天津市正大同创印刷有限公司“4•4”较大火灾事故调查报告
2014年4月4日18时10分，位于北辰区宜兴埠镇新开河北东马道三千工业园内的天津市正大同创印刷有限公司真空镀膜车间生产过程中发生一起火灾事故，造成该公司近1000平方米厂房被烧毁，并致5人死亡、2人受伤。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《天津市安全生产条例》等有关法律法规，2014年4月5日，成立了由市安全监管局任组长单位，市监察局、市公安局和市总工会等单位参加的天津市正大同创印刷有限公司“4·4”较大火灾事故调查组(以下简称：事故调查组)，并邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、技术鉴定、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
(一)事故相关单位情况
1.天津市正大同创印刷有限公司(以下简称：正大同创公司)
正大同创公司成立于2005年5月30日，为私营企业。法定代表人：金某，实际控制人：刘某某(男，金某之夫);注册资金：150万元人民币;注册地址：北辰区外环线东新开河北，生产地址：北辰区宜兴埠镇新开河北东马道三千工业园内;经营范围：包装装潢印刷品印刷、真空镀膜等。现主要从事电动自行车塑料配件镀膜。
2.天津三千集团有限公司(以下简称：三千集团)
三千集团成立于1998年7月8日，为私营企业。法定代表人：周某某;注册资金：5000万元人民币;注册地址：天津新技术产业园区国际女子科技园(北辰津围公路西);经营范围：以自有资金对高新技术产业、房地产业进行投资及管理，房屋租赁等。
(二)三千工业园及事故厂房情况
1.三千工业园
三千工业园地块坐落在北辰区外环线东新开河北，为划拨工业用地，使用权面积61913.15平方米，占地面积60785.96平方米，建筑面积28840平方米，由三千集团于2005年春天开始投资建设。土地所有者：天津市北辰区宜兴埠镇第十街委员会，土地使用者：三千集团。三千工业园产权单位、建设单位及实际经营单位均为三千集团。
2.事故厂房情况
发生事故的单层车间由彩钢板搭建而成，位于三千工业园北端中轴线偏西位置，平面图形大致为直角梯形。车间东山墙为梯形上底边(长15米)，位于该园中轴线偏西约17米处，独立堆砌而成;车间西山墙为下底边(长约22米)，位于该园中轴线偏西约77米处，紧贴另一公司东侧厂房及违法建设罩棚的山墙;车间南山墙为梯形直角边(长60米)，与另一公司厂房共用墙体;车间北侧围墙为梯形斜边，借用的是三千工业园最北端围墙;整体面积约1000平方米。2011年3月下旬由三千集团在三千工业园北侧私自开工建设，同年6月搭建完成，并于当年7月出租给正大同创公司，作为生产车间使用。双方签订了租赁合同及安全生产管理协议书。该厂房不在原工业园审批验收范围之列，且未申报任何相关审批手续，属于违法建设的建筑物。
二、事故发生经过及灭火救援情况
2014年4月4日18时许，正大同创公司侯某某在向塑料配油槽(规格约为：长1米、宽0.4米、高0.6米)内倾倒溶剂汽油调制电镀油过程中，槽内过滤网(过滤网包裹铁架)附近油蒸汽发生燃烧，引燃槽内混合油及周围可燃物，随后火势在厂房内迅速向四周蔓延。侯某某与韩某某等人使用灭火器灭火未果后拨打火警电话，18时19分，市119指挥中心接到报警，先后调派12个消防中队、30部消防车、200余名消防官兵赶往事故现场处置。事故造成徐某某(女、44岁)、王某(女、42岁)、郭某某(女、47岁)、张某(女、42岁)、罗某某(女、20岁)5人死亡;韩某某、韩某某2人受伤。
三、事故原因和性质
(一)直接原因
据公安消防部门认定：塑料配油槽积聚的静电产生电火花引燃可燃油蒸汽是造成这起火灾事故的直接原因。
(二)间接原因
1.正大同创公司没有建立健全、更没有落实安全生产责任制、安全管理制度、安全操作规程，工作人员混合物料无章可循;未对员工进行安全知识培训，从业人员缺乏消防安全常识和扑救初期火灾的能力，致使从业人员无法及时、有效逃生;未为从业人员提供防静电服，使用容易产生静电积聚的塑料容器作为配油槽，且未采取防静电和导除措施;使用不符合消防安全规定的厂房，物料混合位置设置不合理，阻碍消防逃生通道，致使伤亡人数扩大。
2.三千集团片面追求经济效益，违法建设厂房，并将违法建设的厂房出租给不具备安全生产条件的正大同创公司，租而不管;不按照消防部门审批的二级戊类厂房招商，招商引进的约半数以上企业厂房火灾危险性为丙类，致使该工业园防火等级上升，且未按照国家消防法律法规配置消防安全设施、消防安全环形通道，消防安全管理缺失。
3.北辰区宜兴埠镇人民政府开展打击“双违”(违法占地、违法建设)工作不力，日常巡查、检查不到位，对辖区三千工业园内2011年违法建设行为失察，在2013年开展综合治理“双违”专项活动调查摸底中未尽职尽责，对存在近2年的违法建设厂房未及时发现并拆除，致使存在消防安全隐患的违法建设厂房长期使用;消防安全检查不到位，对三千工业园违法招商火灾危险性戊类以上企业、消防安全设施和消防安全环形通道未设置等火灾隐患未能及时发现并消除;未组织对正大同创公司进行过安全检查，对企业内部管理混乱，相关人员没有经过安全生产教育培训等问题未能及时督促整改。
