青白江区港城大道与青南大道交汇路口“2021·1·29”较大道路交通事故调查报告
2021年1月29日6时22分许，青白江区港城大道与青南大道交汇路口一牵引货车与一面包车相撞，造成5人死亡，5人不同程度受伤，直接经济损失约442万元。
按照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第439号）和市政府办公厅《关于生产安全事故调查处理有关问题的通知》（成办函〔2011〕112号）等相关法律法规和文件规定，市政府成立了以分管副市长为组长，分管副秘书长、市应急局局长为副组长，市应急局、市公安局交管局、市交通运输局、市人社局、市总工会等部门和青白江区政府分管负责人参加的青白江区港城大道与青南大道交汇路口“2021·1·29”较大道路交通事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组邀请市纪委监委机关、市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”要求和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场走访、调查取证、调阅资料、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施。
事故调查组认定，青白江区港城大道与青南大道交汇路口“2021·1·29”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
一、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过。2021年1月29日凌晨5时20分许，李仁蓉驾驶川A4BE81小型普通客车（以下称事故小客车）从青白江福洪镇幸福村12组出发，沿成环路行驶至福洪镇杏花小区、幸福小区、清泉镇北宁村先后接到蒋某琼、兰某华、袁某琼、李某珍、鲁某根、曾某会、鲁某、鲁某东、廖某萍9人后，由清泉镇方向沿港城大道往祥福镇方向直行通过港城大道与青南大道交叉口时，与张志成驾驶的川AW8868/川F3821挂汽车列车（以下称事故货车）发生碰撞，事故小客车和事故货车倾翻后，事故货车碾压小客车，造成小客车内乘员李某珍当场死亡、其余9人受伤（事故货车司机未受伤）。
（二）应急处置情况。1月29日6时22分许，青白江区公安分局110指挥中心接警后，立即指令市公安局交警支队第九分局、辖区福洪镇派出所赶赴现场处置，并通知“120”、应急等相关单位赶赴现场救援。11时许，现场救援结束，被困人员全部救出，伤者立即送往医院进行救治，交通秩序恢复。事故发生后，青白江区委区政府相关领导第一时间赶赴现场开展事故救援。接报后，市委市政府主要领导、分管领导分别作出批示，要求全力救治伤员，迅速查明事故原因。救治过程中，鲁某东、兰某华、袁某琼、曾某会因伤势过重，经抢救无效于当日先后死亡。事故升级后，四川省应急厅、省公安交警总队立即派员赶赴事故现场，指导事故调查和善后处置工作，市应急局依据法律法规规定成立事故调查组。2月8日，省安委会办公室对该起事故进行挂牌督办。
（三）人员伤亡、善后处置及直接经济损失情况。“2021·1·29”较大道路交通事故共造成5人死亡、5人受伤。2月8日，5名死者遗体全部火化；3月2日，5名伤员已全部出院。事故共计直接经济损失约 442万元（其中，死伤员抢救及医疗费用23.4万元，5名死者善后费用410.6万元，道路交安设施及两车损坏8万元）。
二、基本情况
（一）涉事车辆情况。
1．事故小客车登记情况。川A4BE81小型普通客车，2020年9月3日登记注册，登记所有人李仁蓉，核定载人数7人。该车在华安财产保险公司投保交强险和商业险。截止事故发生时该车状态正常，车辆安全技术检验在免检有效期内，交通违法处理记录2条。
2．事故货车登记信息。事故货车由川AW8868重型半挂牵引车（以下称车头）和川F3821挂重型自卸半挂车（以下简称挂车）组成的汽车列车，系成都裕蓉升玻璃制品有限公司（以下简称裕蓉升公司）股东陈明高2018年4月18日购买的二手车，主要从事公司的玻璃渣运输业务。该车原车主2017年7月6日登记注册时将车头和挂车分别登记在成都茂丰运输有限责任公司（以下简称茂丰运输公司）、德阳泽川运业有限公司（以下简称泽川运业公司）名下，陈明高购买后未变更车辆登记所有人信息，仍按原合同约定支付管理费。事故发生时该车年检状态正常，其中，车头在中国平安财产保险公司投保交强险和商业险；挂车为无自主动力车辆，未投保。
