中储粮故城直属库兴粮分库“7·23”触电事故调查报告
2016年7月23日11时20分左右，中央储备粮故城直属库兴粮分库墙体粉刷作业人员推移动操作平台进兴粮分库区时发生一起触电事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失约297万元。
事故发生后，衡水市委、市政府领导高度重视，李谦书记、杨慧市长在第一时间分别做出重要指示和批示，市政府、市安监局领导带领相关人员第一时间赶赴事故现场应急处置。
依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定，7月24日，市政府成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市总工会等部门人员参加的中储粮故城直属库兴粮分库“7?23”触电事故调查组(以下简称事故调查组)，并邀请市检察院派员参加，聘请相关专家参与，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅相关资料、调查取证、询问有关人员，查清了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题制定了防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
(一)北京森桦建业防水工程有限公司(施工单位，以下简称北京森桦公司)。
位于北京市丰台区大瓦窑中路16号院15号楼2层201室，成立于2003年9月29日，法定代表人王炜杰，统一社会信用代码为9111010675465238XL，公司类型为有限责任公司，注册资本1000万元;经营范围为专业承包;销售建筑材料;信息咨询(不含中介服务);接受委托提供劳务服务;技术开发、技术转让、技术服务、技术咨询、技术培训。2015年11月30日取得由北京市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号为D211062293，资格证书类别及等级为建筑装修装饰工程专业承包贰级;防水防腐保温工程专业承包壹级。2014年2月27日取得由北京市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证书编号为(京)JZ安许证字(2014)221724-1，有效期为2014年2月27日至2017年2月26日，许可范围为建筑施工。现有职工18人，内设办公室、财务部和预算部三个科室。
(二)中央储备粮故城直属库(建设单位，以下简称故城直属库)。
位于故城县里老乡，成立于1991年5月2日，工商注册号为131126100000570，企业类型为全民所有制，法定代表人王险峰，注册资金伍仟贰佰捌拾万元，资产总额136056.93万元，总占地面积716.82亩，仓容47.5万吨，职工154人，经营范围为中央储备粮收购、储存、销售及相关业务;人力装卸。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。2014年5月取得故城县粮食局审批颁发的《粮食收购许可证》，证书编号为冀15900050，内设综合科、仓储科、监督检查科等5个科室，下辖兴粮分库和景县分库。
故城直属库兴粮分库。非法人单位，位于故城县里老乡皮婆屯村，企业占地275亩，辖五个库区(兴粮库区、刘庄库区、建国库区、北小库区和原西库区)，建有高大平房仓2栋，平仓库10栋，浅圆仓1栋，总仓容量17万吨。库区主任杜朝辉，现有职工42人。内设综合财务资产科和仓储业务科。
二、工程项目概况及现场情况
(一)项目签订情况。
2016年5月16日，故城直属库在网上向北京森桦公司发出仓房粉刷项目邀标文件。2016年5月19日，北京森桦公司发出《中央储备粮故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目》投标文件。2016年5月30日，故城直属库与北京森桦公司签订《中国储备粮管理总公司集中采购施工合同》(合同编号为zcl-20160530086038)，工程造价61.875万元;负责兴粮库区仓房及铁路罩棚外墙粉刷工作。同日，双方签订《安全作业协议书》，约定了双方的责任和权力。2016年5月30日，故城直属库兴粮分库与北京森桦公司签订《网上集中采购仓库外墙粉涮工程合同》，合同执行时间为2016年6月5日至7月5日。
(二)项目建设情况。
北京森桦公司与故城直属库签订《中央储备粮故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目》合同后，以收取管理费的方式出租给社会自然人谢长江，谢长江使用北京森桦公司的资质联系河南人李记平，由李记平临时雇佣了河南人11人组成施工队，具体负责兴粮分库铁路罩棚外墙粉刷项目的施工。谢长江没有任何资质，临时雇佣的施工人员也没有施工所需相应的资质。
