打风、出灰工作。在15#立窑出灰过程中，未按操作规程操作导致事故，对此次事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
2、王子中，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂副总经理兼总工程师，负责公司承德县境内矿山和生产厂生产、安全、设备、工程建设等工作。在项目建设中，未设计、未聘请监理、未依法依规履行建设项目审批和验收手续、未进行消防设施设计及竣工验收备案，皮带廊建设未按规范要求使用不燃材料，生产工艺和选灰工岗位设置不合理，对事故发生负有直接责任;对企业生产安全和设备管理不到位，对事故发生负有主要管理责任。涉嫌重大责任事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第134条规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
(二)对相关责任人员党政纪处分建议。
3、王亚君，承德县人民政府副县长，分管安全生产工作。对企业安全生产工作的监管上部署不到位，对事故发生负有领导责任。建议承德市人民政府对其约谈并作出书面检查。
4、李银， 2013年7月4日任承德县住建局党组书记、局长，负责承德县住建局全面工作。在工作中应进一步加强领导，确保住建局各项职责落实到位，建议承德县人民政府对其诫勉谈话。
5、陈立新，承德县公安消防大队大队长，负责公安消防大队全面工作。对企业未申办消防设施设计及竣工验收备案情况失察;2010年2月11日，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂发生火情，县消防大队出警救援后，未将该企业列为消防重点单位。对事故发生负有监管不到位的责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分，由市公安消防支队按相关规定履行程序并报市政府备案。
6、邓立涛，承德县甲山派出所副所长，负责分管黄杖子辖区案件查处、治安防范、矿山检查、消防检查等工作。对企业未申办消防设施设计及竣工验收备案情况失察;未对正桥矿业有限公司进行消防检查，未及时就企业符合《河北省消防安全重点单位界定标准》向县消防大队进行报告，对事故发生负有监管不到位的责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。
7、姜奇山，承德县安全生产监督管理局党组书记、局长，负责县安监局全面工作。履行安全监管职责不到位，对事故发生负有监管不到位的领导责任。建议承德县人民政府对其诫勉谈话并作出深刻书面检查。
8、田金旻，承德县安全生产监督管理局执法大队大队长，分管煤矿和冶金建材行业安全生产监管。履行安全生产监管职责不到位，对此次事故发生负有监管不到位的直接领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政警告处分。
9、邓亚明，承德县安全生产监督管理局煤矿股股长，2013年10月9日前，负责煤矿和冶金建材行业监管工作。对此次事故发生负有监管不到位的直接责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。
10、白永义，承德县甲山镇党委书记。对安全生产工作领导和安排部署不到位，对事故发生负有重要领导责任。按照一岗双责、党政同责的原则，建议承德县人民政府对其诫勉谈话并作出深刻书面检查。
11、孟凡东，承德县甲山镇镇长。对安全生产工作领导和安排部署不到位，对事故发生负有重要领导责任。建议承德县人民政府对其诫勉谈话并作出深刻书面检查。
12、陈际峰，承德县甲山镇副镇长，分管安全生产监管工作。对安全生产监管工作领导和安排部署不到位，对企业日常巡查检查和安全生产大检查不彻底，对事故发生负有主要领导责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记过处分。
13、胡广发，承德县甲山镇安监站站长，负责安监站全面工作。在日常检查和安全生产大检查工作中，对企业人员违章作业、设备存在安全隐患等问题监管不到位，对事故发生负有监管不到位的直接责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第8条第5项规定，建议给予行政记大过处分。
(三)对相关责任人员行政处罚建议。
14、公海波，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂董事长，未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有重要领导责任。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项的规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处2012年年收入 30万元40%罚款，计12万元整。
15、祈海龙，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂总经理(承钢选派，于2013年9月到位履职，但公司董事会未正式任命)，中共党员，负责公司全面工作。未落实企业安全生产主体责任，对事故发生负有主要领导责任。依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，建议给予党内警告处分。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第38条第2项的规定，建议由承德市安全生产监督管理局对其处2012年年收入 30万元40%罚款，计12万元整。
(四)对企业内部人员处理建议。
