远安县“5•21”较大起重伤害事故
一、事故相关单位概况
“5·21”较大起重伤害事故发生在远安县南门安置小区二标段工程，该工程施工许可证号422725201202180105，二标段5#、7#楼为砖混结构，6+1层，建筑面积8093平方米，由远安县凤祥置业有限公司建设(项目负责人鲍其军)，宜昌市洋坤建筑有限公司施工(项目经理田长新)，远安县安厦监理有限责任公司监理(项目总监胡安剑)，租赁、安装和使用了许云波个人购买的塔式起重机设备。事故发生时，工程处于竣工收尾阶段。
(一)塔式起重机设备租赁、安装和拆除单位，为许云波(已在事故中死亡)个人。许云波个人在购买了塔式起重机设备后，私刻公章，冒用四川亚泰建设有限公司和四川亚泰建设有限公司宜昌分公司名义，持伪造资料，承揽了远安县南门安置小区二标段工程5#、7#楼工程(事故发生工地)塔式起重机设备租赁、安装、使用和拆除工程业务，并持伪造资料在远安县建设工程安全监督站办理了安装登记手续。
(二)宜昌市洋坤建筑有限公司，注册法定代表人傅先广，(2012年7月张文明与人合伙购买了该公司，张文明履行法定代表人职责，为实际法定代表人)远安县南门安置小区二标段工程5#、7#楼工程施工总承包单位。注册地远安县洋坪镇商贸小区，具有从事房屋建筑工程施工总承包、起重设备安装工程专业承包、混凝土预制构件生产销售三级资质。2009年3月5日远安县工商行政管理局颁发长期《企业法人营业执照》，湖北省住房与城乡建设厅审核《安全生产许可证》至2013年12月31日。
(三)远安县安厦监理有限责任公司，法定代表人刘亚男，远安县南门安置小区二标段工程5#、7#楼和四标段工程监理单位。丙级建筑工程监理资质(Ⅱ级)，注册资本50万元，成立时间1998年，注册地湖北省远安县鸣凤镇西门路14号，2009年5月20日远安县工商行政管理局颁发长期《企业法人营业执照》。
(四)远安县凤祥置业有限公司，法定代表人徐卫军，远安县南门安置小区工程建设单位。注册地远安县鸣凤镇鸣凤大道10号，注册资本壹仟万元，国有独资企业，主要从事房地产开发及销售、土木工程建筑、建筑安装与建筑装饰、房地产销售代理及咨询、物业管理。2012年2月15日获远安县住建局核发南门安置小区二、四标段《建筑工程施工许可证》。
(五)四川亚泰建设有限公司宜昌分公司，事故塔式起重机设备产权备案单位。2010年，公司项目经理余凤兴个人购买事故塔式起重机设备后，以四川亚泰建设有限公司宜昌分公司名义在宜昌市建设工程质量安全监督站办理设备产权备案登记，备案编号“鄂ET-T00886”，该设备型号QTZ40(最大额定起重量4t，额定起重力矩400KN·m，工作幅度2.5 m～48m，独立起升高度29.7m，出厂编号TL100220，出厂日期2010年3月23日)。2012年2月19日，余凤兴个人将该设备卖给许云波，货款由许云波直接支付给余凤兴个人，但设备产权备案单位未变更。
(六)宜昌市远安县住房和城乡建设局及二级事业单位远安县建设工程安全监督站，远安县建筑施工起重机械安全管理部门和具体安全监督机构。与事故安全管理相关人员有：远安县住房和城乡建设局党组书记、局长许和明，总工程师何晓东，监管股股长穆爱林;远安县建设工程安全监督站支部书记熊刚，站长王慧明，退休工作人员王永权，副站长兼定额监督二室主任张华，工作人员曾列翔。
二、事故经过
2012年2月，宜昌市许云波个人(已在事故中死亡)从四川亚泰建设有限公司宜昌分公司余凤兴个人购买QTZ40型号塔式起重机设备(备案编号鄂ET-T00886)经营。同年3月，宜昌市洋坤建筑有限公司中标远安县鸣凤镇南门安置房建筑工程，项目经理田长新与许云波商谈好塔式起重机设备租赁、安装、使用和拆除事宜后，2012年3月31日至4月1日，塔式起重机设备进场并完成安装，许云波利用私刻公章，假冒四川亚泰公司和宜昌分公司与宜昌市洋坤建筑有限公司签订《安全协议书》(签订时间2012年4月4日)及《塔式起重机安装合同》(签订时间2012年4月6日)，随后许云波假冒四川亚泰建筑有限公司和宜昌分公司名义，于4月16日与宜昌市洋坤建筑有限公司、远安县安厦监理有限责任公司共同进行了塔式起重机设备安装合格验收。2012年9月18日，许云波组织一家未在宜昌办理业务登记备案的检测单位出具了塔式起重机检验合格报告，2012年9月21日，许云波继续假冒四川亚泰建筑有限公司和宜昌分公司名义，经远安县建设工程安全监督站资料审核后，办理了安装验收合格登记手续(该工程2012年4月18日至2012年9月20日停工)。