3．事故货车改装改型情况。原车主购买该车时在挂车货厢加装了80㎝的活动栏板，陈明高在经营过程中发现挂车栏板问题导致单次运输车货总重量达不到48吨，为单次运输能多载货物，于购车当月24日以5000元的价格在新都区物流大道88号传化物流基地Q730—Q731号的成都广森汽车维修服务有限公司新都分公司将活动栏板焊死并给挂车加装了41厘米高的货箱栏板，使货箱栏板高度变为181厘米。
4．事故货车交通违法信息分析。自陈明高购车后，该车共计完成处理各类道路交通违法信息159条，其中车头完成处理各类道路交通违法信息131条，挂车完成处理交通违法信息28条。
图1 现车主陈明高经营期间交通违法种类分析
图2 现车主陈明高经营期间交通违法种类分析
5．事故货车年检情况。自陈明高购车后，该车共计完成三次机动车安全技术检验，每次检验均为合格，其中车头开往峨眉山一检测公司年检，调阅上线检测信息未见异常；挂车在德阳恒森机电设备有限公司检测，检验结果为合格。调阅挂车最近两次（2019年7月、2020年7月）机动车安全技术检验情况，发现上线检测挂车与事故挂车特征明显不符。调查发现，挂车两次检验均未实际上检测线进行安全技术检验，均为车辆检验到期前，挂车挂靠公司负责人杭献安排陈明高在车辆不到场的情况下，将挂车行驶证及道路运输证通过快递邮寄到泽川运业公司办公地点，并收取3000元的年审费用。
（二）涉事驾驶员情况。
1．事故小客车驾驶员。事故小客车驾驶人李仁蓉，准驾车型：C1，2014年8月4日初次领证，发证机关：成都市车辆管理所（川A），2020年7月29日办理期满换证手续，驾驶人档案资料齐全。事故发生时驾驶证状态正常有效。经鉴定，李仁蓉体内未检出乙醇、毒品成分。
2．事故货车驾驶员。事故货车驾驶人张志成，准驾车型：A2，2004年6月11日初次领证，发证机关：内蒙古自治区包头市车辆管理所（蒙B），2008年3月12日转入成都籍（川A），之后分别于2010年5月21日和2020年6月11日办理期满换证手续，驾驶人档案资料齐全。事故发生时驾驶证状态正常有效，交通违法处理记录144条，均为事故货车车头和事故挂车的违法记录。经鉴定，张志成体内未检出乙醇、毒品成分。
（三）车辆检验及车速鉴定情况。
1．事故小客车检验鉴定情况。
（1）事故小客车第一轴左、右轮胎规格及胎冠花纹不一致，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第9.1.3条的要求。
（2）事故小客车的道路交通事故车辆速度（碰撞瞬间）介于49公里/小时—57公里/小时之间。
（3）事故小客车是在其行驶方向上的左转及直行信号灯处于红灯状态下，车身接近并越过路口停止线进入事故路口。
2．事故货车检验鉴定情况。
（1）事故货车车头，第一轴制动器事故前已失效，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中7.2.3条的要求。
（2）事故货车的第二轴、第六轴轮胎胎冠花纹左右不一致，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中第9.1.3条的要求。
（3）挂车左侧、右侧及后部未见有效反光标识，后部设置有一块尾部标志板，尾部标志板表面泥污严重，不符合国家标准GB7258—2017《机动车运行安全技术条件》中8.4.1条及8.4.2条的要求。
（4）挂车的货箱栏板由上中下三段栏板焊接形成，货箱栏板内部高度约为181厘米，不符合国家标准GB1589—2016《汽车、挂车及汽车列车外廓尺寸、轴荷及质量限值》第4.6.3条的要求；货厢栏板实际高度与车辆登记信息记录的栏板高度60厘米不相符，且超高121厘米，不符合国家标准GB 38900—2020《机动车安全技术检验项目和方法》第6.3.4.3条的要求。挂车货箱栏板由登记时的60厘米增加至181厘米，在货物装满货箱时，车辆极限转弯速度减小，会导致车辆发生侧翻事故。
（5）事故货车核载32800千克。实载46075千克，超载比例40.47%，在事故发生时的实际装载情况下，对该车的制动性能有不利影响。
（6）事故货车的道路交通事故车辆速度（制动瞬间）介于47公里/小时—53公里/小时之间。