2016年6月14日，谢长江施工队正式进驻兴粮分库开始施工，施工期间，谢长江不常驻工地，施工期间的现场管理由李记平负责，施工人员的工资都由谢长江支付。事发时，已现场施工40天时间。
故城直属库外墙粉刷项目工程造价61.875万元，粉刷面积22500平米，按照《建筑工程施工许可管理办法》(中华人民共和国住房和城乡建设部第18号令)“工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。本办法规定应当申请领取施工许可证的建筑工程未取得施工许可证的，一律不得开工。”的规定，至事发时，故城直属库未办理施工许可证。
(三)事故现场情况。
1.事发部位为10kv裸铝高压线，位于里北5514线路油库支线08号杆至国源石油分支01号杆之间。该高压线为河北国源石油销售有限公司输电专线，距地面垂直距离为7.1米，距故城直属库兴粮分库北门口水平距离7米。按照《10KV及以下架空配电线路设计技术规程》(DL/T5220-2005)标准，高压线在非居民区的对地最小距5.5米，该高压线符合标准要求。
2.移动式操作平台由门式脚手架组成，高8.06米，宽1.24米，长5.43米，架底有8个直径0.2米包橡胶底轮。移动式操作平台第三节5.01米处设置一根抛撑，长6.05米。不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-1991中规定移动式操作平台高度为5米的要求。
三、事故发生经过、救援和报告过程
(一)事故发生经过。
2016年7月23日11时20分左右，现场施工作业人员李记平、张金魁、陆俊海、卢金伟4人在完成北小库区仓房墙体的粉刷工作后，推移动脚手架回兴粮分库库区，当走到库区北门前(门垛宽度17.2米，门扇宽度8.1米)，北侧水平距离7米左右处，在调整移动操作平台架体时，移动式操作平台架体上部触碰到粮库门外高压线，导致4人触电。
(二)事故救援过程。
正在兴粮库区粉刷墙体踢角线的李二心、李高峰发现施工脚手架在大门口外停止移动，看到有个人在地下半趴着，两人立即往库门口跑去，快跑到时，发现还有三人倒在地上，便立即转向跑到库区办公室叫人救援。办公室人员赶到事发地点后，立即电话通知供电所断电，通知120急救。故城县120急救人员和德州市第二人民医院急救人员先后赶到事故现场后进行了急救，3人已无生命体征送往故城县医院，李记平被送往德州市第二人民医院救治，目前暂无生命危险。
(三)事故报告过程。
事故发生后，兴粮分库现场人员立即报告故城直属库，并逐级报至中储粮北京分公司;同时，报告属地政府和安全监管部门，并逐级进行上报。
四、事故原因和性质
(一)直接原因。
作业人员违章操作，致使推动的移动式操作平台，触及里北5514线路油库支线08号杆至国源石油分支01号杆之间10kv裸铝线高压线是导致触电事故发生的直接原因。
(二)间接原因。
1.施工人员未取得相应的资质，未经过培训合格上岗作业。
2.施工人员违规推动超标准高度的移动式操作平台且未佩戴劳动防护用品。
3.北京森桦公司。
(1)以收取管理费的方式将资质出租给不具备任何资质的社会自然人，造成工程项目施工过程中的安全监管失控。
(2)未贯彻落实建设工程管理条例，没有对故城直属库兴粮分库粉刷项目部建立安全保证体系。
(3)资质出租后未对项目进行统一的安全管理，项目经理长期未到岗履职，专职安全员履职不到位。
(4)安全管理意识淡薄，重进度轻安全，管理安全责任制未有效落实;未编制施工组织设计、专项施工方案、安全技术措施。
(5)安全管理责任制未有效落实，未编制施工组织设计、专项施工方案、安全技术措施;项目部安全管理技术资料不完善。
(6)对施工现场安全检查不到位，安全培训不到位，对新入场职工未进行三级安全教育，未督促施工人员佩戴劳动防护用品，没有检查确认作业人员的登高作业证、没有进行有针对性的安全技术交底的情况下违章指挥作业人员进行移动平台的搭设、移动及粉刷作业。
(7)对粉刷的作业条件、周围环境及危险源未进行有效的辨识、监测和监控，未制定有效的安全防范措施。
4.故城直属库
(1)未向属地住建部门申请办理施工许可证，允许北京森桦公司施工，造成非法施工。
(2)对北京森桦公司出租资质情况失察，对项目经理长期未到岗履职、专职安全员履职不到位失察，对施工人员无资质施工失察。
(3)对外墙粉刷施工工程统一协调管理检查不到位，对北京森桦公司粉刷作业未制定有效的安全防范措施，对施工人员未佩戴劳动防护用品违规推动移动操作平台失察，对施工现场安全日常巡查不到位，隐患排查治理不及时、不彻底。
5.故城县里老乡党委、政府履行属地安全监管责任不到位。对故城直属库非法施工失察，安全生产监督检查不到位，对“打非治违”职责履行不到位。
