射阳县长风海洋装备制造有限公司“4·28”较大高处坠落事故调查报告

日前，盐城市应急管理局发布了《射阳县长风海洋装备制造有限公司“4·28”较大高处坠落事故调查报告》。

《报告》显示，2021年4月28日17时20分许，位于射阳县射阳港经济开发区的江苏长风海洋装备制造有限公司在风电套笼外作业平台钢格栅板装配作业中，发生一起高处坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失约688.6万元。

关于事故发生的直接原因，《报告》认为：

作业人员（姜某东、佟某华、刘某明3人）在距离地面18.52米高处的套笼外作业平台，违章使用安全带挂钩挂扣在需移动装配的钢格栅板上，实施拖移作业，未采取防坠落措施，导致三人先后从无临边防护的孔洞中坠落，造成事故发生。

关于事故发生的间接原因，《报告》认为：

1、江苏长风公司安全生产主体责任未落实到位，是这起事故的主要原因。

（1）违规组织高处作业。

安排无高处作业证人员在18.52米高处从事套笼外平台钢格栅板安装作业；作业前未编制作业方案、安全防范措施和应急处置方案；未确认现场作业安全条件；未对作业人员进行安全技术交底；没有明确专人在现场对高处作业进行统一指挥监督，现场监护不到位。

（2）质量管理存在漏洞。未严格执行质量管理相关规定，将长度偏差不符合规定要求且缺角的钢格栅板吊至现场进行安装作业，缺乏过程控制，增加了高风险的高处作业工作内容和工作量。

（3）安全生产风险危害因素辨识不全面。

（4）劳动用工违法。在企业定员定岗、劳动组织过程中存在违法行为，无长期固定作业人员，以工程外包的名义大量使用被派遣劳动者，企业全员安全生产责任制不能有效落实到位。

（5）安全教育培训流于形式。

2、响水源鑫德公司安全生产主体责任不落实，违规开展劳务派遣业务，是这起事故的次要原因。未经行政许可擅自开展劳务派遣业务，以工程承包的名义违规向江苏长风公司派遣生产作业人员；未制定安全生产规章制度，安全生产管理缺失，未对被派遣的生产作业人员进行安全生产教育和培训。

该公司无建筑施工资质、无安全生产许可证、无劳务派遣业务经营资质。

3、属地政府及相关部门监督管理职责落实不力。

（1）射阳港经济开发区管委会。负责对辖区内生产经营单位执行有关法律、法规和国家标准、行业标准的情况进行监督检查。日常安全检查不够全面细致，对江苏长风公司长期安排无证人员从事高处作业、未依法执行高处作业安全管理规定的情况失察；未能督促该企业全面开展安全风险辨识管控和隐患排查治理。

（2）射阳县工信局。承担海工装备行业安全生产监督管理职责。贯彻落实《射阳县县级部门和驻射有关单位安全生产工作职责任务清单》（射编委〔2020〕33号）要求不到位，未对海工装备行业安全生产监督管理职责进行细化明晰并落实到具体科室人员，海工装备行业安全监管缺位。

（3）射阳县应急局。承担安全生产综合监督管理职责。对射阳港经济开发区安监站安全监管工作督查指导不力；对海工装备行业安全工作重视程度不够，对工信部门海工装备行业安全监督管理职责落实情况指导协调、监督检查、巡查考核不到位。

（4）射阳县人民政府。对射阳港经济开发区及县工信局、应急局等有关部门履行安全生产监管职责情况督查指导不够到位。

《报告》全文如下：