（7）事故货车是在其行驶方向上的左转及直行信号灯为绿灯状态下，车身接近并越过路口停止线进入事故路口。
（四）事故现场道路及天气情况。事发地为青白江区青南大道与港城大道交叉路口，沥青路面（干），有路灯照明，有交通信号灯控制，施划人行横道标线、停止线、分道线、双实线、边缘线，青南大道、港城大道限速均为70公里/小时。路口无交通技术监控设备。天气为夜间阴天。青南大道、港城大道均为青白江区政府投资项目，由青白江区公路养护段进行管养，事故所在地交叉口属于港城大道项目同步建设及管养。青南大道2012年2月开工，2013年11月完工，2014年9月完成交工验收。港城大道2018年9月开工，2020年2月完工、2020年8月完成交工验收。
（五）事故单位基本情况。
1．裕蓉升公司。公司注册地址为成华区万科北街18号6栋1单元1层1号，实际办公场地为2019年底租用的温江区蓉台大道458号金星啤酒厂内。法定代表人陈辉占股60%，陈明高（陈辉父亲）占股40%。公司的日常经营、管理和业务联系均由陈辉负责，陈明高负责车辆购买保险和审验，涉案驾驶员张志成负责装载和运输玻璃。车辆日常运输由陈辉统一安排，驾驶员张志成根据陈辉每天运送两趟次的要求，自行决定装载时间和运输时间。车辆日常安全技术状况由张志成根据车辆实际情况维修保养，陈辉日常未对车辆安全技术状况进行检查，未对驾驶员进行安全教育培训。由于上高速公路要求控制车货总重49吨以下，明达玻璃（成都）有限公司的地磅称重最大不能超过65吨，张志成每天拉第一趟货物时，为了多拉货物且不走高速，并避开交警执法检查，基本都是凌晨出发，经温江、成都三环路、成洛大道、青白江至金堂（即本次事故发生时的行驶路线）；第二趟次走高速公路，从温江出发，经成温邛高速、绕城高速、沪蓉高速、成巴高速至金堂县赵镇迎宾大道的明达玻璃（成都）有限公司。经调取明达玻璃（成都）有限公司收货记录显示，自2020年3月2日起至事故发生之日，事故货车装载超过该汽车列车核载质量32.8吨的运输记录共计207次，载货质量均为43—46吨之间。
2．茂丰运输公司。刘某明占股95%，杭平国占股5%，公司日常由5名管理人员负责管理，公司法定代表人杭平国为经理。公司名下登记有牵引车80台，挂车23台 ，共计103台，均为挂靠车辆。经查，杭平国为公司实际控制人，刘某明没有参加公司日常经营管理，也未实际得利。公司每年只收取挂靠费、保险费、动态监控管理费等，日常对挂靠车辆的管理仅限提醒车主按时审车，对车辆的日常经营运输、安全隐患排查、驾驶员安全教育培训、动态监控等均未落实。公司安全生产台账涂改痕迹明显，经车主陈明高确认，公司提供的事故车辆车头驾驶人安全教育培训、车辆隐患排查签字人均非其本人和驾驶员张志成本人。
3．泽川运业公司。实际所有人、控制人杭献任总经理。公司名下登记有普通货车40辆，挂车230余辆，均为挂靠车辆，每年每车收取挂靠费、车辆审验费约8000元（2020年收取陈明高挂靠费、审车费7900元），对车辆的日常经营运输、安全隐患排查、驾驶员安全教育培训、动态监控等均未落实。
三、事故直接原因
小客车驾驶员李仁蓉驾驶超过核定载人数，未按照交通信号灯的指挥通过交叉路口时，与张志成驾驶有隐患且超载行驶的机动车相撞，是造成这起事故发生的直接原因。
四、事故暴露的主要问题
（一）企业存在问题。
1．裕蓉升公司未落实货运源头安全管理责任，长期使用非法改装车辆，安排驾驶员长期驾驶不符合安全技术标准的车辆超载运输行驶，长期漠视道路交通安全，车辆运营不到3年时间里各类道路交通违法信息达159条。
2．茂丰运输公司未落实安全生产主体责任，对挂靠车辆挂而不管，未对驾驶员进行安全教育培训且培训记录造假，未对车辆进行安全性能检查，未进行安全事故隐患排查，未落实动态监控制度。
3．泽川运业公司未落实安全生产主体责任，对挂靠车辆挂而不管，未进行安全事故隐患排查，未对车辆进行安全性能检查，在实际车辆应当进行安全技术检验时，采用非正常手段完成车辆安全技术检验。
4．个别社会服务机构的不法行为，为事故货车长期非法违法行为提供条件。德阳恒森机电设备有限公司在实际车辆未上检测线进行安全技术检验的情况下，通过了挂车安全技术检验，检测过程存在明显漏洞。广森汽车维修服务有限公司新都分公司在车主未向有关部门登记备案的情况下，非法加高挂车货箱栏板，致使车辆存在可能超载的违法行为。
（二）有关部门存在的问题。
1．成都市公安局交警支队第九分局、第十一分局路面执法不力，对事故货车非法改装改型，长期超载运行的问题查处不力。