6.故城县城乡建设与规划局履行行业监管职责不到位。对故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目应备案未备案，未办理开工手续施工问题失察，监督检查不到位，“打非治违”的职责未履行到位。
7.故城县粮食局履行行业管理职责不到位。未按照“三个必须”的要求落实监管责任，安全生产监督检查、督促落实不到位。
8.故城县政府对有关部门和里老乡安全生产工作督促指导不到位。
五、事故性质
这是一起因违反建设工程法律法规、标准规范和安全管理规定，施工人员违章作业而引发的较大生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和责任单位的处理意见
(一)建议移送司法机关追究刑事责任人员。
1.谢长江，男，42岁，群众，故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目施工队负责人，负责施工队的全面工作。不具备安全生产条件和建筑装修施工资质，组织人员承揽建筑装修施工工程;雇佣无建筑施工登高作业资格的人员从事登高作业;对施工人员安全教育培训不到位，未向施工人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，对事故负有直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
2.李记平，男，36岁，群众，故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目施工队施工现场班长。负责施工现场管理。未经安全培训合格上岗作业，未督促现场施工人员严格执行安全生产法律法规、标准规范和安全操作规程，允许无建筑施工登高作业资格的人员从事登高作业，对现场施工人员未采取安全防护措施，违规推动移动式操作平台(高度为8米，《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ 80-1991中规定移动式操作平台高度为5米)不仅未制止，还亲自参与;未向施工人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，对事故负有直接责任。建议移送司法机关追究刑事责任。
(二)建议内部处理人员。
3.李世运，男，60岁，中共党员，北京森桦公司副总经理，受该公司法人代表委托全权负责公司的管理。以收取管理费的方式把本单位的施工资质出租给不具备任何资质的自然人，未与承租单位签订专门的安全管理协议，对承租单位的安全生产工作未做到统一协调、管理，施工过程中未进行安全检查，安全生产主体责任不落实，以包代管，造成施工过程中安全监管失控，对事故负有主要责任。建议北京森桦公司予以辞退。
4.张宏宁，男，北京森桦公司安全员，负责故城直属库安全管理工作。在故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷施工过程中，未按规定履行安全管理职责，对现场施工人员安全培训不到位、安全检查不到位，对施工人员违规推动移动操作平台失察，对事故负有重要责任。建议北京森桦公司予以辞退。
5.刘红涛，男，31岁，群众，北京森桦公司项目经理，负责故城直属库兴粮分库的施工管理。故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷施工过程中从未到岗履职，对施工人员违规推动移动操作平台失察，对事故负有重要责任。建议北京森桦公司予以辞退。
(三)建议给予党政纪处分和其他组织处理的责任人员。
6.夏彬彬，男，31岁，故城直属库兴粮分库仓储组长，负责兴粮分库和北小库区的粮食保管和安全生产工作。安全管理职责履行不到位。未对所有现场施工人员进行安全培训，对施工人员未取得高处作业资格上岗作业的行为未及时发现并制止。施工现场日常安全检查不到位，对施工人员违规推动移动操作平台未及时发现并制止。对事故负有直接领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政记过处分。
7.杜朝辉，男，44岁，中共党员，故城直属库兴粮分库主任，负责兴粮分库的全面工作。对兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷施工队无建筑装饰装修施工资质，施工人员无资质失察，对施工队施工期间未统一协调、管理，安全管理职责履行不到位，以包代管，安全检查不到位，对施工人员违规推动移动操作平台失察。对事故负有主要领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政警告处分。
