霸州市胜芳镇西格玛酒店家具厂“1·10”生产经营性火灾事故调查报告
2014年1月10日15时30分左右，霸州市胜芳镇西格玛酒店家具厂发生火灾事故，造成5人死亡，直接经济损失660万元。
事故发生后，霸州市委、市政府立即启动应急预案，公安、消防、安监等部门在第一时间赶赴现场开展救援工作。廊坊市政府王曦副市长带领安监、公安等部门的同志迅速到达事故现场，与霸州市委、市政府主要负责同志共同指挥救援。在石家庄出席“两会”的市委书记王晓东同志立即作出批示：一要尽全力灭火，集中调动全市力量控制火情;二要将保护人民生命安全放在首位，对危险区域的群众进行疏散;三要动用全市资源，全力救助伤员。市长冯韶慧同志为贴近指挥、掌握事故情况，从石家庄连夜赶往事故现场，并作出批示：一要从全市调集力量，迅速控制火情;二要从全市医疗系统调集力量，尽最大努力抢救伤员;三要控制相关责任人，高度重视，全力以赴，掌握动态，及时报告;四要加快调查核实进度，果断采取相关措施，及时报告工作进展。同时要举一反三，在全市范围内立即开展安全生产大排查，及时消除安全隐患，不留死角。
省政府杨汭副省长在接到事故报告后，立即作出重要批示：请廊坊市、公安消防部门抓紧清理现场，进一步核实伤亡人员，查明事故原因，妥处善后，严防类似事故再次发生。省安监局刘宝玲局长对此事十分重视，委派省安监局纪检组长赵长进同志赶赴事发地指导救援、善后及事故调查等工作。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关法律法规规定，1月11日，廊坊市人民政府成立了由市政府副秘书长冯学军为组长，安监局局长张显强为副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市消防支队等有关部门人员组成的霸州市胜芳镇西格玛酒店家具厂“1·10”生产经营性火灾事故调查组(简称事故调查组)，并邀请廊坊市检察院派员参加，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过调查取证、影像资料分析、现场勘验、物证检验、查阅资料和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
胜芳镇西格玛酒店家具厂。位于霸州市胜芳镇开发区，未取得工商营业执照及相关手续，负责人王振国。2013年2月份投入生产，先期生产投入资金100万元，家具厂主要生产酒店专用餐桌、餐椅，固定工人50人。该厂房系王振国租赁徐健房屋，占地面积4896 m2，建筑面积4400 m2，东邻道路，西邻永华家具厂，北邻领先家具厂，南邻李培春家具加工厂。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过。
2014年1月10日下午，西格玛酒店家具厂员工张百兰和梁庆华进入粘海绵作业区进行生产作业，梁庆华喷胶，张百兰粘海绵。15时30分左右，梁庆华和张百兰先后离开作业区，待张百兰刚走出粘海绵工序作业区的东门口时，小太阳电暖器处发生爆燃。张百兰迅速跑回爆燃处挪椅子，此时搭在夹层承重钢构上垂下的胶管烧爆，火势迅速蔓延扩大引燃周围海绵，张百兰跑出去喊人，梁庆华拿灭火器灭火。但火势已无法控制，并产生大量有毒浓烟。梁庆华和在隔壁缝纫车间的4名女工没有来的及逃离遇难。
(二)事故救援情况。
事故发生后，车间工人刘晓虹拨打119报警电话。15时48分，胜芳中队接到出动命令后，立即出动3部消防车12名消防官兵到场处置。随后，廊坊市公安消防支队指挥中心相继调集霸州中队、码头中队、建设南路中队、大城中队等8个中队15部消防车84名消防官兵到场增援。
现场迅速成立前沿指挥部，成立了搜救组、灭火组、供水监护组、保障组展开灭火救援。21时55分，经过6个小时的全力奋战，大火被扑灭。期间救援人员先后在缝纫车间和海绵车间搜出5名遇难人员尸体。
(三)事故上报情况。
事故发生后，企业及时向相关部门进行了报告，市、县政府及安监部门接报后，按照规定程序逐级进行了上报。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
小太阳电暖器长时间烘烤东侧密闭铁桶，致使铁桶内蒸汽压力过大，桶盖崩开，桶内有机稀释剂蒸汽瞬间大量喷出，遇小太阳电暖器发生爆燃，继而引发火灾。
(二)间接原因。
1.西格玛酒店家具厂安全生产主体责任不落实。
(1)该厂管理混乱，岗位职责不清，无安全生产制度和安全操作规程，员工未经安全培训，安全意识淡薄。在明知厂区车间内存放和使用易燃可燃原材料的情况下，违规配置小太阳电暖器取暖。
(2)工厂安全生产环境恶劣，缺少劳动保护及安全生产措施。
(3)生产布局不合理，各车间生产工序彼此相连，缺少安全间距，未设置疏散通道和安全出口，员工逃生困难。
(4)海绵车间内存放大量海绵致使火灾迅速蔓延扩大，产生大量有毒烟气，造成人员伤亡。
2.厂房违法出租安全设施不完备。
厂房未设置室内、室外给水系统，厂区内各建筑物之间防火间距不够。将厂房出租给不具备安全生产条件和相应资质的生产经营单位。
3.地方政府有关职能部门履职不到位。