2013年5月初项目主体工程施工结束，许云波5月19日电话通知宜昌市洋坤建筑有限公司项目经理田长新准备近期拆除塔式起重机设备，在未办理塔式起重机设备拆除手续的情况下，于5月21日上午7时左右，带领钱贤金、冯安冬、时善华、刘中强等四名无操作证人员，进入远安县鸣凤镇南门安置房建筑工程施工现场，对鄂ET-T00886塔式起重机设备进行拆除，约9时50分，正在拆除中的塔式起重机起重臂、塔帽及平衡臂等突然倾覆，导致塔式起重机上的五名作业人员坠落，3名作业人员当场死亡，2名作业人员经抢救无效死亡。
三、直接经济损失及伤亡人员情况
事故共造成5人死亡，其中3名作业人员当场死亡，2名作业人员经抢救无效死亡，直接经济损失319万元。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
在塔式起重机设备拆除时，许云波未拿出拆除方案经施工总承包单位签字同意，未向监理单位报告，带领4名无操作证人员进行塔式起重机设备拆除作业，在拆除设备标准节过程中，拆除人员违反操作规程，在起重臂和顶升油缸处于同一侧的状态下，反向顶升作业，导致塔机上部结构整体失稳，顶升套架解体后倾覆，塔式起重机设备上五名作业人员坠落，事故发生。
(二)间接原因
1、施工总承包单位宜昌市洋坤建筑有限公司项目经理田长新，对塔式起重机设备租赁、安装、使用、拆除等环节管理不到位。田长新在塔式起重机设备进场安装完成后，与许云波签订《安全协议书》和《塔式起重机安装合同》，在租赁设备签订协议以及委托设备安装拆除前未检查设备租赁、安装拆除单位对许云波的授权文件，未核查设备租赁、安装拆除单位的许云波提供资料的真实性，在设备安装过程中未认真审核作业人员的特种作业操作资格证书，未对设备拆除人员进行作业前的安全技术交底工作，对许云波未办理塔式起重机设备拆除手续进场拆除设备的行为未进行有效制止，未能发现和制止许云波等人的违章作业行为。项目部安全员田长剑履行现场安全管理职责不到位。上述问题是导致事故发生的主要原因。
2、远安县安厦监理有限责任公司项目总监胡安剑，在监理过程中履行总监职责不到位，在未认真核查许云波提供资料的真实性、未核查塔式起重机设备安装单位资质和安全生产许可证是否合法有效情况下，设备进场安装结束后，审核签字同意了设备的《安装方案》，在塔式起重机设备未经检验检测机构监督检验合格情况下，参与了塔式起重机共同验收并签字。总监代表刘涛常驻现场，履行现场监理职责不到位，在设备安装、使用过程中未严格审核作业人员的特种作业操作资格证书，未及时发现和制止许云波等人的违章作业行为。上述问题是导致事故发生的主要原因。
3、建筑施工起重机械安全管理部门和具体安全监督机构，远安县住房和城乡建设局及二级事业单位远安县建设工程安全监督站，对建筑安全工作监管不力，“打非治违”不到位，对工作人员教育、管理力度不够，未认真贯彻落实有关安全生产法律法规，对安全监管工作指导、检查、督促不力。远安县建设工程安全监督站退休返聘工作人员王永权履行副站长职责，在办理塔式起重机设备安装登记、使用登记手续，审核登记资料过程中未发现租赁合同系非法定代表人或未受其委托的人签定的合同，未审核四川亚泰建筑有限公司专业承包企业资质等级证书和安全生产许可证原件，未审查起重设备安装特种作业人员资格证书和使用特种作业人员资格证书原件，未认真审查起重设备安装特种作业人员资格证书复印件，未认真审查塔式起重机设备进入施工现场前设备状态完好证明，未建立本行政区域内的建筑起重机械登记档案，有玩忽职守行为。上述问题是导致事故发生的主要原因。