8.高艺伟，女，41岁，中共党员，故城直属库总会计师，分管人事劳资、基建维修管理等工作。对兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷施工队无建筑装饰装修施工资质，施工人员无资质失察，未依法向属地住建部门申请办理施工许可证，允许北京森桦公司施工，对事故负有主要领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政警告处分。
9.冉鹏，男，40岁，中共党员，故城直属库副主任，分管仓储、轮换购销、监督检查和安全生产工作。安全管理职责履行不到位，对兴粮分库安全生产状况检查不到位，对施工现场违章作业的行为失察，对事故负有重要领导责任。建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。
10.王险峰，男，45岁，中共党员，故城直属库主任，负责全面工作。对直属库的安全生产工作组织调度、监督检查不到位，对事故负有领导责任。建议向故城县政府做出书面深刻检查。
11.程光才，男，37岁，中共党员，故城县里老乡安监站长，负责安监站全面工作。对故城直属库兴粮分库擅自施工的行为未及时发现并制止，对该企业安全监督检查不到位，对其外包工程施工、施工人员无资质情况监督检查不到位，对事故负有直接领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政警告处分。
12.马磊，男，35岁，中共党员，故城县里老乡人大副主席，分包故城直属库兴粮分库。安全生产一岗双责履行不到位，对该企业安全监管、监督检查不到位，对事故负有直接领导责任。建议按照干部管理权限，给予行政警告处分。
13.孙永军，男，46岁，中共党员，故城县里老乡副乡长，分管安全生产、社保、环保等工作。对里老乡安全生产工作安排部署，综合监管、监督检查不到位，对事故负有综合监管领导责任。建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。
14.李春才，男，44岁，中共党员，故城县里老乡乡长，负责乡政府全面工作。对全乡安全生产工作组织领导不力，督导检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议由故城县政府约谈。
15.王连峰，男，38岁，中共党员，故城县里老乡党委书记，负责全面工作。对里老乡履行安全生产“党政同责，一岗双责”有关规定组织领导不到位，对安全生产工作监督指导不力，督促检查不到位，对事故负有重要领导责任。建议向故城县政府做出书面深刻检查。
16.杜成刚，男，45岁，中共党员，故城县城乡建设与规划局稽查办公室股长，负责招投标、施工许可证、质检手续稽查和非法建筑施工稽查工作。对故城直属库兴粮分库仓房及铁路罩棚外墙粉刷项目未向属地住建部门办理施工许可证，擅自施工督查不到位，对施工人员不具备施工资质上岗作业失察，对事故负有直接领导责任。建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。
17.陈砚祥，男，51岁，中共党员，故城县城乡建设与规划局党组副书记兼城区办主任、党组书记，分管稽查办公室。对分管工作督查不到位，对事故负有主要领导责任。建议由故城县政府约谈。
18.高宏谱，男，53岁，中共党员，故城县城乡建设与规划局副局长，分管建管、质监、安监等工作。对系统内安全生产工作安排部署不到位，综合监管督促检查不到位，对事故负有综合监管领导责任。建议由故城县政府约谈。
19.李晓平，男，45岁，中共党员，故城县城乡建设与规划局局长，负责全面工作。对系统内安全生产工作督促指导不到位，对事故负有重要领导责任。建议向故城县政府做出书面深刻检查。
20.王长义，男，51岁，中共党员，故城县粮食局粮食流通发展科科长，负责粮食储存保管、安全生产、基建项目申报、仓储设施建设项目审定、建设工程监督管理、指导流通设施的维修和改造等工作。行业监管职责履行不到位，未认真落实“三个必须”的要求，对故城直属库安全生产工作只是转发过文件，监督检查不到位。对事故负有直接领导责任。建议按照干部管理权限，给予诫勉谈话。
21.李宝军，男，49岁，中共党员，故城县粮食局副局长，负责粮食购销、仓储、安全生产等工作。对系统安全生产工作组织领导不到位，监督检查不到位，对事故负有领导责任。建议由故城县政府约谈。
22.韩爱军，男，52岁，中共党员，故城县粮食局局长，负责全面工作。对系统内安全生产工作督促指导不到位，对事故负有领导责任。建议向故城县政府做出书面深刻检查。
23.徐长彬，男，51岁，中共党员，故城县政府副县长，分管粮食和安全生产工作。对分管的粮食系统的行业安全监管和全县安全生产综合监管组织领导不到位，对事故负有领导责任。建议由衡水市人民政府约谈。
24.沈崇瑞，男，51岁，中共党员，故城县人大副主任，分包里老乡。对分包的里老乡安全生产工作组织领导不到位，对事故负有领导责任。建议由衡水市人民政府约谈。
