山西石港煤业“3·25”事故调查报告

2021年3月25日，山西华阳集团石港煤业有限公司（以下简称石港煤业）15210进风巷掘进工作面发生煤与瓦斯突出事故，突出煤（矸）量为244t、瓦斯量为22882m3，造成4人死亡，直接经济损失1300万元，事故后迟报。

近期，国家矿山安全监察局山西局公布了该起事故调查报告。

事故直接原因

15210进风巷掘进工作面处在小断层、构造煤变厚带，由于瓦斯预抽时间短、抽采不达标，在综掘机割煤作业时，诱导了煤与瓦斯突出，造成现场作业人员缺氧窒息死亡。

事故暴露出的主要问题

国家矿山安全监察局公布的该起事故案例显示，该起事故暴露出以下主要问题：

一是隐瞒突出预兆，编制虚假报告，冒险组织作业。在明知施工防突措施孔出现喷孔、卡钻等动力现象，刻意隐瞒突出预兆，编造虚假瓦斯含量数据，由实测残余瓦斯含量最大值为23.2527m3/t改成残余瓦斯含量为6.8882m3/t的瓦斯含量测定记录；出具“瓦斯含量、瓦斯压力不超标，允许进度80m”的虚假效果检验报告单，并经防突队队长至总经理审核签字，冒险安排掘进作业。

二是瓦斯治理措施不到位、抽采效果不达标。在施工防突措施钻孔时未发现煤层顶部构造煤及软分层变厚情况；防突措施效果检验钻孔未穿透巷道顶部的构造煤；在出现动力现象时，未执行“有效抽采时间不得少于60天”的规定，缩短瓦斯预抽时间，实际仅预抽22天。

三是防突管理工作不到位。以“一事一契”任务书形式明确防突工作由防突副总经理全权负责，妨碍总工程师等防突关键技术岗位人员按规定履职；主要负责人依法管矿意识差，授意造假；有关管理人员不依法履行职责，罔顾责任与风险。防突管理人员和操作技术人员缺乏突出矿井的安全管理经验和防突及瓦斯抽采方面的知识。未考察预抽煤层瓦斯钻孔的有效抽采半径、超前钻孔排放半径，未及时收集工作面瓦斯地质资料等。

四是华阳集团安全生产主体责任落实不到位。未组织对石港煤业保护层开采可行性进行论证，对该矿防突设计审批和措施变更把关不严，对防突措施未能消除煤层瓦斯突出危险的情况失察，未针对该矿瓦斯灾害严重的特点配备具有瓦斯治理和防突经验的领导班子。

五是地方人民政府及煤矿安全监管部门履职不到位，对煤矿安全监管专员履行第一安全监管职责监督管理不严，未检查发现石港煤业在瓦斯抽采不达标、未消除煤层瓦斯突出危险组织掘进作业的问题。

事故调查处理情况

本起事故对28名相关责任人员提出问责和处理建议。其中：

石港煤业董事长兼总经理、防突副总经理兼通风副总工程师等2人被司法机关依法采取措施；

对该矿总工程师、通风二队队长兼防突队队长、通风工区防突科科长及主任工程师等4人分别建议给予开除党籍、政务开除处分；

对华阳股份公司总经理建议给予责令辞职的组织处理；

对该矿党总支书记兼副董事长等8人、华阳股份公司副总经理等6人分别建议给予党纪政务处分、行政处罚；

对左权县应急管理局局长、晋中市应急管理局分管副局长等7人分别给予政务处分或诫勉谈话。

对石港煤业实行整顿恢复机制，暂扣安全生产许可证，罚款70万元，并纳入联合惩戒对象；

对石港煤业数据造假，防突效果检验不达标仍然组织生产的违法违规行为，罚款200万元；

责令左权县人民政府向晋中市人民政府作出深刻书面检查。