4.北辰区城市管理综合执法局宜兴埠执法队未严格按照《天津市城市管理相对集中行政处罚权规定》(津政令第 111 号)要求认真履行对未经规划部门许可的违法建设行为监督检查及实施处罚的职责，日常监督检查不到位，对三千工业园内2011年违法建设行为失察;对辖区内违法建设巡查不到位，对长期存在的违法建设厂房未能及时发现和责令拆除，致使正大同创公司长期使用违法建设厂房从事生产经营活动。
5.公安北辰分局宜兴埠派出所对正大同创公司消防安全监督、检查工作组织不力，对正大同创公司存在的消防安全隐患排查不彻底，对检查发现的问题督促整改不到位，未及时向宜兴埠镇人民政府和北辰区公安消防支队报告有关问题，致使正大同创公司消防安全隐患长期存在。
6.北辰区公安消防支队对辖区消防安全工作监督管理不到位，对宜兴埠派出所日常消防监督检查工作指导不力、业务培训不到位。对正大同创公司存在的重大消防安全隐患排查不到位，没有认真履行消防安全监管责任;未对正大同创公司管片民警进行过消防专项业务培训。
7.北辰区人民政府未能有效督促基层人民政府和公安消防部门认真落实消防安全和安全生产职责，对区政府有关部门和宜兴埠镇人民政府依法履行消防安全和安全生产职责的落实情况监督检查不到位。
(三)事故扩大主要原因
正大同创公司使用的违法建设厂房只有一个出口，起火点位于出口10米处逃生路线上，人员无法及时、有效逃生。
(四)事故性质
经调查认定，正大同创公司“4·4”较大火灾事故是一起生产经营性火灾责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关处理的有关责任人
1.刘某某，正大同创公司实际控制人，涉嫌重大责任事故罪，于2014年4月21日被公安机关执行逮捕。
2.侯某某，正大同创公司操作工，涉嫌重大责任事故罪，于2014年4月14日被公安机关取保候审。
3.周某某，三千集团办公室主任，涉嫌重大责任事故罪，于2014年4月18日被公安机关取保候审。
4.孟某某，三千集团副总经理，涉嫌重大责任事故罪，于2014年4月18日被公安机关取保候审。
5.张某某，北辰区宜兴埠镇人民政府公共安全办公室主任，涉嫌玩忽职守罪，于2014年6月6日被检察机关取保候审。
6.马某某，北辰区宜兴埠镇人民政府公共安全办公室工作人员，涉嫌玩忽职守罪，于2014年6月6日被检察机关取保候审。
(二)建议给予纪律处分的人员
1.北辰区宜兴埠镇人民政府副镇长张某，建议给予行政记过处分。
2.北辰区宜兴埠镇人民政府镇长赵某某，建议给予行政警告处分。
3.公安北辰分局宜兴埠派出所社区民警胡某，建议给予行政记大过处分。
4.公安北辰分局宜兴埠派出所副所长王某某，建议给予行政记过处分。
5.公安北辰分局宜兴埠派出所所长于某某，建议给予行政警告处分。
6.北辰区城市管理综合执法局宜兴埠执法队二班班长贺某某，建议给予行政记过处分。
7.北辰区城市管理综合执法局宜兴埠执法队队长周某，建议给予行政记大过处分。
8.北辰区公安消防支队防火监督处火灾调查技术科副科长王某，建议给予警告处分。
(三)对相关责任人员和单位给予处理的其他建议
1.北辰区公安消防支队防火监督处处长张某某，建议对其进行诫勉谈话。
2.北辰区副区长陈某，建议责成其作出深刻书面检查。
3.责成北辰区城市管理综合执法局、北辰区公安消防支队、宜兴埠镇人民政府分别作出深刻书面检查。
4.依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，建议天津市安全生产监督管理局对三千集团处以30万元人民币的行政处罚，对三千集团法定代表人兼总经理周某某处以2013年度年收入40%的罚款、共计人民币2.4万元。
五、事故防范措施建议
(一)切实整改违法行为，严格落实安全生产主体责任。三千集团作为三千工业园产权单位和实际经营单位要认真对照规划部门的审批图纸，全面清理三千工业园内的违法建筑;按照消防部门消防验收意见清理超出消防审批等级的生产经营单位，切实按照消防审批的二级戊类厂房进行招商出租;加强对园区内承租单位安全生产工作的统一协调管理，依法履行安全生产主体责任。
(二)严厉打击违法建设行为，有效遏制事故发生及扩大。北辰区人民政府要深刻吸取此次事故教训，督促属地政府、规划部门、国土部门和城市综合执法等管理部门认真履行工作职责，在全区范围内集中开展打击违法建设行为的专项行动，不但要严厉打击新建建筑物的违法建设行为，对辖区内已建成的违法建筑物也应严厉打击，特别是生产经营单位和个人用于生产、经营的违法建筑物，有效遏制事故的发生及扩大。
(三)加强消防安全管理，全面排除消防安全隐患。属地消防支队和公安派出所应明确按照职责分工，全面做好属地生产经营单位的消防安全执法检查工作，切实督促生产经营单位整改落实到位;消防部门应加强对公安派出所的业务培训和工作指导，进一步强化消防安全管理;公安部门应深刻吸取此次事故教训，在全市范围内认真开展有针对性的消防安全检查，全面排查消防安全隐患。
(四)深入开展隐患排查治理，加强安全检查。各区县、各部门要认真落实习近平总书记关于“一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”的重要指示精神，要拿别人的事故当自己的事故看，深刻吸取事故教训，举一反三，在辖区内，在系统内认真开展隐患排查治理，加强消防安全检查和安全生产检查，督促生产经营单位和有关部门认真履行工作职责，切实做好各方主体责任的落实。