25.史立朝，男，51岁，中共党员，故城县副县长，分管住建、城管等工作。对分管的城乡建设和规划系统的行业安全生产工作组织领导不到位，对事故负有领导责任。建议由衡水市人民政府约谈。
(四)建议给予行政处罚人员。
26.王炜杰，男，23岁，群众，北京森桦公司法人代表，总经理，负责公司全面工作。履行《安全生产法》规定职责不到位，对事故负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第(二)项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币6.576万元。
27.王险峰，男，45岁，中共党员，故城直属库主任，负责故城直属库主任的全面工作。履行《安全生产法》规定职责不到位，对事故负有责任。依据《安全生产法》第九十二条第(二)项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局给予上一年年收入40%的罚款，计人民币4.122万元。
(五)对事故责任单位的行政处罚建议。
1.北京森桦建业防水工程有限公司。未依法落实安全生产主体责任，违规施工，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》 第一百零九条第(二)项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局处人民币60万元罚款。
2.中储粮故城直属库。未依法落实安全生产主体责任，违规组织施工，对事故发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百零九条第(二)项之规定，建议由衡水市安全生产监督管理局处人民币55万元罚款。
(六)建议责成里老乡党委、政府向故城县委、县政府写出深刻书面检查。
(七)建议责成故城县城乡建设和规划局、故城县粮食局、故城县安监局分别向故城县人民政府写出深刻书面检查。
(八)建议责成故城县政府向衡水市政府写出深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施建议
(一)北京森桦公司。要严格履行安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为企业头等大事来抓。一是要认真执行有关法律法规和标准规范并落实到位。杜绝非法转包、分包、出租、出借资质行为。二是要加强安全生产宣传教育，强化全体员工的安全知识和技能;要切实加强对分包工程的管理。三是特种作业人员必须持证上岗作业，坚决杜绝无证作业。四是要进一步强化高处作业环节的安全管理，严格条件确认、严格作业许可、严格现场监控，同时必须明确操作人员、监督人员及管理人员的安全职责，并建立切实可行的安全管理制度，确保作业施工安全。五是各级管理人员、作业负责人和具体作业人员要严格履行各自的安全职责，切实做好作业现场监督检查工作，杜绝“三违”行为。
(二)故城直属库。要进一步依法落实企业安全生产主体责任，认真贯彻落实中央领导同志的一系列重要批示指示精神，牢固树立科学发展观和安全发展的理念，真正把安全生产摆在重中之重的位置。要深刻吸取事故的惨痛教训，深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，研究制定相应的对策措施;要全面分析安全生产基层基础工作存在的漏洞和问题，采取有针对性的措施，全面加强安全生产基层基础工作;要切实加强工程项目管理，解决管理粗放、有章不循等问题，建立严格的承包企业工程项目分包准入制度并实施有效监管。
(三)故城县城乡建设局、粮食局等相关部门要严格按照安全生产“党政同责、一岗双责”和“三个必须”的要求，强化对分管领域和行业安全生产的管理，要把安全生产大检查作为当前安全生产的首要任务，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患，做到不走过场、不留死角，不遮不掩、真查真治。对排查出的隐患和问题，能立即整改的要立即整改到位，一时不能整改到位的，要严格按照事故隐患整改的责任、时限、资金、措施、预案五落实要求制定整改方案，限期整改到位，做到隐患排查治理动态归零，真正建立起安全隐患排查治理工作制度化、常态化、长效化机制。
(四)故城县各级党委政府要大力推动安全生产“党政同责、一岗双责”规定的贯彻落实，按照“管行业必须管安全、管生产经营必须管安全、管业务必须管安全”的要求，各司其职，各负其责，协调联动，形成齐抓共管的安全生产工作格局。要进一步强化对基层“打非治违”工作的组织领导，建立健全相关工作机制和责任体系，广泛发动群众参与，落实奖惩措施，对非法违法生产经营建设行为形成震慑作用，营造良好的安全生产环境。