枣强县紫裘皮草有限公司“10·14”中毒窒息事故调查报告
2015年10月14日9时30分，枣强县紫裘皮草有限公司在清理预曝调节池作业过程中发生中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失239万元。
事故发生后，市委、市政府高度重视，市委书记李谦、市长杨慧等领导相继作出重要批示，要求全力抢救伤员，做好善后工作，举一反三，依法处理。接到事故报告后，副市长刘玉华带领市政府、市安全监管局有关负责同志第一时间赶赴事故现场处置。
依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，10月14日，市政府成立了由市政府副秘书长马凤民任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会等部门人员参加的“枣强县紫裘皮草有限公司‘10·14’中毒窒息事故调查组”(以下简称事故调查组)，并邀请市检察院派员参加，聘请有关检测检验机构和专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测检验、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
枣强县紫裘皮草有限公司。位于枣强县大营镇经济开发区前艾村，是一家皮毛硝染企业，法定代表人张芝杰，经理张金枝。该公司成立于2009年3月9日，工商注册号为131121000004190，登记机关为枣强县工商局，公司类型为有限责任公司，注册资本300万元(其中张芝杰持股10%，实际控制人张金枝持股90%)。公司现总资产1430多万元，占地面积20250平方米，设有生皮鞣制车间、染色车间、污水处理车间等，经营范围为毛皮鞣制加工，生皮、熟皮储存(不包括野生动物皮张)，毛皮服装、毛皮制品加工、制作、销售等。企业属季节性生产，旺季时员工240余人，淡季时50人左右。
事发地点为衡水市环保局批准新上裘皮硝染项目的污水处理车间预曝调节池。该项目2012年9月，由衡水市环境科学研究院出具《枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目环境影响报告书》(国环评证乙字第1220号)。2013年5月3日，由枣强县环保局出具《关于枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目环境影响报告书的初审意见》(枣环管函[2013]4号)。2013年5月6日，由衡水市环保局出具《关于枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目环境影响报告书的批复》(衡环评[2013]30号)。2015年3月1日，该公司提出《新上裘皮硝染项目竣工环境保护试生产的申请》。2015年3月3日，枣强县环保局下发《关于枣强县紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染项目竣工环境保护验收试生产的函》，同意其进行试生产，期限为3个月，同时明确，如超过3个月仍无法达到竣工环境保护验收工况要求，应向枣强县环保局提出试生产延期申请。试生产期满后，该企业并未提出建设项目环境保护延期验收申请，属违规组织生产。
二、事故发生经过、救援和报告过程
(一)事故发生经过。
事发地点为枣强县紫裘皮草有限公司(以下简称紫裘皮草公司)污水处理车间预曝调节池。该池为混凝土结构，长11米，宽4.2米，深3.8米，顶部为混凝土预制板盖板，在池子东南角留有长1.6米、宽0.7米的人孔口,为有限空间。
2015年10月14日9时30分左右，紫裘皮草公司污水处理车间当班工人王廷召在清理预曝调节池作业过程中，中毒昏厥倒在池中。在事发现场的公司职工王召海、孔令起和附近的刘晓铎3人，在未采取任何安全防护措施的情况下，先后顺竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。
(二)事故救援过程。
9时30分左右，鞣制车间马雪亮听到污水处理车间有人呼救，跑过来时看到王召海、孔令起、刘晓铎3人先后顺竹梯下到池中。等马雪亮跑到池子前，发现下到池子中的3人均倒在了池底。
马雪亮立即喊人救援，公司职工张其月、朱红忠、张西冰、刘建军、程龙等人先后赶到事发地点，开始用鼓风机向池中鼓风。
马雪亮把绳子捆到张其月身上，将其送至池底，张其月将三角带套到刘晓铎腋下，由地面上的人将其救出，之后，张其月感觉头晕憋气，遂返回地面。张西冰用同样方式连续救出2人后，也感觉不舒服，升至地面后，张其月再次下到池中将另外1人救出。
救援人员现场给中毒人员采取按压心脏、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至枣强县大营中心卫生院救治。其后，刘晓铎转至哈励逊国际和平医院继续治疗，无生命危险;王廷召、孔令起和王召海3人转至枣强县人民医院，经抢救无效死亡。
(三)事故报告过程。