4、塔式起重机设备产权备案单位四川亚泰建设有限公司宜昌分公司对设备管理不严，事故前不清楚本公司备案设备(鄂ET-T00886塔式起重机)以及备案证件去向，未履行产权单位的设备管理责任。上述问题是导致事故发生的重要原因。
5、建设单位远安县鸣凤置业有限公司未督促施工总承包单位、监理单位建立健全安全生产管理制度。上述问题是导致事故发生的重要原因。
(三)事故性质
经过调查认定，该事故是由于作业人员无证上岗、违规操作，管理不到位导致的较大生产安全责任事故。
五、事故有关责任人员和单位的处理建议
(一)建议免于追究刑事责任人员
许云波，男，40岁，事故塔式起重机设备购买人，持伪造资料进行塔式起重机设备租赁、安装、使用和拆除业务，是事故发生的直接责任人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其刑事责任。
(二)建议移交司法机关处理人员
1、田长新，男，40岁，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十一条和《建设工程安全生产管理条例》第十七条，对事故发生负直接责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第六十五条、第六十六条，建议移送司法机关处理。
2、胡安剑，男，43岁，违反了《宜昌市建筑施工起重机械安全管理暂行办法》第十条，《建筑起重机械安全监督管理规定》第十六条、第二十二条，《建设工程安全生产管理条例》第十四条，对事故发生负直接责任，依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条，建议移送司法机关处理。
3、王永权，男，62岁，在建筑施工起重机械安全监管过程中有玩忽职守行为，对事故发生负直接责任，建议移送司法机关处理。
(三)建议给予党纪、政纪处分和组织处理的人员
1、王慧明，男，37岁，任远安县建设工程安全监督站(质监站、造价站、检测站)站长,负责监督检查全站各项工作。对安全监督站的安全管理不到位，致使安全监督站违规审批，让不具备资格的设备进场施工，违规操作并造成较大安全事故。其行为已违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第三十四条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第五条、第十七条和第二十三条之规定，在此次责任事故中负主要领导责任。建议依据干部管理权限给予行政记过处分。
2、熊刚，男，55岁，任远安县建设工程安全监督站支部书记。2012年4月，熊刚同志身为远安县建设工程安全监督站站长期间，负责监督检查全站各项工作。对安全监督站的安全工作管理不到位，致使安全监督站违规审批，让不具备资格的设备进场施工，违规操作并造成较大安全事故。其行为已违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第三十四条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，在此次责任事故中负重要领导责任。建议依据干部管理权限给予党内严重警告处分。
3、穆爱林，男，51岁，任远安县住建局建管股股长(主任科员)，负责全县建筑工程质量和安全管理以及对建筑起重机械设备等重大危险源的监管，对“打非治违”安全大检查、隐患排查工作指导、督促不力，对安全监督站的安全工作监管不到位，致使安全监督站违规审批，让不具备资格的设备进场施工，违规操作并造成较大安全事故。其行为已违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第三十四条、《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，在此次责任事故中负重要领导责任。建议依据干部管理权限给予行政警告处分。