16、邓建华，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂生产技术部副部长兼黄杖子钙灰厂厂长，负责黄杖子钙灰厂全面工作。对事故发生负有主要领导责任，责成承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂依照企业内部规定给予记过处分，罚款12万元，并报承德市安监局备案。
17、周志民，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂安全生产部部长，中共党员，负责监督管理黄杖子钙灰厂安全生产工作。对黄杖子钙灰厂安全生产工作监督管理不到位，履职不到位，对事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，建议给予党内警告处分。责成承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂依照企业内部规定给予记过处分，罚款5万元，并报承德市安监局备案。
18、李连浩，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂生产厂长，负责黄杖子钙灰厂生产、材料和产品质量、安全管理工作。对安全生产工作管理不到位，对事故发生负有责任。责成承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂依照企业内部规定给予撤职处分，罚款5万元，并报承德市安监局备案。
19、张启明，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂安全科科长，中共党员，负责黄杖子钙灰厂安全生产管理工作。对安全生产工作监督管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中国共产党纪律处分条例》的规定，鉴于其党内无职务，建议给予党内严重警告处分。责成承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂依照企业内部规定给予撤职处分，罚款5万元，并报承德市安监局备案。
20、钱显明，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂设备厂长，负责黄杖子钙灰厂设备管理和维护工作。对设备管理和维护不到位，对事故发生负有责任。责成承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂依照企业内部规定给予撤职处分，罚款3万元，并报承德市安监局备案。
21、姜兴瑞，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂作业长，负责1、2、3、4#生产线生产、设备和安全管理工作。对设备巡检维护和工人管理不到位，对事故发生发生负有责任。责成承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂依照企业内部规定对其开除厂籍，留厂察看1年，罚款3万元，并报承德市安监局备案。
22、杨文如，承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂黄杖子钙灰厂生产线班长，负责4#生产线生产、设备和安全工作。对设备巡检维护和工人管理不到位，对事故发生负有管理责任。责成承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂依照企业内部规定和其解除劳动合同，扣发当月工资，并报承德市安监局备案。
(五)对事故责任单位的行政处罚建议。
23、承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂。未依法履行安全生产主体责任，未依法依规履行项目建设审批和消防设施设计及竣工验收备案手续，使用不符合行业标准建筑材料，安全生产规章制度不健全不落实，安全生产管理不到位，员工安全意识淡薄，违章作业，对事故的发生负有责任。依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第37条第2项规定，建议由承德市安全生产监督管理局对承德承钢正桥开发有限公司黄杖子钙灰厂处40万元的行政处罚。
24、承德天一建筑设计院有限公司，违反规定受建设单位委托，对建设单位已建成的工程项目补设计，且未按照法律、法规和工程建设强制性标准进行，该设计虽未作为施工依据但严重违规。依据《建设工程勘察设计管理条例》第40条和《建设工程质量管理条例》第63条规定，建议由承德市安全生产监督管理局对承德天一建筑设计院有限公司处10万元的行政处罚。
(六)建议承德县人民政府就此次事故发生向承德市人民政府作出深刻书面检查。
五、防范及整改措施建议
(一)事故企业对现有违规建设的生产设施，聘请有资质设计单位进行全面重新复核，依规完善审批备案手续，进行全面隐患排查整治，彻底消除隐患。同时，加大安全生产投入。
1、改进生产工艺，加装机电设备联锁及限位。各主要生产环节加装温度监控手段。
2、进一步建立健全规章制度，细化各岗位操作规程与职责，规范设备检修和操作。
3、合理设置厂房疏散楼梯，或改变选料岗位作业位置;
4、强化安全管理，严格执行岗位操作规程和设备维护、检修等各项管理制度。
5、加强员工安全知识培训，制定应急预案并定期组织演练。
6、企业建立重要部位、重要岗位监控预警系统，设置监控室，设定监控岗位。
(二)承钢公司加强对其所有控股企业建设项目履行审批许可手续情况监管，对不合法的建设项目要立即停止使用，采取措施进行整治，直至取得合法合规手续后方可使用。
(三)承德县政府对全县所有建设项目进行一次彻底排查，依法依规进行整治，对未批先建和非法投入使用等行为依法依规严肃处理，坚决杜绝建设项目领域的各类违法违规行为。
(四)汲取事故教训，全市组织开展窑炉、封闭皮带廊安全隐患专项排查整治行动。