10月14日10时30分左右，大营镇派出所接枣强县紫裘皮草有限公司报警，称有人掉污水处理池，出警人员到达现场核实后，于10时45分报大营镇政府;大营镇政府派员核实后，12时30分报枣强县委县政府和县安全监管局;14时30分，县安全监管局派员核实后报衡水市安全监管局;市安全监管局随即报告市委市政府和省安全监管局。因事故单位负责人缺乏事故报告的相关知识，事故发生后3小时县安全监管局才得到事故报告，造成事故迟报。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
污水处理车间当班工人王廷召在清理预曝调节池作业过程中违规操作，未穿戴安全防护用品，吸入硫化氢等有毒混合气体后中毒窒息死亡，是事故发生的直接原因。其他人员未采取任何防护措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受伤，导致事故扩大。
(二)间接原因。
1.紫裘皮草公司违规生产。在枣强县环保部门批准的试生产期满后，未提出建设项目环境保护延期验收申请，违规组织生产。
2.紫裘皮草公司未严格落实《有限空间安全作业五条规定》。在清理预曝调节池作业时未落实作业审批制度;未落实“先通风、再检测、后作业”规定;作业人员未经安全培训，未穿戴个人防中毒窒息等防护装备冒险作业;未制定应急措施，作业现场未配备应急装备。
3.紫裘皮草公司安全生产主体责任落实不到位。公司法人代表和经理两位主要负责人均未取得安全管理资格证;未设立安全管理机构，未配备专兼职安全管理人员;隐患排查和教育培训不到位;在有关部门组织开展的有限空间作业安全生产专项整治活动自查自改环节中，未对本单位有限空间作业条件进行确认。
4.枣强县大营镇党委、政府履行属地安全监管责任不到位。未严格落实安全生产“党政同责、一岗双责”规定，对“打非治违”工作落实不力，对紫裘皮草公司违规生产失察，对其存在的有限空间作业安全隐患失察。
5.枣强县环保局履行监管职责不到位。未严格按照法律法规的相关规定，对紫裘皮草公司试生产期满后采取相应措施，对企业违规生产失察。
6.枣强县安全监管局履行安全监管职责不到位。对紫裘皮草公司督导检查不到位，对其存在的有限空间作业安全隐患失察。
7.枣强县政府对有关部门和大营镇安全生产工作督促指导不到位。
(三)事故性质。
这是一起因违规生产、违规操作、盲目施救引发的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议移送司法机关追究刑事责任人员。
张金枝，女，41岁，紫裘皮草公司经理(实际控制人)，负责公司全面工作。未履行《安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故发生负有主要责任，对事故迟报负有责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究刑事责任;依据《安全生产法》第九十二条第(二)项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币2.52万元;依据《安全生产法》第一百零六条第二款的规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入60%的罚款，计人民币3.78万元，两项合并处罚款人民币6.3万元。
(二)建议给予党政纪处分和其他组织处理的责任人员。
1.张国强，男，45岁，群众，枣强县环保局大营分局局长，负责大营分局全面工作，分管紫裘皮草公司日常监管。在紫裘皮草公司试生产超期后，未履行监督检查职责，对其违规生产失察，负有直接领导责任。建议给予行政记过处分。
2.未如松，男，33岁，中共党员，枣强县大营镇安监站站长，负责镇安监站全面工作。对紫裘皮草公司安全检查不到位，负有直接领导责任。建议给予行政记过处分。
3.宋明健，男，39岁，中共党员，枣强县大营镇挂职副书记兼经委主任，负责大营镇经委全面工作，分管大营新产业基地项目和大营环保分局，在本镇开展的“打非治违”执法监察专项行动中，负责全镇皮毛加工及硝染企业的“打非治违”工作。对本镇皮毛加工及硝染企业“打非治违”工作督促指导不力，对紫裘皮草公司违规生产失察，负有直接领导责任。建议给予行政记过处分。
4.张凤杰，男，36岁，中共党员，枣强县大营镇常务副镇长，协助镇长抓政府日常工作，分管安全生产工作。对全镇安全生产工作安排部署不力，督促检查不到位，负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。
5.李健雪，男，49岁，中共党员，枣强县大营镇镇长，主持镇政府全面工作，安全生产第一责任人。未认真履行职责，对全镇安全生产工作组织领导不力，督导检查不到位，负有重要领导责任。建议由枣强县政府约谈。
6.裴世超，男，41岁，中共党员，枣强县大营镇党委书记，主持大营镇全面工作，对安全生产负总责。对大营镇履行安全生产“党政同责，一岗双责”有关规定组织领导不力，对安全生产工作监督指导不力，督促检查不到位，负有重要领导责任。建议由枣强县政府约谈。
7.张峰，男，48岁，中共党员，枣强县环保局副局长，分管大营环保分局工作。对大营镇环保分局安全生产工作督促指导不力，对紫裘皮草公司试生产期满后的监督检查和督促落实不到位，对其违规生产失察，负有重要领导责任。建议由枣强县政府约谈。