(1)胜芳镇工商分局。对该厂无照经营行为未采取取缔措施，对其违法行为制止不力。
(2)胜芳镇开发区派出所。对该厂消防隐患整治监督不力，对其租用的厂房没有经过消防验收这一问题，未依照规定向霸州市消防大队移交。
(3)霸州市消防大队。在执行“清剿火患”行动中，未按照上级的工作部署抓好落实，工作指导不力、监管不到位。
(4)胜芳安监分局。在日常监管中，对该厂安全设施不健全、安全制度未建立检查不到位，未将其无证无照的情况反馈给相关部门。
4.地方政府安全生产监管职责落实不到位。
(1)胜芳镇党委、政府。安全生产属地监管职责履行不到位。
(2)霸州市政府。安全生产监管职责落实不到位。
(三)事故性质。
该事故是一起因违规操作、安全管理不到位引发的生产经营性火灾责任事故。
四、事故责任认定和建议
(一)建议移交司法机关追究刑事责任的人员。
1.王振国，西格玛酒店家具厂老板，实际控制人，对事故的发生负有重要责任。事故发生后，转移、隐匿资金、财产，逃匿。涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第135条第1款之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第6项的规定，建议由廊坊市安全监管局对其处2013年年收入100%罚款，计12万元。
2.刘雷，西格玛酒店家具厂共同出资人，管理人。对西格玛酒店家具厂的安全生产设施和安全生产条件不符合国家规定，对事故发生负有重要责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，事故发生后逃匿。依据《中华人民共和国刑法》第135条第1款之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第6项的规定，建议由廊坊市安全监管局对其处2013年年入100%的罚款，计6万元。
3.王春生，西格玛酒店家具厂厂长，负责厂内生产组织管理工作。厂区车间功能分区设置不合理，物品堆放杂乱，不利于组织救援和工人逃生，厂区管理混乱;未设置疏散通道和安全出口;未对工人进行必要的消防安全教育;在明知厂区车间内存放和使用易燃可燃原材料的情况下，违规配置小太阳电暖器取暖，对事故的发生负有重要责任。事故发生后逃匿，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条第1款之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第6项的规定，建议由廊坊市安全监管局对其处2013年年收入100%罚款，计6万元。
(二)建议给予政纪处分及组织处理的责任人员。
4.苏振东，中共党员，霸州市委常委、胜芳镇党委书记，负责胜芳镇全面工作。对全镇各部门开展安全生产、消防安全工作领导不力，对事故发生负有重要领导责任。建议对其进行诫勉谈话。
5.申文兴，中共党员，霸州市胜芳镇党委副书记、镇长，兼任胜芳镇消防安全委员会主任。组织领导开展全镇消防安全工作不力，对镇各部门履行职责情况监督检查不力，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
6.刘淼，中共党员，霸州市胜芳镇经委主任，分管安全生产工作。在组织开展安全生产工作方面，对安监分局工作协调督导不力，组织隐患排查、整改不到位，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
7.张景存，中共党员，霸州市工商局胜芳分局局长。对西格马酒店家具厂无照经营行为监管不到位，未能及时对其关停取缔，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。
8.张伟，中共党员，霸州市工商局胜芳分局经济检查中队中队长。对西格马酒店家具厂无照经营行为监管不到位，处罚措施不到位，对事故发生负有直接领导责任。建议给予行政警告处分。
9.陈绍东，中共党员。霸州市公安局胜芳分局开发区派出所所长。存在工作落实不细、督导整改不力的问题，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。
10.沈铁群，中共党员，霸州市公安局胜芳分局开发区派出所副所长，负责对辖区内消防安全监督检查。存在督导整改不力、工作落实不到位的问题，对事故发生负有直接领导责任。建议给予行政记过处分。
11.王志强，中共党员，霸州市消防大队教导员，存在部署不够到位、指导不够到位等问题，对事故负有主要领导责任。建议廊坊市消防支队给予行政警告处分。
12.石洪涛，中共党员，霸州市消防大队大队长，在执行 “清剿火患”行动中，没有按照上级的工作部署抓好落实，工作存在指导不力、监管不到位的问题，对事故负有主要领导责任。建议廊坊市消防支队给予行政警告处分。
13.梁鹏川，中共党员，霸州市安监局党组成员、主任科员，主管胜芳分局全面工作，对安全生产监管工作领导不力，对事故负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。