2．龙泉驿区交通运输局对辖区内运输企业监管不力，对货车挂靠经营挂而不管的问题查处不力。
3．德阳市公安交管部门对德阳恒森机电设备有限公司机动车上线安全技术检验走过场的问题失察。
五、对事故有关单位及责任人的处理情况及建议
（一）已被司法机关采取刑事措施人员。
1．李仁蓉，事故小客车驾驶人，已于3月11日因涉嫌交通肇事罪被青白江检察院批准逮捕。
2．杭平国，茂丰运输公司实际控制人，安全生产法律法规落实不到位，未按规定配备车辆动态监控管理人员，对挂靠车辆长期挂而不管，事故大货车长期处于失管失控状态；驾驶员备案管理、教育培训、隐患排查治理不落实，已于4月23日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，4月30日被青白江检察院批准逮捕。
3．张志成，事故货车驾驶员。已于3月29日因涉嫌交通肇事罪被刑事拘留，于4月7日取保候审。
4．陈辉，裕蓉升公司法定代表人。长期漠视道路交通安全，车辆运营不到3年时间里各类道路交通违法信息达159条，长期使用非法改装车辆，长期不按挂车核载质量装载玻璃渣，致使车辆超载，而后超载车辆在运输过程中发生事故，涉嫌重大责任事故罪，于4月21日取保候审。
5．陈明高，事故货车实际车主。4月21日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，于4月30日取保候审。
6．杭献，泽川运业公司实际控制人。安全生产法律法规落实不到位，对挂靠车辆长期挂而不管，事故挂车长期处于失管失控状态；车辆隐患排查治理不落实，车辆改装改型，采取不正当手段骗取机动车审验证明，4月23日因涉嫌重大责任事故罪被刑事拘留，于4月30日取保候审。
（二）对相关责任单位的责任认定及处理建议。
1．裕蓉升公司，对这起事故的发生负有管理责任，由市应急局依据《安全生产法》相关条款规定，给予罚款。
2．茂丰运输公司，对事故发生负有管理责任，由市应急局依据《安全生产法》相关条款规定，给予罚款。
3．泽川运业公司，对事故发生负有管理责任，由市应急局依据《安全生产法》相关条款规定，给予罚款。
（三）对其他问题线索的处理建议。
1．德阳恒森机电设备有限公司在实际车辆未上检测线进行安全技术检验的情况下，通过了挂车安全技术检验，检测过程存在明显漏洞的问题线索，由事故调查组向德阳市公安交管部门、市场监管部门移送。
2．对成都广森汽车维修服务有限公司新都分公司非法改装改型的问题线索，由事故调查组责成市交通运输局进行调查处理。
3．对于在事故调查过程中发现的成都市公安局交警支队第九分局、第十一分局路面执法不力，对事故货车非法改装改型，长期超载运行的问题查处不力；德阳市公安交管部门对德阳恒森机电设备有限公司机动车上线安全技术检验走过场的问题失察；龙泉驿区交通运输局、德阳市旌阳区交通运输局对辖区内运输企业监管不力，货车挂靠经营挂而不管的问题查处不力的问题线索及相关材料，移交市纪委监委机关、德阳市纪委监委机关。对有关人员的党纪政纪处分和有关单位的处理意见，由相关纪检监察机关提出。
六、事故防范措施和整改建议
为认真吸取事故教训，针对这起事故暴露出的突出问题，举一反三，提出如下整改措施建议。
（一）茂丰运输公司和泽川运业公司要认真履行安全生产主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，配齐动态监控系统管理人员，强化动态监控和车辆日常安全隐患排查治理工作，加大驾驶人员守法教育和货物运输应知应会能力培训力度，切实提升驾驶员遵章守纪意识，防止类似事故发生。
（二）裕蓉升公司要重视道路交通安全，减少道路交通违法行为。强化货运源头管理，装载玻璃渣应当符合运输车辆核定的装载质量，严禁超载。加大车辆日常维护保养力度，确保车况良好。
（三）龙泉驿区交通运输局要切实履行行业监管职责，督促企业切实落实安全生产主体责任，加强对货物运输企业动态监控系统和车辆隐患排查督促检查，对检查发现的隐患问题要实施闭环管理，确保企业隐患整改到位。青白江区交通运输局要加大管养道路隐患排查，及时发现并纠正影响道路正常通行的安全隐患。
（四）市公安交警支队要强化路面监管执法，严厉打击超员和货运车辆超载违法行为。市交通运输局要加强汽车维修服务企业的监管，严肃查处非法改装行为，要督促区（市）县交通运输主管部门加大货运企业管理力度，解决货运企业挂而不管的痼疾。