8.裴久照，男，50岁，中共党员，枣强县安全监管局副局长，分管一般行业安全生产综合监管工作。未认真履行职责，对皮毛加工及硝染企业安全生产工作监督指导不到位，对有限空间隐患排查安排部署不彻底，负有重要领导责任。建议由枣强县政府约谈。
9.朱庆水，男，51岁，中共党员，枣强县环保局局长，负责局全面工作。组织落实安全生产“党政同责，一岗双责”有关规定不力，贯彻落实本系统安全生产重点工作的主动性较差，对环保部门负责审批事项的监管工作督促指导不到位，负有重要领导责任。建议向枣强县人民政府写出书面检查。
10.张忠良，男，51岁，中共党员，枣强县安全监管局局长，负责局全面工作。对皮毛加工及硝染企业安全生产监管组织领导不到位，对有限空间隐患排查督促指导不到位，负有重要领导责任。建议向枣强县人民政府写出书面检查。
11.冀学志，男，38岁，中共党员，枣强县政府副县长，分管环保、对外开放等工作。对全县环保领域安全生产工作组织领导不力，负有领导责任。建议由衡水市人民政府约谈。
12.陈国祝，男，47岁，中共党员，枣强县政府副县长，分管安全生产、信访等工作。对全县安全生产工作组织领导不力，负有领导责任。建议由衡水市人民政府约谈。
(三)建议给予行政处罚人员。
张芝杰，男，26岁，紫裘皮草公司法人代表。未履行《安全生产法》的规定职责，对事故发生负有重要责任，对事故迟报负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第(二)项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币1.44万元 ;依据《安全生产法》第一百零六条第二款之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入60%的罚款，计人民币2.16万元，两项合并处罚人民币3.6万元。
(四)对事故责任单位的行政处罚建议。
枣强县紫裘皮草有限公司。未依法落实安全生产主体责任，违规生产，在不具备安全生产条件的情况下，盲目组织有限空间作业，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》 第一百零九条第(二)项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局处人民币50万元罚款。
(五)建议责成大营镇党委、政府向枣强县委、县政府写出深刻书面检查。
(六)建议责成枣强县环保局、枣强县安全监管局分别向枣强县人民政府写出深刻书面检查。
(七)建议责成枣强县政府向衡水市政府写出深刻书面检查。
五、事故防范和整改措施建议
(一)紫裘皮草公司要严格履行安全生产主体责任。要按照安全生产“五落实五到位”规定，建立健全安全生产责任制、管理制度和操作规程，设立安全生产管理机构或配备专兼职安全生产管理人员，强化职工“三级”教育和培训。严格落实有限空间作业相关规定，加强应急演练，强化隐患排查治理，做好日常安全管理，严格依法依规进行生产经营，确保安全生产。
(二)枣强县大营镇党委政府要依法履行属地监管责任。一是要根据工业企业集中的特点，切实解决安全监管力量薄弱问题，严格按照乡镇安全监管规范化建设要求，完善安全监管责任体系，健全相关制度和机制，把安全监管职责落到实处。严格按照“四个必须”要求，加强安全监管队伍建设，切实提高安全监管人员的履职能力;二是要建立推动工作落实机制和责任追究机制，确保上级关于安全生产的一系列决策部署真正落实到企业，推动企业安全生产主体责任的落实;三是要深刻汲取事故教训，开展警示教育，以案说法，举一反三，全面部署开展皮毛硝染企业“大宣传、大排查、大整治”集中行动，消除事故隐患，提升企业本质安全水平，杜绝类似事故再次发生;四是要认真落实乡镇安全生产“打非治违”主体责任，深入开展“打非治违”专项行动，严格按照“四个一律”要求，严厉打击各种非法违法生产经营建设行为。
(三)要切实加强对一般行业中涉及有限空间作业企业的安全监管。各相关负有安全监管职责的部门要按照“管行业必须管安全”的原则，结合县域行业特点，针对皮毛硝染等重点行业有限空间作业环节开展“大宣传、大排查、大整治”专项行动。一是将国家安全监管总局《有限空间安全作业五条规定》、《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行条例》作为企业培训内容，提高企业人员风险意识和自救、互救能力;二是组织开展有限空间作业安全生产专项整治活动。根据省安全监管局《关于进一步加强工贸企业有限空间作业安全监管的通知》要求，对辖区内相关企业进行详细排查确认，彻底摸清有限空间底数并建立安全监管工作台账。三是督促指导相关企业落实《有限空间安全作业五条规定》要求，建立健全有限空间作业审批、通风检测、现场管理、专项安全教育培训等制度和各项安全操作规程，严禁未经许可擅自进入有限空间作业和盲目施救。
(四)枣强县各级党委政府要大力推动安全生产“党政同责、一岗双责”规定的贯彻落实，按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，各职能部门各司其职，各负其责，协调联动，形成齐抓共管的安全生产工作格局。要进一步强化对基层“打非治违”工作的组织领导，建立健全相关工作机制和责任体系，广泛发动群众参与，落实奖惩措施，对非法违法生产经营建设行为形成震慑作用，营造良好的安全生产环境。