4、何晓东，男，45岁，任远安县住建局总工程师(正科级)。负责全县建筑行业安全生产工作，直接分管质监站、安全站、检测站、造价站、建筑业协会，联系指导监理公司、建筑勘察设计院及建安企业。未认真贯彻落实有关安全生产法律法规，对建筑业管理股、质量监督站和安全监督站安全监管工作指导、检查、督促不力，对安全监督站违规审批失察，让不具备资格的设备进场施工，违规操作并造成较大安全事故。其行为已违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，在此次责任事故中负重要领导责任。建议依据干部管理权限给予行政警告处分。
5、许和明，男，44岁，任远安县住建局党组书记、局长,为部门安全生产工作第一责任人，未认真贯彻落实有关安全生产法律法规，对建筑行业安全监管工作指导、检查、督促不力。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，在此次事故中负重要领导责任。建议由远安县政府通报批评。
(四)建议对相关单位和人员作出行政处罚
1、建议宜昌市安全生产监督管理部门对宜昌市洋坤建筑有限公司、远安县安厦监理有限责任公司依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条，给予行政处罚。
2、建议远安县政府有关部门依据有关规定处理许云波违法所得，用于事故善后工作，并将处理结果抄报市监察局、市安监局。
3、建议宜昌市安全生产监督管理部门对宜昌市洋坤建筑有限公司实际法定代表人张文明、远安县安厦监理有限责任公司法定代表人刘亚男，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，给予行政处罚。
4、建议行业主管部门依据相关规定对宜昌市洋坤建筑有限公司、远安县安厦监理有限责任公司、四川亚泰建设有限公司宜昌分公司、远安县凤祥置业有限公司资质作出处理，并将处理结果抄报市监察局、市安监局。
(五)建议对相关责任人员依据单位内部管理规定给予处罚
建议对远安县凤祥置业有限公司法定代表人徐卫军，四川亚泰建设有限公司宜昌分公司项目经理余凤兴，远安县建设工程安全监督站副站长张华、工作人员曾列翔，远安县安厦监理有限责任公司总监代表刘涛，宜昌市洋坤建筑有限公司安全员田长剑按单位内部管理规定给予处罚。
(六)建议远安县住建局向远安县人民政府写出深刻检查。
六、事故防范和整改措施建议
(一)全面开展安全生产大检查。远安县政府要严格落实安全生产政府督促责任，牢固树立和落实科学发展、安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针。当前，要按照市政府办公室下发的《关于集中开展安全生产大检查工作的通知》要求，全面深入开展安全生产大检查工作和“打非治违”专项行动，确保全县安全生产形势稳定。
(二)建筑行业主管部门要严格落实安全生产部门监管责任。按照“谁主管、谁负责，谁审批、谁负责，谁发证、谁负责，谁检验、谁负责”的原则，督促、指导本行业生产经营单位建立健全和落实安全生产责任制，监督生产经营单位排查和治理事故隐患，协调解决本行业安全生产的重大和共性问题，掌握本行业生产经营单位安全生产责任落实情况;并要依法对生产经营单位贯彻安全生产法律、法规和国家标准、行业标准情况进行监督检查，按照职责分工对本行业容易发生生产安全事故的单位、设施和场所进行严格检查，采取防范措施。
(三)加强建筑业企业安全生产主体责任落实。远安县要进一步强化建筑业企业安全生产责任制的落实。建设单位和建设工程项目管理单位要切实强化安全责任，督促施工单位、监理单位和各分包单位加强施工现场安全管理;施工单位要依法依规配备足够的安全管理人员，严格现场安全作业，尤其要强化对起重机械设备安装、使用和拆除全过程安全管理;监理单位要合理取费，并严格履行现场安全监理职责，按需配备足够的、具有相应从业资格的监理人员，强化对起重机械设备安装、使用和拆除等危险性较大项目的监理。同时，要加强对特种作业人员的安全教育培训，强化对从业人员的管理，严格落实持证上岗，杜绝“违章指挥、违章操作、违反劳动纪律”的三违行为发生。
(四)远安县政府要进一步加强全县安全生产监管机构建设，合理配置相关安全生产监督管理人员，强化全县安全监管。