14.李键，中共党员，霸州市安监局安全生产监察大队副大队长，对安全生产工作监管不到位，对事故发生负有直接领导责任，建议给予行政警告处分。
(三)对事故责任单位行政处罚建议。
西格玛酒店家具厂。严重违法违规组织生产，安全生产设施设备和安全生产条件不符合国家规定，生产组织管理混乱;未建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;未对工人进行必要的消防安全教育和培训;未组织过消防演练;未能告知工人作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施;消防设施、器材未按照规定设置。事故发生后，救援组织不力，对事故的发生负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)第37条第2项规定，建议由廊坊市安全监管局给予49万元的罚款。由霸州市人民政府依法予以取缔。
(四) 建议霸州市人民政府就此次事故向廊坊市人民政府作出深刻书面检查。
(五)由廊坊市安全监管局盯办问责到位，特别是对王振国、刘雷、王春生问刑必须到位。
五、防范措施建议
(一)加大安全生产领域“打非治违”工作力度。
认真贯彻国务院办公厅《关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国发明电〔2012〕10号)文件精神，各级人民政府要组织各有关部门联合执法，始终保持“打非治违”的高压态势，切实做到“四个一律”，即对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔;对非法生产经营建设的有关单位和责任人，一律按规定上限予以处罚;对存在非法生产经营建设的单位，一律责令停产整顿，并严格落实监管措施;对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究法律责任。在政府的统一领导和组织下，采取更加严格的监管手段，及时发现、严厉打击各类非法违法生产经营建设行为，坚决整顿治理、关闭取缔非法违法和不符合安全生产条件的生产经营建设单位，切实解决影响和制约安全生产的突出问题，加快形成严格规范的安全生产法治秩序。
(二)要切实强化企业安全生产主体责任的落实。
各类生产经营单位要从根本上强化安全意识，真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，建立健全并严格执行各项规章制度和安全操作规程，坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻质量、轻安全的思想，切实摆正安全与生产、安全与效益、安全与发展的位置，坚持不以牺牲人的生命为代价去换取企业的产量增长和经济效益。要依法保证安全生产投入，杜绝偷工减料、降低标准等现象，治理和纠正违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象;认真持久彻底地排查和治理安全隐患，加强对重大危险源的监控和危险品的管理;加强应急管理尤其要加强应急预案建设和应急演练，提高应对处置事故灾难的能力。各类企事业单位要建立健全消防安全管理制度和消防安全组织，明确消防安全第一责任人和相关管理人员职责;保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通;编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练;加强消防安全培训教育，提高员工扑救初起火灾和引导人员疏散的能力;建立火灾隐患排查治理长效机制，及时排查和治理火灾隐患;主动接受政府有关部门的安全监督管理，切实做好火灾预防工作。
(三)要切实强化政府及其相关部门的安全监管责任。
各级人民政府及其有关部门要严格落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制以及行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任、地方政府属地监管责任。各级行业主管部门要坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全的原则，认真履行行业安全监管职责，切实加强行业安全监管，加大行政执法力度，严厉打击非法违法生产经营建设行为，彻底治理纠正和解决违规违章问题，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的各类小厂小矿和小作业经营点。特别要对劳动密集型企业的危险因素进行认真分析，有针对性地加强对劳动密集型企业的消防安全监管。
加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力;公安机关要加强对辖区内消防工作的指导、检查和督促，推进辖区的消防安全监管工作;公安机关消防机构要认真履行职责，加强对辖区内各类生产经营单位消防安全的监督管理，全面排查消防安全隐患，督促相关单位彻底消除隐患。